張建華?王展麟?李耀榮?馮肇洪

[摘要] 目的 探究舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼在老年腹部全麻手術(shù)中的麻醉效果。 方法 將2015年1月～2017年1月在我院行全麻下腹部手術(shù)治療的105例老年患者隨機(jī)分為3組，各35例；在手術(shù)中，A組患者僅予舒芬太尼藥物鎮(zhèn)痛，B組患者僅予瑞芬太尼藥物鎮(zhèn)痛，C組患者則予舒芬太尼和瑞芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)痛，比較3組患者麻醉前、插管后和拔管后的收縮壓、舒張壓、心率情況以及術(shù)后3、12、24h的VAS評分和蘇醒期躁動(dòng)情況評分。 結(jié)果 三組患者麻醉前收縮壓、舒張壓及心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與麻醉前比較，A組和B組患者插管后、拔管后的收縮壓、舒張壓及心率均明顯升高（P<0.05），而C組患者插管后、拔管后的收縮壓、舒張壓及心率變化不大（P>0.05）；A、B組患者插管后、拔管后的收縮壓、舒張壓及心率均明顯高于C組（P<0.05）。與C組比較，A組和B組患者術(shù)后3、12、24h的VAS評分均較高（P<0.05），而且A組和B組患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)評分亦較高（P<0.05）。 結(jié)論 舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于老年腹部手術(shù)中具有顯著的鎮(zhèn)痛效果，并且有效控制患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕麻醉蘇醒期躁動(dòng)情況。

[關(guān)鍵詞] 全麻腹部手術(shù)；舒芬太尼；瑞芬太尼

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）16-100-04

Effect of sufentanil combined with remifentanil in abdominal general anesthesia in elderly patients

ZHANG Jianhua WANG Zhanlin LI Yaorong FENG Zhaohong

Department of Anesthesiology， Zhaoqing First People's Hospital， Guangdong， Zhaoqing 526000， China

[Abstract] Objective To explore the anesthesia effect of sufentanil combined with remifentanil in abdominal general anesthesia in elderly patients. Methods 105 elderly patients underwent abdominal surgery under general anesthesia in our hospital from January 2015 to January 2017 were randomly divided into three groups with 35 cases in each. In the operation， the patients in group A received only sufentanil analgesia， and the patients in group B received only remifentanil analgesia， while the patients in group C received sufentanil and remifentanil for analgesia. The systolic pressure， diastolic pressure and heart rate after anesthesia， after intubation and after extubation and the scores of 3， 12， 24h and recovery agitation in VAS after operation of the three groups were compared. Results There was no significant difference in the systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate before and after anesthesia （P>0.05） between the three groups. Compared with before anesthesia， the systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate of patients in group A and group B were significantly increased after intubation and extubation （P<0.05）， and the systolic pressure， diastolic blood pressure and heart rate after intubation and extubation in group C were not changed significantly （P>0.05）. The systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate after intubation and extubation in A and B groups were significantly higher than those in group C （P<0.05）. Compared with group C， the scores of 3h， postoperative 12h and postoperative 24h of A group and B group were higher （P<0.05）， and the scores of agitation in A and B groups were higher （P<0.05） than those in group VAS. Conclusion Sufentanil combined with remifentanil in the elderly abdominal surgery has significant analgesic effect. And it can effectively control the hemodynamic stability of patients， and reduce the restlessness during the anesthesia recovery period.endprint

[Key words] Abdominal general anesthesia； Sufentanil； Remifentanil

腹部手術(shù)多在全麻下進(jìn)行，可使患者手術(shù)中無意識(shí)、無痛苦，平穩(wěn)渡過危險(xiǎn)期[1]。但腹部手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者麻醉蘇醒后常感覺到劇烈疼痛，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，因此選擇合適的麻醉鎮(zhèn)痛藥極其重要，尤其老年患者本身疼痛忍耐力和麻醉耐受力均較低[1-2]。超短效的瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚微量泵注顯著提高了老年患者麻醉手術(shù)的可控性，但術(shù)后易誘發(fā)痛覺過敏，加重老年患者的圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，增加心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。舒芬太尼作為長效、強(qiáng)效的阿片類藥物，可有效彌補(bǔ)瑞芬太尼的弊端。故本研究分析了2015年1月～2017年1月在我院行全麻下腹部手術(shù)治療的105例老年患者的臨床資料，探究舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼在老年腹部全麻手術(shù)中的臨床效果。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年1月在我院行全麻下腹部手術(shù)治療的105例老年患者作為研究對象，隨機(jī)分為3組，各35例患者；A組中男18例，女17例，平均年齡為（66.8±5.2）歲，平均體重為（68.8±4.3）kg；B組中男16例，女19例，平均年齡為（67.2±4.9）歲，平均體重為（67.9±3.6）kg；C組中男17例，女18例，平均年齡為（66.2±5.8）歲，平均體重為（69.1±5.1）kg；比較三組患者的一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均需行全麻下腹部手術(shù)，ASA I～I(xiàn)I級，年齡超過60歲，無嚴(yán)重的心肝腎功能障礙，無精神、認(rèn)知障礙，無高血壓，無靜脈麻醉藥物過敏史，患者及家屬簽署知情同意書，并通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，滴注500mL平衡液，并進(jìn)行血壓、心電、血氧飽和度監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：A組患者靜注舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054256，規(guī)格：2mL：100ug），劑量按0.3μg/kg 計(jì)算；B組患者靜注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030197，規(guī)格：1 mg），劑量按0.7μg/kg計(jì)算；C組患者靜注舒芬太尼0.15μg/kg聯(lián)合瑞芬太尼0.35μg/kg。所有患者靜注丙泊酚1mg/kg、咪唑安定0.05mg/kg、順苯阿曲庫銨0.2mg/kg誘導(dǎo)后行氣管插管，并接麻醉機(jī)機(jī)控呼吸。麻醉維持：間斷注射順苯阿曲庫銨0.15mg/kg，靜脈泵注丙泊酚4～6mg/kg.h，A組舒芬太尼0.2μg/（kg·h）；B組瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）；C組舒芬太尼0.1μg/（kg·h）復(fù)合瑞芬太尼0.05μg/kg·min至手術(shù)結(jié)束停止泵入[4-5]。當(dāng)心率小于50次/min時(shí)給予阿托品，血壓低于基礎(chǔ)血壓30%時(shí)給予麻黃堿。手術(shù)結(jié)束后拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較3組患者麻醉前、插管后和拔管后的收縮壓、舒張壓及心率情況、術(shù)后3、12及24h的VAS評分和蘇醒期躁動(dòng)情況評分。VAS評分：0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～7分表示中度疼痛，8～10分表示重度疼痛[6-7]。術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)評分：1分表示睡眠，2分表示清醒、安靜、無躁動(dòng)，3分表示情緒輕度煩躁、激惹、可安慰，4分表示情緒煩躁、無法安慰，5分表示躁動(dòng)嚴(yán)重、需約束帶控制[6-7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對患者資料采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用例表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，針對血壓、心率等計(jì)量資料采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，三組間比較采用方差分析，若P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時(shí)期血壓和心率比較

三組患者麻醉前收縮壓、舒張壓及心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與麻醉前比較，A組和B組患者插管后、拔管后的收縮壓、舒張壓及心率均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而C組患者插管后、拔管后的收縮壓、舒張壓及心率變化不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A、B組患者插管后、拔管后的收縮壓、舒張壓及心率均明顯高于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見表1。

2.2 三組患者術(shù)后VAS評分及蘇醒期躁動(dòng)評分情況比較

與C組比較，A組和B組患者術(shù)后3h、術(shù)后12h、術(shù)后24h的VAS評分均較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而且A組和B組患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)評分亦較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見表2。

3 討論

腹部手術(shù)多時(shí)間長、創(chuàng)傷大，導(dǎo)致患者圍術(shù)期的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯，增加老年患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，選擇合理的鎮(zhèn)痛方案至關(guān)重要[8-9]。老年腹部手術(shù)基本采用全身麻醉，即通過麻醉藥物抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，使患者短暫喪失意識(shí)、感覺。但傳統(tǒng)的全麻腹部手術(shù)患者蘇醒后常會(huì)感到劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)。目前臨床上在全麻同時(shí)持續(xù)靜脈泵注鎮(zhèn)痛藥物，較好地解決了患者術(shù)后疼痛問題[10-11]。

舒芬太尼作為阿片受體激動(dòng)藥，半衰期不如其他芬太尼類藥物長，持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間短，但具有很強(qiáng)的脂溶性，容易通過血腦屏障快速到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故其鎮(zhèn)痛效果反而更佳；而且舒芬太尼經(jīng)過肝臟代謝后的代謝產(chǎn)物仍具較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，因此舒芬太尼的安全閾寬，鎮(zhèn)痛效果好，作用時(shí)間長[12-14]。有研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼對患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，呼吸抑制弱，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生低[14]。瑞芬太尼作為臨床上常用的麻醉鎮(zhèn)痛藥，具有易水解、起效快的特點(diǎn)，鎮(zhèn)痛效果顯著，但其半衰期很短，停藥后患者可快速恢復(fù)[15]。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后靜脈泵注瑞芬太尼并不會(huì)延長患者的蘇醒時(shí)間，但會(huì)明顯增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15-16]。故術(shù)后鎮(zhèn)痛不易單獨(dú)使用瑞芬太尼。endprint

本研究結(jié)果顯示，與麻醉前比較，A組和B組患者插管后、拔管后的收縮壓、舒張壓及心率均明顯升高（P<0.05），而C組患者插管后、拔管后的收縮壓、舒張壓及心率變化不大（P>0.05）；而且A、B組患者插管后、拔管后的收縮壓、舒張壓及心率均明顯高于C組（P<0.05）。因此舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于老年患者全麻手術(shù)可有效維持患者血流動(dòng)力穩(wěn)定。這與張紅梅，陳明安，黃娜等人的研究結(jié)果相似[15]。本研究還證實(shí)，與C組比較，A組和B組患者術(shù)后3h、術(shù)后12h、術(shù)后24h的VAS評分均較高（P<0.05），而且A組和B組患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)評分亦較高（P<0.05）。舒芬太尼和瑞芬太尼的代謝途徑不同，舒芬太尼主要是通過肝、腎代謝，而瑞芬太尼主要通過血液中的酶降解，故在體內(nèi)互不干擾，且會(huì)互相彌補(bǔ)，發(fā)揮兩種藥物各自優(yōu)點(diǎn)，減少藥量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，且提高鎮(zhèn)痛效果[17-18]。故舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼時(shí)鎮(zhèn)痛效果更佳，明顯減輕患者的疼痛，減少患者躁動(dòng)發(fā)生，利于術(shù)后病情恢復(fù)。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于老年腹部手術(shù)中具有顯著的鎮(zhèn)痛效果，并且有效控制患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕麻醉蘇醒期躁動(dòng)情況。本研究僅針對腹部手術(shù)，未來將擴(kuò)大研究范圍，探究兩者聯(lián)合在其他全麻手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。

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（收稿日期：2017-05-22）endprint