吳小容，黃 東

(湛江中心人民醫(yī)院婦科，廣東 湛江 524000)

腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除在子宮內(nèi)膜癌治療中的臨床意義

吳小容，黃 東

(湛江中心人民醫(yī)院婦科，廣東 湛江 524000)

目的 探討腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除在子宮內(nèi)膜癌治療中的意義及對(duì)患者預(yù)后的影響。方法 選取2009年1月至2016年1月在湛江中心人民醫(yī)院婦科行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的子宮內(nèi)膜癌患者65例(觀察組)，同時(shí)選取未行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的子宮內(nèi)膜癌患者78例(對(duì)照組)，觀察隨訪兩組手術(shù)及預(yù)后情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)均顯著高于對(duì)照組(t值分別為4.84、4.77、13.53，均P<0.05)，觀察組有8例(12.31%)出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥和14例(21.54%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)照組有5例(6.41%)出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥和11(14.10%)例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為1.492、1.359，均P>0.05)。兩組隨訪率差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.13，P>0.05)。觀察組1年、3年和5年生存率分別為96.60%、73.70%和60.60%，對(duì)照組1年、3年和5年生存率分別為95.60%、69.80%和63.40%，兩組生存曲線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.055，P>0.05)。結(jié)論 子宮內(nèi)膜癌治療中行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除是安全可行的，對(duì)手術(shù)病理分期和指導(dǎo)術(shù)后輔助治療有重要意義，但對(duì)患者預(yù)后無(wú)明顯影響。

腹主動(dòng)脈；淋巴結(jié)切除；子宮內(nèi)膜癌；預(yù)后

子宮內(nèi)膜癌是一種常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率較高，可占所有婦科惡性腫瘤的7%，且近些年的發(fā)病率持續(xù)增高，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康[1-2]。目前臨床上多采用子宮切除術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行治療，其中腹腔鏡下子宮切除術(shù)的治療效果較好，且具有損傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等顯著優(yōu)點(diǎn)，患者的預(yù)后較好[3]。但臨床研究也發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌一般通過(guò)淋巴結(jié)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，目前對(duì)于盆腔及腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)是否進(jìn)行清掃和清掃的范圍目前仍然存在較大爭(zhēng)議[4]。為了進(jìn)一步探討腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除在子宮內(nèi)膜癌治療中的意義及對(duì)患者預(yù)后的影響，本研究對(duì)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的子宮內(nèi)膜癌患者和未行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的子宮內(nèi)膜癌患者的手術(shù)及預(yù)后情況進(jìn)行了分析比較，為臨床上提供了理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2009年1月至2016年1月在湛江中心人民醫(yī)院婦科行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的子宮內(nèi)膜癌患者65例(觀察組)，同時(shí)選取未行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的子宮內(nèi)膜癌患者78例(對(duì)照組)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在本院行手術(shù)治療且經(jīng)病理證實(shí)；②均為初次治療患者；③患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，不能配合治療隨訪者；②合并其他惡性腫瘤。

1.2治療方法

兩組患者均采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，具體方法如下：全身誘導(dǎo)麻醉后取膀胱截石位，建立二氧化碳?xì)飧购笠运目追ㄈ敫?。先插入腹腔鏡探查整個(gè)腹腔，將輸卵管進(jìn)行結(jié)扎，打開(kāi)右側(cè)盆側(cè)腹膜后暴露輸尿管、髂總血管和卵巢動(dòng)靜脈，以絲線結(jié)扎卵巢血管后離斷。觀察組先行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，再依據(jù)患者的病情給予全子宮切除、廣泛子宮切除或是雙側(cè)附件切除等；對(duì)照組不行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。兩組患者均清除左右兩側(cè)的腹股溝深組淋巴結(jié)、髂總、髂外和髂內(nèi)組淋巴結(jié)，并暴露閉孔神經(jīng)及白線以及骶棘韌帶、錐狀肌、骶尾肌等。將切除的標(biāo)本和淋巴組織分別放入標(biāo)本袋內(nèi)后經(jīng)陰道取出，電凝止血后生理鹽水沖洗盆腹腔，最后縫合穿刺口。

1.3隨訪

兩組患者均于術(shù)后進(jìn)行隨訪，方式為電話詢問(wèn)、信訪和病人門診隨訪燈，3年以內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，3年以上每1年隨訪1次，隨訪截止時(shí)間為2016年10月1日。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

兩組患者年齡、臨床分期、病理分型及分級(jí)差異比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組術(shù)中情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

觀察組有8例(12.31%)出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥(3例輸尿管損傷、2例膀胱損傷、3例大血管損傷)和14例(21.54%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(4例輸尿管瘺、2例腸瘺、尿潴留5例和淋巴囊腫3例)，對(duì)照組有5例(6.41%)出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥(2例輸尿管損傷、3例膀胱損傷)和11(14.10%)例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(3例輸尿管瘺、淋巴囊腫5例、腸梗阻1例、腸瘺1例、尿潴留1例)。兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為1.492、1.359，均P>0.05)。

表2 兩組術(shù)中情況比較

2.4 兩組預(yù)后情況

隨訪截止日為2016年10月1日，觀察組隨訪61例，失訪4例，隨訪率為93.85%，對(duì)照組隨訪72例，失訪6例，隨訪率為92.31%。兩組隨訪率差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.13，P>0.05)。觀察組1年、3年和5年生存率分別為96.60%、73.70%和60.60%，對(duì)照組1年、3年和5年生存率分別為95.60%、69.80%和63.40%，兩組生存曲線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.055，P>0.05)，生存曲線見(jiàn)圖1。

圖1 兩組生存曲線圖

3討論

3.1子宮內(nèi)膜癌研究背景

子宮內(nèi)膜癌，在臨床上較為常見(jiàn)，其發(fā)病率和死亡率均較高，是目前導(dǎo)致患者死亡的第三位常見(jiàn)婦科惡性腫瘤[5]。臨床上的治療方式多為外科手術(shù)、放療及化療，其中手術(shù)切除是最為常見(jiàn)也最為有效的治療方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡子宮切除術(shù)也已開(kāi)始應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌患者的治療過(guò)程，其創(chuàng)傷小、出血少，對(duì)患者的影響較小，患者術(shù)后恢復(fù)效果更好[6]。但在子宮內(nèi)膜癌治療過(guò)程中，是否應(yīng)常規(guī)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)目前仍有很大的爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行淋巴結(jié)常規(guī)清掃，盡可能降低復(fù)發(fā)率；也有學(xué)者不應(yīng)該作為常規(guī)手術(shù)清掃，淋巴結(jié)清掃并不能使患者從中受益[7-8]。為了進(jìn)一步探討腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除在子宮內(nèi)膜癌治療中的意義及對(duì)患者預(yù)后的影響，本研究選取了在本院行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的子宮內(nèi)膜癌患者作為觀察組，同時(shí)選取未行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除的子宮內(nèi)膜癌患者作為對(duì)照組，觀察并隨訪兩組手術(shù)及預(yù)后情況。研究表明，觀察組和對(duì)照組年齡、臨床分期、病理分型及分級(jí)差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組具有很好的參比性。

3.2腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除在子宮內(nèi)膜癌治療中的意義

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量分別為210.16±30.74min和290.54±80.11mL，明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除手術(shù)的操作較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血較多。觀察組淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除手術(shù)的淋巴結(jié)清掃效果更好，有利于患者的預(yù)后。研究表明，腹膜后淋巴結(jié)是子宮內(nèi)膜癌患者最常見(jiàn)的腫瘤轉(zhuǎn)移部位，尤其是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)明顯影響患者的預(yù)后效果。本研究認(rèn)為，行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除手術(shù)不但可以提高淋巴結(jié)的清掃率，還能在很大程度桑避免陽(yáng)性淋巴結(jié)遺漏的可能性，從而降低患者的復(fù)發(fā)率。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者在治療時(shí)均不可避免的出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中術(shù)中并發(fā)癥多為輸尿管損傷、膀胱損傷和大血管損傷等，術(shù)后并發(fā)癥多為輸尿管瘺、腸瘺、尿潴留和淋巴囊腫等，但兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除手術(shù)的安全性較高，并不會(huì)增加術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)中輸尿管損傷、膀胱損傷和大血管損傷與手術(shù)切除子宮有一定的關(guān)系，但兩組患者的癥狀均較輕，并不影響預(yù)后效果。Fagotti 等于2007年研究認(rèn)為術(shù)后腸道功能障礙與行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃密切相關(guān)，在行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃應(yīng)需謹(jǐn)慎，但本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者雖然出現(xiàn)了腸瘺，但多為輕度腸瘺，術(shù)后恢復(fù)較快，觀察組輸尿管瘺和尿潴留的發(fā)生率與對(duì)照組相比也沒(méi)有增加，因此本研究認(rèn)為腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除手術(shù)與單純盆腔淋巴結(jié)清掃一樣是安全的、可行的手術(shù)方案。

本研究通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組1年、3年和5年生存率分別為96.60%、73.70%和60.60%，對(duì)照組1年、3年和5年生存率分別為95.60%、69.80%和63.40%，兩組生存曲線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組患者的預(yù)后比較并無(wú)明顯差異，行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)并沒(méi)有提高患者的預(yù)后效果，這與Benedetti Panici等于2008年的研究結(jié)論基本一致。但Todo等[9]的研究認(rèn)為腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)會(huì)提高患者的總體生存率，并降低復(fù)發(fā)死亡的風(fēng)險(xiǎn)，其原因可能與術(shù)后輔助治療有一定的關(guān)系。本研究認(rèn)為，雖然結(jié)果顯示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)并不能提高患者的預(yù)后效果，但對(duì)于患者手術(shù)病理分期和術(shù)后輔助治療具有一定的指導(dǎo)意義。但本研究限于研究樣本的不足，對(duì)于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)對(duì)于子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的影響仍需做大樣本的進(jìn)一步分析。

綜上所述，子宮內(nèi)膜癌治療中行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除是安全可行的，對(duì)準(zhǔn)確的手術(shù)病理分期和指導(dǎo)術(shù)后輔助治療有重要意義，但對(duì)患者預(yù)后無(wú)明顯影響，相關(guān)結(jié)論仍需做進(jìn)一步的深入研究。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：張忠明]

Clinical significance of abdominal aortic lymph node resection in the treatment of endometrial carcinoma

WU Xiao-rong， HUANG Dong

(DepartmentofGynecology,ZhanjiangPeople’sCentralHospital,GuangdongZhanjiang524000,China)

Objective To investigate the significance of abdominal aortic lymph node resection in the treatment of endometrial carcinoma and its effect on the prognosis of patients. Methods From January 2009 to January 2016, 65 patients with endometrial carcinoma in Zhanjiang People’s Central Hospital who undergoing abdominal aortic lymph node resection (observation group) were selected. At the same time, 78 cases (control group) of endometrial cancer not treated by abdominal aortic lymph node dissection were selected. Operation and prognosis were observed and followed up in two groups. Results The operation time, intraoperative blood loss and the number of positive lymph nodes in the observation group were significantly higher than those in the control group (tvalue was 4.84, 4.77 and 13.53, respectively, allP<0.05). In the observation group intraoperative complication occurred in 8 cases (12.31%) and postoperative complications in 14 cases (21.54%), while in the control group intraoperative complication occurred in 5 cases (6.41%) and postoperative complications in 11 cases (14.10%). The difference in two groups was not statistically significant (χ2value was 1.492 and 1.359, respectively, bothP>0.05). The difference in follow-up rate was not statistically significant between two groups (χ2=0.13,P>0.05). In the observation group 1 year survival rate, 3 years survival rate and 5 years survival rates were 96.60%, 73.70% and 60.60%, respectively, and in the control group 1 year survival rate, 3 years survival rate and 5 years survival rates were 95.60%, 69.80% and 63.40%, respectively. The difference in survival curve was not statistically significant between two groups (χ2=0.055，P>0.05). Conclusion Abdominal aortic lymph node resection is safe and effective in the treatment of endometrial cancer. It is of great significance for accurate surgical staging and postoperative adjuvant therapy, but has no significant effect on the prognosis of patients.

abdominal aorta; lymph node resection; endometrial carcinoma; prognosis

2016-01-06

吳小容(1973—)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.043

R713.4

A

1673-5293(2017)08-1014-03