郭 靖，趙瑞麗，常姣娥

(西安安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩中轉剖宮產(chǎn)126例臨床分析

郭 靖，趙瑞麗，常姣娥

(西安安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

目的 分析腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩中轉剖宮產(chǎn)的手術指征，探討腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩是否降低中轉剖宮產(chǎn)率以及如何應對其剖宮產(chǎn)指征。方法 回顧性分析2016年3月1日至2017年3月1日西安安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院住院分娩行腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩足月、單胎、頭位中轉剖宮產(chǎn)126例，與資料比較(150例陰道試產(chǎn)中轉剖宮產(chǎn)影響因素和指征分析)中轉剖宮產(chǎn)率、手術指征及術中出血、新生兒情況等。結果 腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩中轉剖宮產(chǎn)率13.09%，與資料無鎮(zhèn)痛組9.26%相比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.86，P>0.05)。腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛組中轉剖宮產(chǎn)手術指征：產(chǎn)程延長/停滯38例，胎頭位置異常32例，胎兒窘迫22例，其他34例。無鎮(zhèn)痛組中轉剖宮產(chǎn)手術指征：其中63例為社會因素、珍貴兒等因疼痛拒絕陰道試產(chǎn)要求行剖宮產(chǎn)，其余指征與研究組相同。各手術指征構成比比較，其差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為23.56、15.47、5.64、6.77，均P<0.05)。兩組術中出血量、新生兒Apgar評分、出生體重比較，差異無統(tǒng)計學意義(t值分別為0.23、0.46、0.82，均P>0.05)。結論 腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩未降低陰道試產(chǎn)中轉剖宮產(chǎn)率，其手術指征與無鎮(zhèn)痛組基本相同，但無社會因素手術指征，且各手術指征比較有顯著性差異。產(chǎn)程延長/停滯居第一位，可能與腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛相關，可以通過產(chǎn)時適時應用縮宮素、第二產(chǎn)程停止鎮(zhèn)痛泵及體位變換等應對。另外，可以通過孕期體重控制預防巨大兒、早期診斷處理產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥等降低陰道試產(chǎn)中轉剖宮產(chǎn)率。

腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛；中轉剖宮產(chǎn)；產(chǎn)程延長；措施

分娩疼痛僅次于燒灼痛，居醫(yī)學疼痛指數(shù)的第二位，據(jù)統(tǒng)計約50%產(chǎn)婦難以忍受分娩痛，35%感中等程度疼痛[1]。目前我國分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，隨著人們生活水平逐漸提高，圍產(chǎn)醫(yī)學水平隨之不斷提高，越來越多的孕婦均希望分娩時無痛。腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(combined spinal-epidural analgesia，CSEA)可有效緩解產(chǎn)痛，消除孕婦緊張情緒，減少體內(nèi)兒茶酚胺釋放及孕婦耗氧量，加速產(chǎn)程，從而進一步減少產(chǎn)痛對胎兒、新生兒產(chǎn)生不良影響[2]，增強了陰道分娩的信心，從而降低了孕婦害怕分娩疼痛要求剖宮產(chǎn)的社會因素手術指征。一項臨床隨機對照試驗顯示，即使在宮口擴張2cm以前實施椎管內(nèi)阻滯對剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)程也無顯著影響[3]，在與非藥物分娩鎮(zhèn)痛比較時也不增加剖宮產(chǎn)風險。本資料通過回顧性分析西安安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院2016年3月1日至2017年3月1日1年間分娩總數(shù)962例，其中腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩中轉剖宮產(chǎn)126例，占同期分娩總數(shù)的13.09%。與資料比較剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征，旨在探討腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩是否降低中轉剖宮產(chǎn)率以及如何應對其剖宮產(chǎn)指征。現(xiàn)報告如下。

1資料及方法

1.1一般資料

收集西安安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科2016年3月1日至2017年3月1日1年間住院分娩足月(孕37～ 41周)單胎、頭位實施腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛陰道分娩中轉剖宮產(chǎn)的126例臨床資料與資料進行比較(150例陰道試產(chǎn)中轉剖宮產(chǎn)影響因素和指征分析)；鎮(zhèn)痛組初產(chǎn)婦74例，占58.73%；無鎮(zhèn)痛組初產(chǎn)婦98例，占65.33%；兩組孕婦年齡、孕周、孕產(chǎn)次及體質指數(shù)(body mass index，BMI)等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法

足月單胎、頭位產(chǎn)婦，無陰道分娩禁忌癥，無產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥及合并癥，在產(chǎn)程進入活躍期，宮口開大2～3cm、有規(guī)律宮縮、疼痛評分≥3分時實施鎮(zhèn)痛。常規(guī)開放上肢靜脈通道，并以10mL/min的速度輸注0.9%氯化鈉，面罩吸氧、氧流量2L/min。硬膜外穿刺成功后，將25G細長脊麻針經(jīng)硬外針空芯穿入蛛網(wǎng)膜下腔中，緩慢注入羅哌卡因2.5mg+舒芬太尼2.5μg，再硬膜外置管，回抽無腦脊液或血液，接病人自控泵(patient-controlled epidtlral analgesia，PCEA)(內(nèi)含羅哌卡因100mg+舒芬太尼50μg+0.9%氯化鈉混合藥液100mL)，以8mL/h的速度泵混合藥液入硬膜外腔。如需中轉剖宮產(chǎn)，硬膜外管內(nèi)追加藥物滿足剖宮產(chǎn)手術需要，具體用藥由麻醉師控制。

1.2.2統(tǒng)計兩組剖宮產(chǎn)率及手術指征

統(tǒng)計鎮(zhèn)痛組剖宮產(chǎn)率、手術指征構成比(%)與無鎮(zhèn)痛組進行比較，見表2。產(chǎn)程延長/停滯、胎兒窘迫等手術指征是根據(jù)《婦產(chǎn)科學》第8版：異常分娩的診治要點中產(chǎn)程曲線異常進行，手術指征中有兩個或者三個同時存在，以主要指征統(tǒng)計。

1.2.3統(tǒng)計兩組術中出血量、新生兒Apgar評分、體重

1.3統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組一般情況比較

兩組的一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

2.2兩組手術指征構成比比較

鎮(zhèn)痛組產(chǎn)程延長/停滯居首位，無鎮(zhèn)痛組其他指征居首位，兩組手術指征構成比比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

2.3兩組術中出血及新生兒Apgar評分及出生體重比較

術中出血及新生兒Apgar評分及出生體重比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組手術指征構成比比較[n(%)]

注：鎮(zhèn)痛組其他指征包括：羊水過少、妊娠合并癥、瘢痕子宮等。無鎮(zhèn)痛組其他指征包括：社會因素、珍貴兒等。

表3 兩組術中出血、新生兒Apgar評分及體重的比較

2.4兩組中轉剖宮產(chǎn)率比較

兩組中轉剖宮產(chǎn)率比較(126/962，13.09%；150/1619，9.26%；χ2=0.86，P>0.05)，差異無統(tǒng)計學意義。

3討論

3.1 腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩的優(yōu)點

本研究表明，足月、單胎、頭位腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩中轉剖宮產(chǎn)率13.09%，與無鎮(zhèn)痛組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其手術指征與無鎮(zhèn)痛組基本相同，各手術指征比較有顯著性差異(P<0.05)。鎮(zhèn)痛組無社會因素手術指征，產(chǎn)程延長/停滯居第一位可能與腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛相關。值得注意的是對照組中42.0%的孕婦因為無法耐受疼痛、珍貴兒等主觀因素放棄陰道試產(chǎn)而堅決要求剖宮產(chǎn)。社會因素剖宮產(chǎn)最常見原因是孕婦懼怕產(chǎn)時疼痛，不愿或耐不住較長時間的試產(chǎn)[4]。所以滿意的產(chǎn)時鎮(zhèn)痛至少可以說服無醫(yī)學指針而要求行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦同意陰道試產(chǎn)。腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛技術借助蛛網(wǎng)膜下腔注射和硬膜外置管連接病人自控泵，快速鎮(zhèn)痛和無限延續(xù)鎮(zhèn)痛時程的雙重效果，也稱為可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛，是目前常規(guī)應用的椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術之一。其具有起效快，鎮(zhèn)痛效果好，可控性強，運動神經(jīng)阻滯輕微，母嬰毒性低，對宮縮無明顯干擾，不影響產(chǎn)程，可根據(jù)需要延長鎮(zhèn)痛時間，必要時可滿足后續(xù)手術的麻醉[5]。

3.2硬腰聯(lián)合鎮(zhèn)痛陰道分娩中轉剖宮產(chǎn)手術指征分析

本研究表明，硬腰聯(lián)合鎮(zhèn)痛陰道分娩中轉剖宮產(chǎn)中產(chǎn)程延長的手術指征居首位，與無鎮(zhèn)痛組比較，差異有統(tǒng)計學意義。盡管CSEA可提供“可行走的分娩鎮(zhèn)痛”，但不等同于完全沒有血流動力學改變及運動神經(jīng)阻滯。蛛網(wǎng)膜下腔注藥后，交感神經(jīng)阻滯和血循環(huán)中兒茶酚胺的減少對子宮收縮力也有所影響，導致產(chǎn)程進展緩慢、產(chǎn)程延長[6]；同時產(chǎn)婦緊張焦慮情緒的緩解，一定程度上延緩或懈怠了第二產(chǎn)程的屏氣用力。臨床工作中還發(fā)現(xiàn)，多數(shù)產(chǎn)婦實施鎮(zhèn)痛后更愿意臥床休息，因此也影響了CSEA產(chǎn)程進展，最終可能手術終止妊娠。

胎頭位置異常的手術指征居第二位，交感神經(jīng)阻滯可使盆底肌肉張力改變影響胎頭向正確方向的轉動，導致持續(xù)性枕橫位或枕后位；但是另有學者觀察羅哌卡因復合舒芬太尼進行分娩鎮(zhèn)痛，結果并不增加產(chǎn)程中胎方位異常的發(fā)生率。

另外，胎兒窘迫居第三位。分娩過程中的胎心率變化是評價胎兒安危的有效方法。資料表明分娩鎮(zhèn)痛后胎心出現(xiàn)早期減速、變異減速均為宮縮時胎頭受壓和臍帶受壓引起，均可自行緩解或在產(chǎn)婦改變體位或者吸氧后緩解，與鎮(zhèn)痛無關。但是出現(xiàn)重度晚期減速、延長變異減速及胎心持續(xù)過快，通過吸氧、改變體位及補液等處理后無改善，需要考慮胎兒窘迫及是否繼續(xù)陰道分娩。腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛后孕婦可以適當休息、進食等，減少產(chǎn)程中的能量損耗、缺氧、酸中毒引起的胎兒缺氧等，減少胎兒窘迫的發(fā)生。無鎮(zhèn)痛組中胎兒窘迫比例占第一位，充分說明這一點。

3.3腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛陰道分娩中轉剖宮產(chǎn)術中出血及新生兒情況分析

兩組術中出血、新生兒Apgar評分及體重比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CSEA即使陰道分娩失敗中轉剖宮產(chǎn)，術中出血、新生兒評分無任何影響，這與資料相吻合[7]。研究組中巨大兒發(fā)生率21.82%，巨大兒也是導致試產(chǎn)中胎頭位置異常、產(chǎn)程異常、胎頭下降停滯等發(fā)生率的重要原因之一。因此孕婦在孕期合理營養(yǎng)，控制體重， 減少巨大兒的發(fā)生率也是降低剖宮產(chǎn)率的舉措之一。

3.4如何應對腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛陰道分娩中轉剖宮產(chǎn)手術的指征

3.4.1產(chǎn)程延長和胎頭位置異常的應對

研究發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)給藥后產(chǎn)婦可出現(xiàn)短暫的宮縮乏力，表現(xiàn)為宮縮頻率減慢，強度減弱，持續(xù)30min左右[8]。子宮收縮力是影響內(nèi)旋轉作用的重要因素，產(chǎn)程中子宮收縮力減弱，勢必對胎頭下降、俯屈及內(nèi)旋轉造成影響，導致胎方位的改變，引起相對頭盆不稱，甚至導致持續(xù)性枕后位/枕橫位現(xiàn)象；而這就會使胎頭下降受阻，容易出現(xiàn)宮縮乏力，反過來影響胎頭旋轉。對此我們的經(jīng)驗是：宮口開大3～5cm進行人工破膜，適時使用縮宮素，產(chǎn)程中采用體位變換，促進胎頭內(nèi)旋轉及產(chǎn)程進展。分娩鎮(zhèn)痛期間助產(chǎn)人員要對產(chǎn)婦的宮縮頻率、強度、持續(xù)時間更加密切地觀察，通過產(chǎn)時持續(xù)胎心監(jiān)護了解宮縮、胎心的變化，有異常及時報告產(chǎn)科醫(yī)師對異常產(chǎn)程及時進行處理。另外，在宮口開全后停止鎮(zhèn)痛泵給藥，產(chǎn)婦感知胎頭對盆底壓迫引起的反射性排便感，可自身配合用力，縮短第二產(chǎn)程。宮口開全停泵、胎兒娩出后開泵的方式既能達到減少產(chǎn)婦在第二、第三產(chǎn)程的分娩疼痛的效果,又不延長第二、三產(chǎn)程時間,也不增加縮宮素的使用和產(chǎn)后2h出血量,值得推薦[9]。

3.4.2胎兒窘迫的應對

有資料表明，分娩鎮(zhèn)痛后不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力和使用縮宮素后子宮收縮過強也是導致胎兒窘迫的主要原因[10]。如果出現(xiàn)持續(xù)晚期減速、重度變異減速以及持續(xù)胎心增快或者減慢，通過檢查羊水性狀等，尤其對于胎心增快者需要排除CSEA引起的母親發(fā)熱。腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱多發(fā)生于鎮(zhèn)痛后2h內(nèi)[11]，大多數(shù)病例表現(xiàn)為低熱,且多數(shù)病人無自覺癥狀，并不出現(xiàn)感染致發(fā)熱時伴隨的頭痛、肌肉酸痛等癥狀，有少部分產(chǎn)婦自覺較熱，部分合并胎心增快。因此，對于發(fā)熱的及時發(fā)現(xiàn)有賴于體溫監(jiān)測。如診斷明確，宮口未開全時，應立即剖宮產(chǎn)；如果宮口開全，胎頭位于坐骨棘下2cm，立即產(chǎn)鉗、胎吸助產(chǎn)。

3.5結論

近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學理念的改變，由過去單純倡導母嬰安全逐漸轉變?yōu)椤昂⒆觾?yōu)先，母親安全”的理念。剖宮產(chǎn)指征放寬，但仍不排除麻醉風險、感染、尿道損傷、產(chǎn)后出血、再次分娩處理困難及新生兒并發(fā)癥等問題，因此加強孕婦陰道分娩的信心，在母嬰安全下保證充分的陰道試產(chǎn)，減少剖宮產(chǎn)幾率，是產(chǎn)科醫(yī)生應有的一種臨床理念。雖然腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩未降低陰道試產(chǎn)中轉剖宮產(chǎn)率，這與本院總分娩人數(shù)少可能有關，但無社會因素手術指征可降低總剖宮產(chǎn)率。產(chǎn)程中及時應對CSEA鎮(zhèn)痛分娩出現(xiàn)產(chǎn)程延長/停滯等，以及加強孕期體重控制及并發(fā)癥、合并癥的監(jiān)測，預防巨大兒發(fā)生，產(chǎn)時提高產(chǎn)科醫(yī)生技術及早期識別頭位難產(chǎn)能力，可有效提高陰道分娩率。

[1]趙海飛.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中途轉行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉危險因素[J].中外醫(yī)學研究,2017,15(3):23-24.

[2]Grant E N, Tao W, Craig M,etal. Neuraxial analgesia effects on labour progression: facts, fallacies, uncertainties and the future[J]. BJOG,2015,122(3):288-293.

[3]Niesen A D, Jacob A K. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia for labor and delivery[J].Clin Perinatol,2013,40(3):373-384.

[4]王芬,朱桃花,柯善高,等.腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛與初產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗后急診剖宮產(chǎn)相關性的臨床研究[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2016,17(4):342-346.

[5]Sng B L, Zhang Q, Leong W L,etal. Incidence and characteristics of breakthrough pain in parturients using computer-integrated patient-controlled epidural analgesia[J].J Clin Anesth,2015,27(4):277-284.

[6]Zaphiratos V, George R B, Macaulay B,etal. Epidural volume extension during combined spinal-epidural labor analgesia does not increase sensory block[J].Anesth Analg,2016,123(3):684-689.

[7]吳玲玲,尹玉竹,饒燕珍,等.腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛轉剖宮產(chǎn)的指征分析[J].中山大學學報(醫(yī)學科學版),2015,36(5):753-757.

[8]李秋紅,徐銘軍.椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對子宮收縮持續(xù)時間和間隔時間的影響[J].首都醫(yī)科大學學報,2013,34(5):655-659.

[9]李曉紅,陳莉莉,杜憲.腰硬聯(lián)合麻醉病人自控分娩鎮(zhèn)痛下不同停泵時機對產(chǎn)程和分娩結局的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2017,16(5):510-512.

[10]Hattler J, Klimek M , Rossaint R,etal. The effect of combined spinal-epidural versus epidural analgesia in laboring women on nonreassuring fetal heart rate tracings: systematic review and meta-analysis[J]. Anesth Analg,2016,123(4):955-964.

[11]錢夏柳,覃惠鳳,詹澤森.腰-硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛發(fā)生產(chǎn)時發(fā)熱對母嬰的影響[J].當代護士(下旬刊),2016,(12):77-79.

[專業(yè)責任編輯：李春芳]

Clinical analysis of 126 cases with combined spinal-epidural labor analgesia converted to cesarean section

GUO Jing, ZHAO Rui-li, CHANG Jiao-e

(Xi’anAngelWomenandChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710003,China)

Objective To analyze the cesarean section indications for pregnant women undergoing childbirth with combined spinal-epidural analgesia, to explore whether combined spinal-epidural labor analgesia could reduce rate of cesarean section and to find ways in responding to cesarean section indications. Methods A total of 126 full term pregnant women with singleton, cephalic presentation undergoing delivery with spinal-epidural analgesia and converted to cesarean section in Xi’an Angel Women and Children’s Hospital from March 1, 2016 to March 1, 2017 were compared with 150 cases converted from vaginal birth to cesarean section. Influencing factors of converting to cesarean section, cesarean section indications, bleeding during operation and neonatal conditions were analyzed. Results The rate of converting to cesarean section of puerperant with combined spinal-epidural analgesia was 13.09%, which was not significantly different from 9.26% in cases from public data undergoing delivery without analgesia (χ2=0.86,P>0.05). Indications of converting to cesarean section in cases with combined spinal-epidural analgesia were prolonged labor stage/labor stagnation (38 cases), abnormal position of fetal head (32 cases), fetal distress (22 cases) and others (34 cases). Those in cases without analgesia were social factors and precious baby (63 cases) as well as the other indications same as in study group. Differences in composition ratio of indications between two groups were significant (χ2value was 23.56, 15.47, 5.64 and 6.77, respectively, allP<0.05). There were no significant differences in blood loss during operation, neonatal Apgar score and neonatal body weight between two groups (tvalue was 0.23, 0.46 and 0.82, respectively, allP>0.05). Conclusion Combined spinal-epidural analgesia during labor does not reduce cesarean section rate. Cesarean section indications of cases with combined spinal-epidural labor analgesia are almost same as those without analgesia, but the former dose not have social factor indications and difference in composition ratio of indications is significant. Prolonged labor/labor stagnation is dominant indication of cesarean section in study group, which may be related to combined spinal-epidural analgesia. Timely application of oxytocin, suspension of patient-controlled epidural analgesia during second stage, and change of maternal body position can prevent cesarean section. Besides, prevention of macrosomia by controlling maternal weight during pregnancy and early diagnosis and treatment of obstetric complications can reduce cesarean rate in women undergoing vaginal delivery.

combined spinal-epidural analgesia; conversion to cesarean section; prolonged labor stage; measures

2017-04-09

郭 靖(1974—)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事胎膜早破影響因子的研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.028

719.8

A

1673-5293(2017)08-0973-03