陶玲玲，李 敏，程 靜

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血透室，南昌 330006)

低鈣透析液聯(lián)合可調(diào)鈉和超濾曲線對血液透析合并頑固性高血壓的效果

陶玲玲，李 敏，程 靜

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血透室，南昌 330006)

目的 探討低鈣透析液聯(lián)合可調(diào)鈉和超濾曲線透析模式對血液透析合并頑固性高血壓的臨床效果。方法將56例維持性血液透析合并頑固性高血壓患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組28例。2組均采用常規(guī)血液透析。在此基礎(chǔ)上，A組采用低鈣透析液聯(lián)合可調(diào)鈉和超濾曲線透析模式。觀察2組治療前、治療3個月后收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、和血清肌酐、尿素氮、鈣、磷及鈣磷乘積水平的變化。結(jié)果 2組治療3個月后血清肌酐、尿素氮、鈣、磷、鈣磷乘積水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療3個月后收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及血清肌酐、尿素氮、磷、鈣磷乘積水平均低于治療前，血清鈣水平高于治療前；A組治療3個月后收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均低于B組(均P<0.05)。結(jié)論 對維持性血液透析合并頑固性高血壓采用低鈣透析液聯(lián)合可調(diào)鈉和超濾曲線透析模式治療具有較好的效果，可以降低患者的血壓水平。

血液透析； 頑固性高血壓； 可調(diào)鈉； 超濾曲線； 低鈣透析液； 效果

高血壓是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)60%～80%，是導(dǎo)致動脈粥樣硬化、心力衰竭和心腦血管事件的主要原因，也是透析患者死亡的主要原因[1]。常規(guī)治療維持性血液透析合并難治性高血壓的方法有足量聯(lián)用三聯(lián)或三聯(lián)以上口服降壓藥物、降低干體質(zhì)量等。目前對于調(diào)節(jié)低鈣透析液聯(lián)合鈉曲線透析治療MHD患者高血壓已有報道，但其治療效果優(yōu)劣尚未有明確定論。本研究探討低鈣透析液聯(lián)合可調(diào)鈉和超濾曲線透析模式對血液透析合并頑固性高血壓的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年6—12月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的維持性血液透析合并頑固性高血壓患者56例。均符合難治性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均為規(guī)律透析、降壓藥物聯(lián)用3種以上血壓仍不能理想控制的患者。排除原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓，以及由于心功能衰竭、容量負(fù)荷重、藥物等所致高血壓的患者。將56例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：A組28例，男15例，女13例，年齡25～76(38.5±7.2)歲，病程4～19年，平均(7.2±13.5，)年。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎16例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病4例，多囊腎2例。B組28例，男18例，女10例，年齡34～66(43.2±6.1)歲，病程3～16年，平均(5.2±12.7)年。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎12例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病6例，多囊腎3例。2組性別、年齡、病程及原發(fā)病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

采用德國費森尤斯公司生產(chǎn)的4008S血液透析機(jī)，透析膜為Polyamix TM(PASE/PVP/PA)復(fù)合材料，透析器面積為1.4 m2。A組采用低鈣透析液聯(lián)合可調(diào)鈉和超濾曲線透析模式。在透析開始時采用低鈣透析液(1.25 mmol·L-1)，透析液的Na+濃度進(jìn)行曲線坡度調(diào)節(jié)(機(jī)器內(nèi)Na+濃度默認(rèn)為 140 mmol·L-1)，Na+濃度從145 mmol·L-1逐漸降低至135 mmol·L-1，并在治療結(jié)束前30 min 調(diào)節(jié)為正常默認(rèn)值[3]。每次透析4 h，每周透析3次，治療時間為3個月。B組采用常規(guī)透析液，Na+140 mmol·L-1， Ca2+1.5 mmol·L-1。采用低分子肝素進(jìn)行抗凝，血流量 200～260 mL·min-1，透析液流量 500 mL·min-1。每次透析4 h，每周透析3次，治療時間為3個月。2組均采用低鹽飲食(2 g·d-1)，并限制透析間期增重(1 kg·d-1)，按患者透析處方要求規(guī)范使用降壓藥和促紅細(xì)胞生成素等藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組治療前、治療3個月后收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和血清肌酐、尿素氮、鈣、磷及鈣磷乘積的水平變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組治療前收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和血清肌酐、尿素氮、鈣、磷、鈣磷乘積水平及治療3個月后平均動脈壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組治療3個月后血清肌酐、尿素氮、鈣、磷、鈣磷乘積水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療3個月后收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及血清肌酐、尿素氮、磷、鈣磷乘積水平均低于治療前，血清鈣水平高于治療前；A組治療3個月后收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均低于B組(均P<0.05)。見表 1。

表1 2組治療前后各觀察指標(biāo)的比較 ±s

組別n時間尿素氮c/(mmol·L-1)血鈣c/(mmol·L-1)血磷c/(mmol·L-1)鈣磷乘積/(mg·dL-1)A組28治療前21.45±4.372.15±0.152.51±0.3571.70±5.60治療3個月后12.93±3.39*2.21±0.19*2.43±0.34*69.20±5.50*B組28治療前15.31±4.372.19±0.142.49±0.3369.50±5.40治療3個月后11.57±4.12*2.22±0.13*2.47±0.31*68.30±6.00*

*P<0.05與治療前比較，#P<0.05與B組比較。1 mmHg=0.133 kPa。

3 討論

在慢性腎功能衰竭長期維持血液透析患者治療中頑固性高血壓的發(fā)生率達(dá)44%[4]，表現(xiàn)為透析間期聯(lián)合降壓藥物血壓控制不良，透析期血壓頑固性升高，呈惡性高血壓，并有誘發(fā)心、腦等重要臟器出現(xiàn)并發(fā)癥的危險，血壓為180～250/95～140 mmHg。一般口服降壓藥物無效，須靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張劑才可緩解。另外，各種因素可導(dǎo)致患者的血壓升高，其高血壓發(fā)病的主要機(jī)制有容量負(fù)荷增加、心搏出量增加、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活、交感神經(jīng)活性增強(qiáng)、周圍血管阻力增加、擴(kuò)血管物質(zhì)減少、血管內(nèi)皮障礙、透析液成分對血清電解質(zhì)的影響(如應(yīng)用高鈣透析液)、促紅細(xì)胞生成素作用，以及透析對降壓藥物的清除等[5-7]，其中影響血壓的主要因素為：透析液中Ca2+濃度、容量負(fù)荷、血管活性物質(zhì)。可調(diào)鈉和超濾曲線透析是通過改變透析液電導(dǎo)度，調(diào)整透析液中Na+濃度來實現(xiàn)的，這既保證適時的高鈉透析對血滲透壓的維持，又有利于血容量從組織間隙得到水分而再充盈(消除水腫)，同時有益于超濾脫水，防止長期高鈉透析引起的鈉潴留，導(dǎo)致口渴、容量超負(fù)荷和高血壓。采用可調(diào)鈉和超濾曲線透析，可防止低鈉痙攣、失衡綜合征、低血壓，甚至由于腎素-血管緊張素分泌引起的高血壓。另外，采用可調(diào)鈉和超濾曲線透析，既保證了相對血容量充足，又保證透析后血Na+濃度降至正常。

有研究[8]認(rèn)為，在患者透析過程中Ca2+濃度升高可出現(xiàn)心肌收縮力、心輸出量和外周血管阻力的增加而使血壓升高。成世立等[9]比較了不同濃度含鈣透析液對血壓的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用1.75 mmol·L-1Ca2+濃度透析液與1.25 mmol·L-1Ca2+濃度透析液比較，血清中Ca2+濃度升高，心肌收縮力、心輸出量和血壓也明顯增加。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，使用低鈣透析液后，細(xì)胞外液Ca2+濃度下降，鈣內(nèi)流下降，使血管平滑肌擴(kuò)張，外周阻力下降，血壓下降。另外，降低Ca2+濃度可以增加甲狀旁腺素分泌，而甲狀旁腺素具有很強(qiáng)的血管擴(kuò)張作用，可以拮抗去甲腎上腺素、去氧腎上腺素及血管緊張素-2的釋放，使血壓下降[11-12]。因此，盡管目前臨床上普遍使用1.75 mmol·L-1Ca2+濃度透析液行常規(guī)血液透析治療，但對一些頑固性高血壓的透析患者，可考慮應(yīng)用低Ca2+濃度透析液。有文獻(xiàn)[10]報道，應(yīng)用1.25 mmol·L-1Ca2+濃度透析液和1.50 mmol·L-1Ca2+濃度透析液透析治療高血壓，對患者的血壓有較好的控制。筆者對28例維持性血液透析合并頑固性高血壓患者(A組)采用常規(guī)血液透析、低鈣透析液聯(lián)合可調(diào)鈉和超濾曲線透析模式，對28例維持性血液透析合并頑固性高血壓患者(B組)采用常規(guī)血液透析，結(jié)果顯示，A組治療3個月后收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均低于B組(均P<0.05)，其與文獻(xiàn)[13]研究的結(jié)果一致，并提示可能與脫水、調(diào)鈉、低鈣透析液使用有關(guān)。

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(責(zé)任編輯：胡煒華)

Efficacy of Low Calcium Dialysate Combined with Adjustable Sodium and Ultrafiltration Curve in Hemodialysis Patients with Refractory Hypertension

TAO Ling-ling，LI Min，CHENG Jing

(HemodialysisRoom，theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity，Nanchang330006，China)

Objective To explore the clinical efficacy of low calcium dialysate combined with adjustable sodium and ultrafiltration curve dialysis model in hemodialysis patients with refractory hypertension.Methods Fifty-six maintenance hemodialysis patients with refractory hypertension were randomly divided into group A and group B,with 28 patients in each group.Both groups were given conventional hemodialysis.On this basis，patients in group A were treated with low calcium dialysate combined with sodium and ultrafiltration curve dialysis model.Systolic blood pressure,diastolic blood pressure,mean arterial pressure and serum levels of creatinine,urea nitrogen,calcium,phosphorus and calcium-phosphorus product were measured before and after treatment for 3 months.Results Systolic blood pressure,diastolic blood pressure,mean arterial pressure and serum levels of creatinine,urea nitrogen,phosphorus and calcium-phosphorus product decreased but serum levels of calcium increased after treatment for 3 months in both groups.There were no significant differences in serum levels of creatinine,urea nitrogen,calcium,phosphorus and calcium-phosphorus product between the two groups after 3 months of treatment(P>0.05).Compared with group B,systolic blood pressure,diastolic blood pressure and mean arterial pressure significantly decreased in group A after treatment for 3 months(P<0.05).ConclusionLow calcium dialysate combined with sodium and ultrafiltration curve dialysis model can effectively reduce blood pressure in patients with maintenance hemodialysis patients with refractory hypertension.

hemodialysis; refractory hypertension; adjustable sodium; ultrafiltration curve; low calcium dialysate; efficacy

2017-03-16

陶玲玲(1983—)，女，本科，主管護(hù)師，主要從事內(nèi)科護(hù)理學(xué)的研究。

R544.1； R459.5

A

1009-8194(2017)06-0088-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.06.036