崔新野，景惠榮，趙 金，王玉璽，趙正東

(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外五科 急腹癥外科，遼寧 大連 116027)

論 著

經(jīng)鼻腸梗阻導管聯(lián)合泛影葡胺治療腹部術后急性粘連性小腸梗阻的臨床分析

崔新野，景惠榮，趙 金，王玉璽，趙正東

(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外五科 急腹癥外科，遼寧 大連 116027)

目的 探討腸梗阻導管聯(lián)合泛影葡胺對腹部術后急性粘連性小腸梗阻的治療效果。方法 收集2013年9月至2016年9月206例急性粘連性小腸梗阻患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為5組。(1)胃管組(55例)：為傳統(tǒng)的經(jīng)鼻胃管減壓治療；(2)胃管+泛影葡胺組(60例)：為傳統(tǒng)經(jīng)鼻胃腸減壓聯(lián)合泛影葡胺治療；(3)導管組(38例)：應用經(jīng)鼻型腸梗阻導管治療；(4)泛影葡胺組(23例)：為單純口服泛影葡胺治療。(5)導管+泛影葡胺組(30例)：應用經(jīng)鼻型腸梗阻導管聯(lián)合泛影葡胺治療。應用泛影葡胺組，口服或經(jīng)鼻胃管以及腸梗阻導管注入60～100 mL 76%的泛影葡胺注射液，注藥后夾管2 h，觀察臨床癥狀，并結合腹部X線攝片、螺旋CT動態(tài)觀察梗阻加重和緩解情況。比較5組的腹部疼痛緩解時間、給予治療后首次排便時間、住院時間以及治療有效率。結果 所有患者均按要求置管成功。經(jīng)鼻型腸梗阻導管聯(lián)合泛影葡胺組患者腹痛緩解時間、首次排便時間、住院時間及有效率等情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)鼻胃管、傳統(tǒng)鼻胃管聯(lián)合泛影葡胺、單純泛影葡胺以及單純腸梗阻導管組(P<0.05)。結論 腸梗阻導管聯(lián)合泛影葡胺可成為治療急性腸梗阻的新手段、新方法，值得臨床推廣。

腸梗阻導管；泛影葡胺; 急性粘連性小腸梗阻

急性粘連性腸梗阻(acute adhesive bowel obstruction)是臨床上最常見的腸梗阻疾病，一般見于腹部手術以后，約占腸梗阻的40%～60%，是常見的普外科急腹癥。據(jù)統(tǒng)計，約95%的腹部手術以后腹腔內(nèi)會形成不同程度的粘連。減少腹腔內(nèi)腸道粘連形成的范圍以及程度，并形成無銳角的腸腔粘連是降低腹部術后發(fā)生急性粘連性腸梗阻的一種方法[1]，但尚缺乏某種明確、有效的防粘連的手段[2]。目前對于此類患者首選非手術治療，因為多數(shù)患者通常為不完全性腸梗阻，經(jīng)過非手術治療均可不同程度達到好轉效果，而對完全性腸梗阻尤其是絞窄性腸梗阻則需進行急診手術治療[3]。傳統(tǒng)的胃腸減壓方法減壓效果差，腸梗阻癥狀難以緩解，往往延長住院時間，增加患者痛苦，甚至最后被迫轉為手術治療[4]。經(jīng)鼻型腸梗阻導管(long nasointestital tube，LT)的出現(xiàn)已經(jīng)成為治療腸梗阻非手術治療方法中非常重要的腸道減壓技術。另外，泛影葡胺胃腸道造影在治療腸梗阻中對梗阻位置、梗阻程度的判斷，以及梗阻后急診手術時機、腹部切口的選擇都具有指導作用，也起到了有效的治療作用。本文回顧大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2013年9月至2016年9月期間收治的腸梗阻患者治療方法，進行分析對比，旨在探討經(jīng)鼻腸梗阻導管聯(lián)合泛影葡胺治療腹部術后急性粘連性小腸梗阻的治療效果及應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年9月至2016年9月大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院急腹癥外科收治的206例腹部術后急性粘連性小腸梗阻患者納入本研究。男125例，女81例，年齡24～94歲，平均65歲。所有患者均為既往腹腔或盆腔手術史。所收治患者入院主訴均為不同程度的腹痛、腹脹、惡心或(伴)嘔吐以及肛門停止排氣排便。其中，臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛患者195例，腹脹患者197例，惡心或(伴)嘔吐患者有187例，肛門停止排便患者187例，停止排氣患者190例。

1.2 診斷、納入及排除標準

診斷標準：腹部術后急性粘連性小腸梗阻一般具有以下條件:(1)既往腹腔或盆腔手術史；(2)具備腸梗阻的臨床癥狀體征：腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣排便等；(3)腹部X線或(和)螺旋CT檢查提示不同程度的腸管擴張 (直徑≥3 cm)和氣-液平面[5]。

納入標準：(1)既往有過腹部手術或盆腔手術史，且全部為小腸粘連性梗阻，除外絞窄性梗阻、內(nèi)疝以及腹膜炎體征；(2)均沒有嚴重的心肺功能障礙；(3)本次住院均無腫瘤復發(fā)或腫瘤性腸梗阻；(4)所選擇病例臨床資料完整可查。

排除標準：(1)既往無腹部手術史，而是其他原因(如糞性、腫瘤性、炎性腸梗阻等)導致腸梗阻或是結腸梗阻；(2)入院后合并嚴重的心肺功能障礙；(3)因腫瘤復發(fā)導致梗阻以及腫瘤性腸梗阻；(4)臨床資料欠缺不完整者。

1.3 既往手術情況及分組

所統(tǒng)計患者中既往手術為(若既往手術次數(shù)多于1次按最近手術術式統(tǒng)計)：闌尾切除術49例(23.79%)，結直腸手術45例(21.84%)，胃部手術32例(15.53%)，肝膽手術18例(8.74%)，小腸及其他部位(脾臟/胰腺/探查等)手術22例(10.68%)，腹部疝手術10例(4.85%)，婦科手術30例(14.56%)。

根據(jù)治療方法的不同將206例患者分為5組：(1)胃管組(55例)：為傳統(tǒng)的經(jīng)鼻胃管減壓治療；(2)胃管+泛影葡胺組(60例)：為傳統(tǒng)經(jīng)鼻胃腸減壓聯(lián)合泛影葡胺治療；(3)導管組(38例)：應用經(jīng)鼻型腸梗阻導管治療；(4)泛影葡胺組(23例)：為單純口服泛影葡胺治療。(5)導管+泛影葡胺組(30例)：應用經(jīng)鼻型腸梗阻導管聯(lián)合泛影葡胺治療。5組患者在年齡、性別、入院一般狀況等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.4 治療方法

器材：本研究選用的工具由大連庫利艾特公司制造，導管由硅膠材料制成，長度3 m，簡稱腸梗阻導管(LT)。導管包含三腔兩囊，包含3.5 m長的導絲1根。腸梗阻導管前端是念珠狀前導子，在腸腔內(nèi)具有引導作用，X線不可穿透，導管可經(jīng)過幽門并能在腸腔內(nèi)下行。導管前端氣囊內(nèi)注入15～30 mL蒸餾水，可借助腸道蠕動力下行至梗阻位置；導管尾部氣囊注入30～60 mL空氣，當前端氣囊到達梗阻位置時可作為腸道造影使用。兩個氣囊之間為腸梗阻導管，附有側孔，在腸道減壓和腸道造影時發(fā)揮作用。

表1 5組患者入院情況比較

統(tǒng)計量采用ANOVA多重檢驗，5組患者年齡、性別、入院情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)

方法：5組患者均給予急性小腸梗阻的傳統(tǒng)基礎治療，包括禁食、通便灌腸、改善水電解質和酸堿平衡紊亂，同時積極給予靜脈營養(yǎng)及預防性抗生素應用，然后按照不同治療方法給予對應治療。應用泛影葡胺治療組，口服或經(jīng)鼻胃管以及腸梗阻導管注入60～100 mL 76%的泛影葡胺注射液，注藥后夾管2 h，觀察臨床癥狀，并結合腹部X線攝片、螺旋CT動態(tài)觀察梗阻加重和緩解情況。即當腸梗阻導管前氣囊到達梗阻部位后，經(jīng)導管前端接口處注入76%泛影葡胺60～100 mL，關閉導管負壓吸引接口2 h復查腹部平片后開放。然后應用泛影葡胺分別于24 h、48 h后完善腹部平片。整個治療過程中，需要密切觀察所有患者全身情況以及腹部癥狀體征變化情況。

1.5 觀察指標

監(jiān)測各項生命體征及血常規(guī)、電解質等血生化指標變化的同時，觀察并記錄腹痛緩解時間、首次排便時間及住院時間。

1.6 療效判斷

治愈：為腹部脹痛等臨床癥狀及體征消失，患者完全恢復自主排氣排便，聽診腸鳴音正常，復查腹部平片無液氣平面征象，未見明顯腸管擴張；好轉：為患者腹部脹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀緩解，腹部平片顯示腸梗阻征象較入院部分緩解，但患者仍可自主進行排氣、排便；有效：治愈或者好轉。無效：指患者無好轉或有并且加重趨勢，復查X線平片顯示腸梗阻征象未好轉或液氣平面較入院加重，或患者出現(xiàn)腹膜炎及休克表現(xiàn)，需中轉急診手術治療。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 置入經(jīng)鼻型腸梗阻導管結果

本組統(tǒng)計患者(共68例)均為一次性置管成功，置管成功率為100%，其中DSA引導下60例，內(nèi)窺鏡引導下8例。所有患者在置管成功后均未出現(xiàn)腸道出血、腸穿孔，同時未發(fā)現(xiàn)存在導管斷裂、導管脫落情況，所以患者均未出現(xiàn)吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥。其中65例(95.59%)患者在導管置入后初期出現(xiàn)輕中度的咽部不適，在患者適應導管后均有所緩解，5例患者出現(xiàn)輕-中度電解質紊亂，給予及時補液后好轉。

2.2 治療效果

5組治療效果比較見表2。經(jīng)鼻型腸梗阻導管聯(lián)合泛影葡胺共30例，非手術治療成功28例，治療有效率93.33%。與其他組療效比較，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

表2 5組治療效果比較

1)與其他4組比較,P<0.05

2.3 各組觀察指標比較

應用ANOVA多重檢驗，經(jīng)鼻型腸梗阻導管聯(lián)合泛影葡胺組患者腹痛緩解時間、首次排便時間、住院時間及有效率等情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)鼻胃管、傳統(tǒng)鼻胃管聯(lián)合泛影葡胺、單純泛影葡胺以及單純腸梗阻導管組(P<0.05 )。見表3。

表3 五組患者各觀察指標比較分析結果

1)導管+泛影葡胺組與胃管組相比較；2)導管+泛影葡胺組與胃管+泛影葡胺組相比較；3)導管+泛影葡胺組與導管相比較；4)導管+泛影葡胺組與泛影葡胺組相比較

3 討 論

3.1 粘連性腸梗阻的特點

粘連性腸梗阻是腹腔內(nèi)腸道之間產(chǎn)生粘連或腹腔內(nèi)存在粘連帶壓迫所致，通常在腹部或盆腔手術后發(fā)生，病變發(fā)生位置通常位于小腸[6]，是常見的普通外科急腹癥，先天性較少見，臨床上以手術后引起的腸梗阻最多見。本組研究對象均為腹部或盆腔術后引發(fā)的急性粘連性腸梗阻，其既往手術包括闌尾切除術(23.79%)、胃及結直腸手術(37.37%)、小腸及脾臟等部位手術(10.68%)，肝膽手術(8.74%)、疝手術(4.85%)、婦科手術(14.56%)，考慮本研究對象數(shù)量有限，所以統(tǒng)計結果仍以闌尾及胃腸手術術后為主。針對急性粘連性腸梗阻，目前外科醫(yī)生普遍傾向于非手術治療，因為手術治療通常只是暫時使梗阻緩解，術后有使腹腔粘連進一步加重和復發(fā)可能[7]。

3.2 經(jīng)鼻腸梗阻導管的特點

腸梗阻導管全長3 m，前端帶有引導子，借助腸道蠕動力在腸腔內(nèi)前行，可有效快速的到達梗阻位置進行負壓吸引，迅速緩解患者腹部癥狀，降低患者腹內(nèi)壓，改善梗阻段腸壁的血循環(huán)情況及水腫狀況，在減輕患者腸道病變及改善全身基礎狀況方面效果顯著[8-9]，相比傳統(tǒng)胃管優(yōu)勢巨大。

3.3 泛影葡胺的特點

泛影葡胺注射液為無毒性的高滲水溶性對照劑，我們選用濃度為76%的泛影葡胺注射液，其滲透壓力約1900 mOsm/L，為細胞外液濃度的6倍，在進入消化道后泛影葡胺注射液可隨腸道蠕動快速前行。另外，泛影葡胺注射液也能夠對腸道內(nèi)液體具有稀釋作用，不會產(chǎn)生濃縮現(xiàn)象，減輕腸腔內(nèi)液體凝聚在梗阻腸段平面以上，使腸梗阻病情加重的發(fā)生率會大大降低，對腸梗阻有著重要的治療作用。其次，泛影葡胺注射液作為有機溶劑，很容易通過腹膜吸收，對腸壁應激性較弱，故其幾乎很少發(fā)生腸道穿孔等風險，即使使用泛影葡胺治療后患者中轉手術治療，在行腸切除后對腸斷端吻合情況也無負面影響[8]。研究結果中，傳統(tǒng)胃管聯(lián)合泛影葡胺注射液治療組較單純傳統(tǒng)胃管治療組相比以及應用腸梗阻導管聯(lián)合泛影葡胺治療組較單純應用腸梗阻導管治療組相比，在治療有效率方面均有明顯優(yōu)勢。

3.4 腸梗阻導管聯(lián)合泛影葡胺的優(yōu)勢

針對腹部術后發(fā)生的急性粘連性小腸梗阻患者，應用腸梗阻導管聯(lián)合泛影葡胺注射液治療方案，將腸梗阻導管和泛影葡胺的雙向優(yōu)勢合二為一。使藥物經(jīng)腸梗阻導管快速直接到達腸梗阻部位，對梗阻內(nèi)容物進行稀釋，通過腸梗阻導管能夠快速、有效引出潴留的消化液及氣體，緩解腸壁水腫，有助于腸道蠕動恢復，快速解除腸腔狹窄，促進梗阻內(nèi)容物通過，迅速減輕梗阻腸段壓力，改善梗阻腸段血液循環(huán)，避免腸梗阻病情進一步加重，對緩解患者腹部癥狀體征、縮短患者住院時間等方面均有明顯成效[10]。導管+泛影葡胺組患者，在腹痛、腹脹緩解時間(1.02±0.45)d，首次排氣排便時間(1.96±0.67)d以及住院時間(6.25±0.65)d方面較其對照組均有明顯優(yōu)勢。其次，在非手術治療有效率方面，傳統(tǒng)經(jīng)鼻胃管非手術治療有效率最低，僅為76.36%，單純應用腸梗阻導管治療有效率為84.21%，也充分證明傳統(tǒng)胃管治療效率緩慢等缺點。因泛影葡胺注射液可通過腸梗阻導管直接到達腸梗阻病變部位，快速促進腸道蠕動，增加腸梗阻患者的腸道蠕動力，對梗阻內(nèi)容物通過因粘連而造成狹窄的腸腔起到及時、有效的治療作用，所以導管+泛影葡胺組的非手術治療有效率高達93.33%，明顯優(yōu)于其余各組。同時，在腸梗阻導管聯(lián)合泛影葡胺治療中，使泛影葡胺注射液快速到達梗阻部位，通過及時復查腹部螺旋CT，觀察泛影葡胺注射液進入消化道24～48 h內(nèi)的顯影變化，對腸梗阻病變位置的判斷具有指導作用。另外，我們根據(jù)24～48 h內(nèi)泛影葡胺在結腸有無顯影的情況，在泛影葡胺進入消化道24 h后，如腸道造影檢查未發(fā)現(xiàn)結腸內(nèi)顯影現(xiàn)象，則可成為急性粘連性腸梗阻的中轉手術指征，但在實驗中，在經(jīng)導管注入泛影葡胺注射液24 h后即使結腸未顯影，如若患者未出現(xiàn)明顯的全身惡化情況及腸絞窄征象，可考慮延長觀察監(jiān)測時間至48 h[11]，對病情有無繼續(xù)進展無明顯影響，其靈敏度高達87.5%，特異度高達100%[10]。在應用腸梗阻的聯(lián)合泛影葡胺后，監(jiān)測患者腹部影像學變化，只要導管前端引導子在腸道中保持前行狀態(tài)，再加上泛影葡胺注射液如果能夠在結腸中顯影，我們就可以判斷患者能夠避免手術治療，這對于以往傳統(tǒng)方法治療急性粘連性腸梗阻無效的患者來說，具有重要的實際意義。有研究表明，泛影葡胺注射液進入消化道后，腸梗阻病人的臨床癥狀變化及影像學結果可成為患者是否需要中轉急診手術的有效預測因子[12]。但如果在泛影葡胺注入48 h后行腸道造影檢查仍未有結腸顯影，此時則需要采取中轉手術治療。其次，通過導管前端引導子有無在消化道前行以及泛影葡胺顯影情況，對腸梗阻患者的手術時機以及術中腹部切口選取具有指導意義，即便患者經(jīng)過非手術治療無緩解需要中轉急診手術時，因術前應用腸梗阻導管和泛影葡胺治療，可以有效的改善患者腹腔內(nèi)的炎性環(huán)境，減輕腸腔內(nèi)壓力，為手術提供相對良好的腹腔準備，降低手術難度以及穿孔、腸瘺等手術相關并發(fā)癥的發(fā)生率，更有助于減少術后急性粘連性腸梗阻反復發(fā)病率。

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Clinical analysis of long nasointestinal tube (LT) with gastrografin in the treatment of postoperative adhesive small bowel obstruction

CUI Xinye, JING Huirong, ZHAO jin, WANG Yuxi, ZHAO Zhengdong

(Department of Acute Abdominal Surgery, the Fifth Division of General Surgery, the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116027, China)

Objective To investigate the effect of long nasointestinal tube (LT) with gastrografin in the treatment of postoperative adhesive small bowel obstruction.Methods Retrospective analysis was performed on 206 cases of elderly patients with adhesive small intestinal obstruction, who were admitted in the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University from September 2013 to September 2016. The patients were divided into 5 groups according to different treatment methods. (1)Stomach tube group:traditional nasogastric decompression therapy;(2)Stomach tube with gastrografin: traditional nasogastric decompression with gastrografintherapy; (3)LT group: Only LT therapy; (4)Gastrografin group:Only gastrografin therapy; and (5)LT with lgastrografin group:LT with gastrografin therapy.Forgroups usinggastrografin,60-100 mL 76% gastrografin solution weretaken orally or infusedthrough nasogastric tube, the tube was then clampedfor 2 hours.Clinical symptoms were observed. Severityor remission of obstruction was evaluated through abdominal X-ray and spiral computed tomography.The abdominal pain relief time, the first defecation time,length of stay and effective rate were compared among 5 groups.Results LT was placed successfully in all patients. Compared to other groups, the group of LT with gastrografinwas superior in the aspects of abdominal pain, relief time, the first defecation time,effective rate and length of stay in hospital(P<0.05).Conclusion The LT with gastrografin therapy can become a new method for the treatment of acute intestinal obstruction, and is worth clinical promotion.

long nasointestinal tube(LT); gastrografin; postoperative adhesive small bowel obstruction

崔新野(1990-)，男，碩士研究生。E-mail：kehancxy@163.com

趙正東，主治醫(yī)師。E-mail：changdueeast@163.com

10.11724/jdmu.2017.04.11

R656.7

A

1671-7295(2017)04-0365-05

崔新野， 景惠榮，趙金，等.經(jīng)鼻腸梗阻導管聯(lián)合泛影葡胺治療腹部術后急性粘連性小腸梗阻的臨床分析[J].大連醫(yī)科大學學報，2017,39(4)：365-369.

2017-01-08；

2017-06-18)