周成英，唐仕華，馬思雨，田應(yīng)敏，陳 丹，吳世木

(興義市人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，貴州 興義 562400)

·短篇論著·

16例POEMS綜合征臨床特征及檢測(cè)結(jié)果分析

周成英，唐仕華，馬思雨，田應(yīng)敏，陳 丹，吳世木

(興義市人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，貴州 興義 562400)

POEMS綜合征是一種罕見(jiàn)的克隆性漿細(xì)胞疾病，其可以各種系統(tǒng)癥狀為首發(fā)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易誤診和漏診， 為加深對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)、并為進(jìn)一步探索其早期診斷、預(yù)后指標(biāo)等敏感特異的生物標(biāo)志物提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)， 作者對(duì)收集到的16例POEMS綜合征患者的臨床特點(diǎn)及其實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)：常規(guī)的免疫固定電泳、組織活檢等特異性指標(biāo)聯(lián)合作流式細(xì)胞術(shù)、血清VEGF輔助檢測(cè)對(duì)于該病的診斷有一定意義；根據(jù)病變累及部位及骨骼病變情況，采用化療藥物、沙利度胺加激素治療并給予對(duì)癥支持治療，有助于延長(zhǎng)患者生存期，改善生活質(zhì)量及預(yù)后。

POEMS 綜合征；周?chē)窠?jīng)??；臨床特點(diǎn)；診斷

POEMS綜合征又稱(chēng)為Crow-Fukase綜合征或Takatsuki綜合征[1-2]，是一種罕見(jiàn)的克隆性漿細(xì)胞疾病。Crow(1956年)和Fukse (1968年)將其描述為漿細(xì)胞惡性增生合并周?chē)窠?jīng)病變，1980年，Bardwick將該類(lèi)疾病命名為POEMS綜合征[3]，我國(guó)直到1986年首次有病例報(bào)道。不同程度的多系統(tǒng)癥狀為本病的顯著特點(diǎn)，典型的病例有多發(fā)周?chē)窠?jīng)病變(polyneuropathy，P)、器官腫大(organomegaly，O)、內(nèi)分泌病變(endocrinopathy，E)、 單克隆漿細(xì)胞病/M蛋白(monoclonal gammopathy，M)和皮膚改變(skin changes，S)五大臨床特征，POEMS綜合征亦因此得名。本病發(fā)病率較低，起病時(shí)癥狀復(fù)雜多樣，累及多系統(tǒng)且無(wú)特異性，大都較隱匿不甚典型，患者往往多次周轉(zhuǎn)于多個(gè)專(zhuān)科反復(fù)就診，主訴無(wú)明確指向性，臨床上亦沒(méi)有特異性強(qiáng)的診斷手段及病理指標(biāo)，故極易漏診和誤診，導(dǎo)致貽誤最佳診療時(shí)機(jī)而使疾病進(jìn)展甚至患者致殘。本文總結(jié)POEMS綜合征16例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)對(duì)其臨床特點(diǎn)的分析，從而有助于提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高診斷效率。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 在本院電子病例系統(tǒng)檢索2006年2月至2016年8月經(jīng)我院明確診斷為POEMS綜合征患者16例，男9例，女7例，年齡42～74歲，中位年齡52歲；入院前主訴有癥狀的病程自1周至10余年不等，中位病程22個(gè)月。所有患者均符合 Dispenzieri 等[4]提出的2003年最小診斷標(biāo)準(zhǔn)，即本病診斷需要符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)和至少1條次要標(biāo)準(zhǔn)。其中主要標(biāo)準(zhǔn)為：①多發(fā)性周?chē)窠?jīng)??；②有M蛋白或漿細(xì)胞瘤。次要標(biāo)準(zhǔn)為: ①骨硬化性病變；②Castleman病；③視盤(pán)水腫；④臟器腫大(肝脾或淋巴結(jié)腫大)；⑤血管外容量過(guò)度負(fù)荷(外周水腫、胸腔積液、腹水、心包積液等)；⑥內(nèi)分泌病變；⑦皮膚改變(色素沉著、多毛等)。并對(duì)患者的一般情況、首發(fā)癥狀、首診科室、臨床癥狀、周?chē)窠?jīng)改變、血M蛋白、器官腫大、骨穿結(jié)果、內(nèi)分泌異常、腦脊液檢查、容量過(guò)負(fù)荷、眼底檢查、皮膚改變、血常規(guī)、治療方案等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集。

1.2 主訴癥狀及首診科室 16例患者首發(fā)癥狀迥異，以肢體水腫伴乏力麻木起病8例；腹脹、腹痛起病3例；色素沉著起病4例；以男性乳房發(fā)育起病1例。由于該病種因臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣且病程長(zhǎng)，易被誤診為多種內(nèi)科疾病，16例患者首次就診科室分別為血液科10例、消化內(nèi)科3例、內(nèi)分泌科1例、神經(jīng)內(nèi)科1例、腎內(nèi)科1例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行回顧分析。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

2.1.1 多發(fā)周?chē)窠?jīng)病變 16例患者均有多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變，且以外周神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀者8例(50.0%)，表現(xiàn)為慢性對(duì)稱(chēng)性進(jìn)行性四肢乏力麻木、伴肌無(wú)力、腱反射和深感覺(jué)減退，下肢損害遠(yuǎn)較上肢嚴(yán)重。肌電圖顯示為上下肢多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病之電生理表現(xiàn)，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)纖維均受累，其中軸索變性5例(31.2%)、脫髓鞘3例(18.8%)、脫髓鞘合并軸索變性8例(50.0%)，見(jiàn)表1。

2.1.2 皮膚改變 15例患者出現(xiàn)皮膚病變(93.8%)，均有皮膚色素沉著、發(fā)黑。其中1例伴有皮膚增厚、變硬和粗糙；1例全身皮膚色素沉著患者同時(shí)有雷諾現(xiàn)象；1例女性患者面部及肢體皮膚色素沉著，同時(shí)雙側(cè)小腿毛發(fā)呈男性化分布，1例前胸壁可見(jiàn)數(shù)顆散在的小疣狀皮疹，1例右頰部有一疣狀突起，按之色褪。

2.1.3 臟器腫大 15例患者出現(xiàn)不同程度的單一或多臟器腫大(93.8%)，其中脾腫大者14例(87.5%)，肝腫大者12例(75.0%)，頸部、腋下、腹股溝區(qū)淋巴結(jié)或全身淋巴結(jié)腫大者13例(81.3%)，肝、脾、淋巴結(jié)均腫大者11例(68.8%)，心臟增大者 8例，其中7例為左心房增大，1例為雙房增大。

2.1.4 血管外水負(fù)荷過(guò)量 15例患者出現(xiàn)不同程度的單一或多部位血管外水負(fù)荷過(guò)量癥狀(93.8%)，其中14例患者出現(xiàn)水腫(87.5%)，以雙下肢對(duì)稱(chēng)性、非凹陷性水腫，手腳麻木感，雙下肢針刺感多見(jiàn)，晨輕暮重，其中4例伴眼瞼水腫，均表現(xiàn)為晨起嚴(yán)重，傍晚減輕；其中3例為消瘦伴水腫。胸腔積液8例(50.0%)，腹腔積液10例(62.5%)，心包積液11例(68.8%)，盆腔積液5例(31.3%)；同時(shí)合并胸腔積液、腹腔積液、心包積液者7例(43.8%)；合并胸腔積液、腹腔積液、盆腔積液、心包積液者2例(12.5%)。5例患者行眼底檢查：1例正常、4例為視神經(jīng)乳頭水腫。

2.1.5 內(nèi)分泌病變 內(nèi)分泌異常15例(93.8%)，其中甲狀腺功能減退13例(81.3%)，男性性功能減退2例(12.5%)，男性乳房發(fā)育2例(12.5%)，女性月經(jīng)異常1例(6.3%)，腎上腺皮質(zhì)功能減退1例(6.3%)，甲狀旁腺功能減退1例(6.3%)。

2.1.6 骨骼改變 16例均行X線檢查，12例(75.0%)均有不同程度的骨質(zhì)改變，其中10例為發(fā)生在頸椎、胸椎、腰椎、骨盆及關(guān)節(jié)的退行性變，另2例有全身骨骼彌漫多發(fā)骨質(zhì)硬化灶(部分病灶伴局部骨質(zhì)破壞，骶骨病灶明顯)伴FDG代謝異常增高；其余4例全身骨骼平面顯像未見(jiàn)明顯異常，無(wú)骨質(zhì)破壞證據(jù)。

2.1.7 其他 16例中4例有腎損害(25.0%)，其中腎炎、腎囊腫、腎積水、腎衰竭各1例； 5例肺動(dòng)脈高壓，1例出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓。

2.2 輔助檢查

2.2.1 血常規(guī) 所有患者均行血常規(guī)檢查， 9例紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，6例紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，1例紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；8例血紅蛋白正常，8例血紅蛋白下降；8例白細(xì)胞數(shù)正常，7例白細(xì)胞數(shù)下降，1例白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；10例血小板正常，5例血小板數(shù)升高，1例血小板下降，見(jiàn)表2。

表2 16例POEMS綜合征患者血常規(guī)檢查結(jié)果

2.2.2 免疫固定電泳 陽(yáng)性15例，弱陽(yáng)性1例，1例弱陽(yáng)性未檢測(cè)出其類(lèi)型，15例陽(yáng)性中IgA-λ M帶陽(yáng)性10例、IgG-λ M帶陽(yáng)性2例、IgA-κM帶陽(yáng)性1例、IgM-λ M帶陽(yáng)性1例、IgG-κM帶和IgA-λ M帶雙陽(yáng)1例；M蛋白檢出率100%，M蛋白成分以IgA型最為多見(jiàn)(12/16，75%)，且以λ型輕鏈限制性為主(13/16，81.2%)，見(jiàn)表3。16例中有2例行流式細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果顯示k、λ沒(méi)有限制性表達(dá)，與漿細(xì)胞疾病預(yù)后不良相關(guān)的膜表面標(biāo)記CD27、CD81均為陽(yáng)性。

表3 16例POEMS綜合征患者免疫固定電泳檢查結(jié)果

2.2.3 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查及病理活檢 16例均進(jìn)行骨髓穿刺檢查，有核細(xì)胞增生程度：增生明顯活躍6例，增生活躍7例，增生欠活躍3例；漿細(xì)胞比例：漿細(xì)胞比例升高(1%～3.5%)9例，進(jìn)一步觀察漿細(xì)胞形態(tài)均未見(jiàn)明顯異常，無(wú)幼稚漿細(xì)胞出現(xiàn)；11例同時(shí)行骨髓活檢，其中10例顯示漿細(xì)胞數(shù)目增多并擬診為漿細(xì)胞增生性病變，1例漿細(xì)胞增生不明顯，顯示造血組織增生性病變；4例行淋巴結(jié)活檢：2例示血管濾泡性淋巴結(jié)增生(Castleman病)，1例示淋巴組織反應(yīng)性增生伴顯著漿細(xì)胞增生，1例示見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞，余無(wú)殊，見(jiàn)表4、5。

表4 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查

表5 病理活檢

2.2.4 其他 1例行血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)檢測(cè)，血清VEGF升高>600 pg/ml。10例行自身抗體檢測(cè)，其中2例抗β2-糖蛋白1抗體陽(yáng)性，其余均為陰性；1例行IL-6檢查，結(jié)果正常。3 例患者行腦脊液檢查， 細(xì)胞總數(shù)正常、蛋白含量升高， 結(jié)果均出現(xiàn)細(xì)胞蛋白分離現(xiàn)象。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 16例患者中，診斷后，2例行BD方案，給予萬(wàn)珂加地塞米松治療；1例行VTD方案，予萬(wàn)珂、沙利度胺加地塞米松治療，化療后患者生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)明顯，但仍有大量腹水，下肢水腫，手腳麻木癥狀一度好轉(zhuǎn)后再次加重，遂行MDT，第二周期改予BD方案；1例患者流式檢測(cè)發(fā)現(xiàn)κ、λ沒(méi)有限制性表達(dá)，而提示預(yù)后不良的CD27、CD81均為陽(yáng)性，故推薦BD方案，但患者考慮費(fèi)用等原因遂予CP方案，即環(huán)磷酰胺加醋酸潑尼松治療，完成靜脈化療，無(wú)明顯不適，癥狀好轉(zhuǎn)；1例行MP方案，即予馬法蘭、潑尼松加沙利度胺治療；1例予潑尼松沖擊治療，患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，一般情況可；5例行CTD方案即環(huán)磷酰胺、沙利度胺加地塞米松治療，病情好轉(zhuǎn)；3例予留可然、沙利度胺加地塞米松治療，雙下肢水腫、肢體麻木等癥狀改善，病情好轉(zhuǎn)；余2例給予對(duì)癥支持治療，其中1例一般情況可，生命征平穩(wěn)；另1例癥狀改善不理想，治療效果不佳。

3 討 論

POEMS綜合征是一種罕見(jiàn)的與潛在漿細(xì)胞克隆性疾病相關(guān)的副癌綜合征，早期診斷并及時(shí)治療可以顯著改善其預(yù)后[5-8]。該病的臨床表現(xiàn)迥異，個(gè)體差異大，且臨床上癥狀往往不特異、不典型、嚴(yán)重程度不一，涉及到神經(jīng)、血液、內(nèi)分泌、腎內(nèi)、消化及皮膚等多個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)[9]，非常容易誤診、漏診，貽誤最佳診療時(shí)機(jī)。多年來(lái)隨著對(duì)該病發(fā)病機(jī)制及臨床特征的認(rèn)識(shí)逐漸加深，其診斷標(biāo)準(zhǔn)也發(fā)生了多次演變，最早期的標(biāo)準(zhǔn)是以其名稱(chēng)中5個(gè)字母所代表的5種典型癥狀作為主要篩查指標(biāo)：周?chē)窠?jīng)炎(P)、內(nèi)臟腫大(O)、內(nèi)分泌異常(E)、M蛋白(M)、皮膚改變(S)，符合5條中3條即可診斷該病。2003年Dispenzier等[4]提出了POEMS綜合征診斷的主要與次要兩部分標(biāo)準(zhǔn)，主要標(biāo)準(zhǔn)包括：多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變、單克隆漿細(xì)胞增殖異常；次要標(biāo)準(zhǔn)包括：硬化性骨病、Castleman病、臟器腫大(肝脾大或淋巴結(jié)腫大)、血管外水負(fù)荷過(guò)量(外周水腫、腹水或胸腔積液)、內(nèi)分泌病變(腎上腺、甲狀腺、垂體、性腺、甲狀旁腺或胰腺)、皮膚改變(色素沉著、多毛癥、腎小球樣血管瘤、多血癥、白甲)、視乳頭水腫，符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)和至少1條次要標(biāo)準(zhǔn)可確診。隨后的研究發(fā)現(xiàn)了VEGF與該病的視網(wǎng)膜病變、漿膜腔積液及神經(jīng)病變均密切相關(guān)，從而確立了VEGF在POEMS 綜合征發(fā)病機(jī)制及診斷中的重要地位，2014年Dispenzier[10]又更新了診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括強(qiáng)制性的主要標(biāo)準(zhǔn)：即多發(fā)性神經(jīng)病變、單克隆性漿細(xì)胞增殖性疾病(幾乎均為lamda輕鏈)；其他主要標(biāo)準(zhǔn)：Castleman病、硬化性骨病、VEGF升高；次要標(biāo)準(zhǔn)(視乳頭水腫、 內(nèi)分泌異常、皮膚改變、器官腫大、血管外液體容量增加、血小板增多/紅細(xì)胞增多[11-13]，符合2條強(qiáng)制性主要標(biāo)準(zhǔn)以及1條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。2015年在診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加了其他癥狀，包括：杵狀指、體重減輕、多汗、肺動(dòng)脈高壓/肺限制性通氣障礙、血栓事件、腹瀉、低水平維生素B12等[14]。從以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的繁冗多變，也可見(jiàn)該病的癥狀極為復(fù)雜多樣，學(xué)者對(duì)其認(rèn)識(shí)也在不斷變化。臨床上往往漿細(xì)胞疾病的克隆性特征隱匿，且受制于檢測(cè)方法的原因，諸如血清VEGF水平等特殊檢測(cè)常常無(wú)法在醫(yī)院中普及，導(dǎo)致患者游走于各個(gè)臨床科室間得不到及時(shí)的診斷與治療，嚴(yán)重影響預(yù)后，故加深對(duì)該病的臨床特征及相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)的認(rèn)知，早期有的放矢地進(jìn)行指向性有價(jià)值的項(xiàng)目檢測(cè)，對(duì)于該病的診斷與鑒別診斷具有重要意義。

多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，也是POEMS綜合征療效差、致殘的主要原因，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率達(dá)89%～100%，表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性周?chē)窠?jīng)損害，下肢損害遠(yuǎn)較上肢嚴(yán)重，四肢呈針刺樣或手套、襪套樣感覺(jué)異常伴肌無(wú)力[15]。周?chē)窠?jīng)活檢示軸索變性和(或)節(jié)段性脫髓鞘改變。肌電圖檢查常提示多發(fā)周?chē)窠?jīng)源性損害，運(yùn)動(dòng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢。本組疾病均有多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變，且其中相當(dāng)一部分患者(8例，50%)是以外周神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性四肢麻木乏力、肌肉萎縮、肌張力下降、腱反射減弱、深感覺(jué)減退，以雙下肢為重，其特征與既往文獻(xiàn)描述相似[16]，肌電圖報(bào)告多顯示為上下肢多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病之電生理表現(xiàn)，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)纖維常均受累，脫髓鞘合并軸索變性者多見(jiàn)。很多學(xué)者將POEMS綜合征描述為一種神經(jīng)系統(tǒng)副癌綜合征，在其他系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)不典型時(shí)，需注意與慢性炎性脫髓鞘性周?chē)窠?jīng)病以及慢性格林巴利綜合征進(jìn)行鑒別診斷。

POEMS綜合征患者常有臟器腫大，主要表現(xiàn)為肝、脾和淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)病理有明顯的淋巴濾泡、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞及血管不同程度增生，可表現(xiàn)為慢性淋巴結(jié)炎、Castleman病。文獻(xiàn)表明POEMS綜合征與Castleman病有相當(dāng)程度的交叉[ 17]，故淋巴結(jié)病理表現(xiàn)為Castleman病可作為POEMS綜合征診斷的重要依據(jù)。

內(nèi)分泌改變亦是POEMS綜合征患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，包括性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、垂體和胰島功能減退。其中性功能障礙(55%)發(fā)生率最高，表現(xiàn)為如陽(yáng)痿(71%～82%)、男性乳腺增生(18%～63%)、閉經(jīng)或月經(jīng)紊亂；其次為甲狀腺功能減退 (14%～36%)、糖耐量異?；蛱悄虿?3%～36%)[ 18]。本組患者亦以性腺及甲狀腺功能異常為主。有學(xué)者提出，由于甲狀腺功能異常及糖耐量異常在人群中的普遍發(fā)病率較高，當(dāng)僅有單一此兩種內(nèi)分泌異常時(shí)，判別是否納入診斷標(biāo)準(zhǔn)需謹(jǐn)慎。

目前，M蛋白被普遍認(rèn)為是POEMS綜合征診斷的基石之一。M蛋白是漿細(xì)胞或B淋巴細(xì)胞單克隆惡性增殖產(chǎn)生的一種異常免疫球蛋白，其本質(zhì)是一種免疫球蛋白或免疫球蛋白的片段，對(duì)周?chē)窠?jīng)及多數(shù)器官造成損害，出現(xiàn)臨床癥狀。POEMS 綜合征患者M(jìn)蛋白量少，在常規(guī)血清蛋白電泳檢測(cè)中可表現(xiàn)似有似無(wú)、若隱若現(xiàn)，在只進(jìn)行蛋白電泳而無(wú)免疫固定電泳檢查時(shí)，有1/3的患者會(huì)漏診。本組患者通過(guò)免疫固定電泳篩查，M蛋白陽(yáng)性率較高，16例患者中免疫固定電泳檢查結(jié)果除1例弱陽(yáng)性外，其余15例均為陽(yáng)性，IgA-λ M帶10例，IgG-λ M帶2例，IgA-κM帶1例，IgM-λ M帶1例，IgG-κM帶和IgA-λ M帶同時(shí)存在1例，M蛋白檢出率為100%，明顯高于朱琳玲等報(bào)道的陽(yáng)性率68.8%[ 19]，M蛋白成分以IgA型最為多見(jiàn)(12/16，75%)，且以λ型輕鏈限制性為主(13/16，81.2%)。與文獻(xiàn)報(bào)道POEMS綜合征患者的M蛋白中幾乎均為λ輕鏈，κ輕鏈極為罕見(jiàn)較一致[ 20-21]。

臨床上很多POEMS綜合征患者的漿細(xì)胞疾病可以非常隱匿，受限于方法學(xué)的限制難以明確克隆性證據(jù)。有報(bào)道稱(chēng)1/3患者骨髓檢查并不能找到漿細(xì)胞克隆性的依據(jù)，且流式細(xì)胞學(xué)檢查也常常不足以在多克隆球蛋白的背景中發(fā)現(xiàn)惡性克隆[8]。本研究中有2例患者行流式細(xì)胞學(xué)檢查，但結(jié)果顯示κ、λ沒(méi)有限制性表達(dá)。故應(yīng)注意通過(guò)多種手段來(lái)找尋潛在克隆性漿細(xì)胞的證據(jù)，除了常規(guī)的免疫固定電泳、組織活檢輕鏈免疫組化學(xué)染色、流式細(xì)胞術(shù)證實(shí)輕鏈限制性漿細(xì)胞外，近年來(lái)血清游離輕鏈檢測(cè)作為一種新型的敏感性較強(qiáng)的輔助檢測(cè)指標(biāo)，可應(yīng)用于臨床篩查隱匿的克隆性漿細(xì)胞疾病。

部分POEMS綜合征患者有皮膚改變，表現(xiàn)多樣，以皮膚色素沉著及皮膚粗糙增厚多見(jiàn)。本組病例符合上述特征。此外，血管瘤被認(rèn)為是本病最有特征性的皮膚改變之一，皮膚活檢病理常有炎性浸潤(rùn)、基底層細(xì)胞色素沉著或血管增生。

POEMS綜合征的病因、發(fā)病機(jī)制尚不清楚， 近年研究顯示VEGF在POEMS綜合征發(fā)病中起重要作用，Dispenzieri 2014版診斷標(biāo)準(zhǔn)將血清VEGF 水平的升高作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[10]，可見(jiàn)血清VEGF 升高對(duì)于POEMS 綜合征診斷的重要性。本組患者僅1例行VEGF檢測(cè)，血清VEGF升高>600 pg/ml。VEGF可促血管生成，增加血管通透性，刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖，激活血管平滑肌細(xì)胞，并誘導(dǎo)血管內(nèi)皮功能障礙，其多種生物學(xué)功能可以解釋POEMS綜合征的部分特征性癥狀[22]，如皮膚血管瘤、血管外容量增加、水負(fù)荷過(guò)多(視乳頭水腫、全身性水腫)、臟器腫大、皮膚增厚以及可能的神經(jīng)損傷機(jī)制[17]。POEMS綜合征的臨床表現(xiàn)多樣性給診斷帶來(lái)一定困難，如何早期發(fā)現(xiàn)并針對(duì)性治療POEMS綜合征對(duì)患者的預(yù)后非常重要。VEGF作為該病發(fā)病機(jī)制研究中的重要發(fā)現(xiàn)，可作為早期鑒別診斷的重要篩查指標(biāo)，但因本次觀察分析例數(shù)較少，故需要擴(kuò)大樣本量、并進(jìn)行基因分型等深入研究。

POEMS綜合征的治療選擇需要依據(jù)是否存在骨髓浸潤(rùn)以及骨損害累積病灶的數(shù)目來(lái)決定。對(duì)于雙側(cè)髂骨骨髓穿刺和活檢均未見(jiàn)骨髓浸潤(rùn)且骨損害病灶≤2處的患者，可以?xún)H給予局部放療。骨損害病灶范圍的確定需要X線、MRI或PET-CT等檢查進(jìn)行明確。而對(duì)于任何一側(cè)髂骨骨髓存在克隆性漿細(xì)胞或影像學(xué)檢查存在3處以上骨損害病灶的患者，均需要進(jìn)行全身性治療。全身性治療的措施包括腎上腺糖皮質(zhì)激素、烷化劑為基礎(chǔ)的治療(激素聯(lián)合自體外周血造血干細(xì)胞移植)、免疫調(diào)節(jié)劑為基礎(chǔ)的治療以及硼替佐米為基礎(chǔ)的治療等。單用激素多可以改善癥狀，但反應(yīng)持續(xù)時(shí)間有限。馬法蘭+地塞米松或環(huán)磷酰胺+地塞米松可以使50%以上患者的癥狀和血液學(xué)指標(biāo)得到改善[14]。本次回顧病例治療及預(yù)后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于確診的POEMS患者，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，病變累及多臟器、多系統(tǒng)且骨骼病變出現(xiàn)多個(gè)病灶者，采用化療藥物+沙利度胺+激素治療、并給予對(duì)癥支持治療，肢端水腫、麻木等主要癥狀得到改善，大多經(jīng)規(guī)范化療后，病情好轉(zhuǎn)。提示POEMS綜合征患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有利于病情控制及良好預(yù)后。

綜上，在臨床工作中，如果遇到不明原因的周?chē)窠?jīng)病變、漿膜腔積液、臟器腫大和男性乳腺發(fā)育等時(shí)，應(yīng)考慮POEMS綜合征的可能性。重視M蛋白的篩選檢查(包括血清和尿的免疫固定電泳、游離輕鏈檢查、骨髓檢查)是確診的關(guān)鍵[23]。結(jié)合特征性臨床表現(xiàn)，盡早完善肌電圖、血激素水平、超聲檢查、病理活檢及相關(guān)細(xì)胞因子檢查以明確診斷，并進(jìn)一步探索其早期診斷、預(yù)后指示等敏感特異的生物標(biāo)志，將有助于減少該病的誤診漏診，及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，延長(zhǎng)生存期，改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。

[1] Crow RS. Peripheral neuritis in myelomatosis[J]. Br Med J， 1956， 2(4996):802-804.

[2] Singh D， Wadhwa J， Kumar L， et al. POEMS syndrome: experience with fourteen cases[J]. Leuk Lymphoma， 2003， 44(10):1749-1752.

[3] Bardwick PA， Zvaifler NJ， Gill GN， et al. Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy， organomegaly， endocrinopathy， M protein， and skin changes: the POEMS syndrome. Report on two cases and a review of the literature[J]. Medicine， 1980， 59(4):311-322.

[4] Dispenzieri A， Kyle RA， Lacy MQ， et al. POEMS syndrome: definitions and long-term outcome[J]. Blood， 2003， 101(7):2496-2506.

[5] Mitsuma S， Misawa S， Shibuya K， et al. Altered axonal excitability properties and nerve edema in POEMS syndrome[J]. Clin Neurophysiol，2015，126(10):2014-2018.

[6] Cui RT， Yu SY， Huang XS， et al. Incidence and risk factors of pleural effusions in patients with POEMS syndrome[J]. Hematological Oncology， 2015， 33(2):80-84.

[7] Yokouchi H， Baba T， Oshitari T， et al. Correlation between peripapillary retinal thickness and serum level of vascular endothelial growth factor in patients with POEMS syndrome[J]. Br J Ophthalmol， 2015， 93(S255):897-901.

[8] Dispenzieri A. How I treat POEMS syndrome[J]. Blood， 2012， 119(24):5650-5658.

[9] 趙丹陽(yáng)， 張彌蘭， 馮淑曼，等. POEMS綜合征的臨床特點(diǎn)及診治分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2017， 20(6):82-83.

[10] Dispenzieri A. POEMS syndrome: 2014 update on diagnosis， risk-stratification， and management[J]. Am J Hematol， 2014， 89(2):214-23.

[11] Misawa S， Sato Y， Katayama K， et al. Vascular endothelial growth factor as a predictive marker for POEMS syndrome treatment response: retrospective cohort study[J]. BMJ Open， 2015， 5(11):e009157-e009157.

[12] Dispenzieri A．POEMS syndrome:2011 update on diagno-sis risk-stratification and management[J]．Am J Hematol，2011，86(7):591-601.

[13] Dispenzieri A. POEMS syndrome: 2012 update on diagno-sis risk-stratification and management[J].Am J Hematol，2012，87(8):804-814．

[14] 張敬宇.“周?chē)窠?jīng)病烴、M蛋白、大腦皮層多發(fā)異常信號(hào)”專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)[J].臨床薈萃，2015，30(11):1312.

[15] 楊孫鳳，李淮玉，李鳳，等. 10例POEMS綜合征診治分析[J]. 安徽醫(yī)學(xué)， 2016， 37(10):1270-1273.

16] 孫[文軍，曲淼，唐啟盛，等. POEMS 綜合癥1例的神經(jīng)電生理特點(diǎn)[J].現(xiàn)代電生理學(xué)雜志， 2015，22(3):152-154.

[17] 季麗莉，王欽，張雪皎，等. 血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在診斷POEMS綜合征中的作用(附2例報(bào)告)[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)， 2016， 24(3):288-293.

[18] 邵蓓，王汛，鄭榮遠(yuǎn). 國(guó)人與日本人POEMS綜合征臨床特點(diǎn)的差別[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2001， 34(6):384-384.

[19] 趙迎春， 潘曉春， 李旗，等. 6例POEMS綜合征患者的臨床表現(xiàn)及誤診分析[J]. 臨床薈萃， 2011， 26(17):1536-1537.

[20] Li J， Zhou DB， Huang Z， et al. Clinical characteristics and long-term outcome of patients with POEMS syndrome in China[J].Ann Hematol， 2011， 90(7):819-826.

[21] 朱琳玲. POEMS綜合征的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2016， 14(18):34-35.

[22] Cui RT，Yu SY，Huang XS，et al. The characteristics of ascites in patients with POEMS syndrome[J].Ann Hematol， 2013， 92(12):1661-1664.

[23] 李劍.POEMS綜合征的診斷和治療[J].臨床薈萃，2014，29(10):1151-1154.

周成英，Email: 28119653@qq.com

R745

A

1004-583X(2017)09-0798-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.09.015

2017-06-15 編輯:武峪峰