李 婷，林其意，黃 濤，易春濤

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

慢性病長處方政策對簽約患者醫(yī)療質(zhì)量的短期影響及政策建議

李 婷，林其意，黃 濤，易春濤*

目的了解慢性病長處方政策對簽約患者醫(yī)療質(zhì)量的短期影響，探討該政策的優(yōu)勢與不足，并提出可行建議。方法于2016年2月，選取楓林街道社區(qū)與家庭醫(yī)生簽約的患高血壓/糖尿病的501例參保慢性病患者為干預(yù)組。采用方便抽樣法，選取年齡、性別相匹配的500例相同條件患者按1∶1比例納入對照組。干預(yù)組按照慢性病長處方政策執(zhí)行，單次足量足品種配藥，即單次處方1～2個月用量；對照組按照常規(guī)門診處方政策執(zhí)行，即單次處方兩周用量。干預(yù)6個月后，采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷進行調(diào)查。調(diào)查問卷的主要內(nèi)容包括高血壓/糖尿病并發(fā)癥情況、因高血壓/糖尿病或并發(fā)癥至二三級醫(yī)院就診的次數(shù)、因高血壓/糖尿病或并發(fā)癥至醫(yī)院住院的次數(shù)等。共發(fā)放問卷1 001份，回收有效問卷1 001份，問卷的有效回收率為100.0%。采用方便抽樣法，選取某全科醫(yī)生服務(wù)團隊某日前來就診的前8例簽約患者和7例社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進行焦點小組訪談，了解其對慢性病長處方政策的反饋情況。結(jié)果干預(yù)期間，兩組高血壓/糖尿病新發(fā)并發(fā)癥情況、因高血壓/糖尿病或并發(fā)癥至二三級醫(yī)院就診次數(shù)、因高血壓/糖尿病或并發(fā)癥住院次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預(yù)6個月后，接受訪談的8例簽約患者和7例社區(qū)醫(yī)務(wù)人員均認為政策對醫(yī)療質(zhì)量無影響，政策的優(yōu)勢在于給患者帶來了便利和實惠，不足之處在于該政策覆蓋慢性病病種較少、缺少激勵機制以及實際實施過程中存在一定限制。結(jié)論慢性病長處方政策對簽約患者醫(yī)療質(zhì)量短期內(nèi)無影響。建議該政策進一步調(diào)整優(yōu)化，覆蓋更多病種、增加政策激勵細則及操作的便利性，成為構(gòu)建合理分級診療秩序又一有益嘗試。

慢性??；藥物處方；醫(yī)療質(zhì)量；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

李婷，林其意，黃濤，等. 慢性病長處方政策對簽約患者醫(yī)療質(zhì)量的短期影響及政策建議[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(25)：3084-3087.[www.chinagp.net]

LI T,LIN Q Y,HUANG T,et al.Short-term effect of chronic disease patients with long-term prescription policy on the healthcare quality of contracted patients and policy recommendations[J].Chinese General Practice，2017，20(25)：3084-3087.

2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)明確提出，著力保障廣大群眾看病就醫(yī)的基本需求，確保改革成果惠及全體人民群眾[1]。為了改善醫(yī)療服務(wù)和群眾就醫(yī)體驗，滿足參保人員基本醫(yī)療服務(wù)需求，切實緩解群眾“看病難、配藥難”問題，2015年上海市在徐匯、長寧、楊浦三區(qū)啟動了醫(yī)保慢性病長處方試點工作[2]，該政策的享受對象為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與家庭醫(yī)生簽約并且納入家庭醫(yī)生慢性病管理的“診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療性藥物”的高血壓、糖尿病參保慢性病患者，家庭醫(yī)生應(yīng)在“合理、安全、有效”的前提下，滿足其單次高血壓、糖尿病所有品種的治療性藥物1～2個月的用量。2015年8月，上海市醫(yī)保慢性病長處方工作推廣至全市[3]。據(jù)統(tǒng)計，僅就單次就診時間和費用而言，與去三級醫(yī)院就診相比，社區(qū)居民平均可節(jié)約1 h左右的就診時間，藥品長處方門診可節(jié)約個人開支30元左右，給社區(qū)居民帶來了實在的便利，該政策受到社區(qū)居民的普遍歡迎[4]。本研究旨在觀察慢性病長處方政策在給患者帶來便利的同時，對患者醫(yī)療質(zhì)量的短期影響，分析該政策的優(yōu)勢及不足，以期為政策的進一步改善提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2016年2月，按簽約順序選取楓林街道社區(qū)與家庭醫(yī)生簽約的患高血壓/糖尿病的參保慢性病患者，轄區(qū)5個全科醫(yī)生服務(wù)團隊每個團隊選取不少于100例患者，共501例作為干預(yù)組。同時采用方便抽樣，由家庭醫(yī)生選取年齡、性別相匹配的500例相同條件患者，按1∶1比例納入對照組。納入標準：(1)診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療性藥物的高血壓/糖尿病參保慢性病患者；(2)與家庭醫(yī)生簽訂《徐匯區(qū)醫(yī)保慢性病長處方協(xié)議書》，且簽約時間已滿3個月。排除標準：病情不穩(wěn)定的患者。干預(yù)組按照慢性病長處方政策執(zhí)行，單次足量足品種配藥，即單次處方1～2個月用量；對照組按照常規(guī)門診處方政策執(zhí)行，即單次處方兩周用量。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 在干預(yù)6個月時，采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，由經(jīng)過培訓(xùn)的家庭醫(yī)生對患者進行面對面問卷調(diào)查。問卷主要內(nèi)容包括：高血壓/糖尿病并發(fā)癥情況、因高血壓/糖尿病或并發(fā)癥至二三級醫(yī)院就診的次數(shù)、因高血壓/糖尿病或并發(fā)癥至醫(yī)院住院的次數(shù)等。共發(fā)放問卷1 001份，回收有效問卷1 001份，問卷的有效回收率為100.0%。

1.2.2 焦點小組訪談 采用方便抽樣法，選取某全科醫(yī)生服務(wù)團隊某日前來就診的前8例簽約患者作為訪談對象，訪談內(nèi)容包括“慢性病長處方政策的好處”“該政策有何弊端”“對病情控制有無影響”“實施該政策過程中存在什么問題”“對政策改善的建議”等。選取負責該項政策推進的醫(yī)務(wù)科長、門診辦公室主任以及執(zhí)行該政策的5個全科醫(yī)生服務(wù)團隊的隊長共7例醫(yī)務(wù)人員作為訪談對象，訪談內(nèi)容包括“該政策對患者疾病管理和醫(yī)療質(zhì)量的影響”“在開具慢性病長處方的同時，如何兼顧慢性病管理”“對政策改善的建議”等。對8例簽約患者和7例醫(yī)務(wù)人員的焦點小組訪談均由研究者組織和實施。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.2雙錄入數(shù)據(jù)并進行邏輯糾錯，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)成Word文稿，通過內(nèi)容分析法進行分析，并提煉出訪談主題。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 干預(yù)組501例患者中，男206例(41.1%)，女295例(58.9%)；年齡60歲及以上者459例(91.6%)；糖尿病患者219例(43.7%)，高血壓患者477例(95.2%)，糖尿病并高血壓患者195例(38.9%)。對照組500例患者中，男214例(42.8%)，女286例(57.2%)；年齡60歲及以上者442例(88.4%)；糖尿病患者153例(30.6%)，高血壓患者486例(97.2%)，糖尿病并高血壓患者139例(27.8%)。兩組性別、年齡、高血壓患者比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(χ2值分別為0.291、2.880、2.715，P值分別為0.590、0.090、0.099)；糖尿病患者比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.426，P<0.001)。

2.2 兩組干預(yù)期間高血壓/糖尿病新發(fā)并發(fā)癥情況比較 干預(yù)前，對照組有并發(fā)癥者185例(37.0%)，干預(yù)組134例(26.7%)；干預(yù)后，對照組有并發(fā)癥者190例(38.0%)，干預(yù)組149例(29.7%)。干預(yù)期間，對照組有新發(fā)并發(fā)癥者5例(5/315，1.6%)，干預(yù)組15例(15/367，4.1%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.721，P=0.054)。

2.3 兩組干預(yù)期間因高血壓/糖尿病或并發(fā)癥至二三級醫(yī)院就診情況比較 干預(yù)期間，兩組因高血壓/糖尿病或并發(fā)癥至二三級醫(yī)院就診情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.695，P=0.487，見表1)。

表1 兩組干預(yù)期間因高血壓/糖尿病或并發(fā)癥至二三級醫(yī)院就診次數(shù)比較(例)

Table1 Comparison on the times of clinical visits to secondary class or top class hospitals due to hypertension /diabetes and its complications during the intervention

組別例數(shù)0次1次2次≥3次對照組500415262039干預(yù)組501419501814

2.4 兩組干預(yù)期間因高血壓/糖尿病或并發(fā)癥住院情況比較 干預(yù)期間，兩組因高血壓/糖尿病或并發(fā)癥住院情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.867，P=0.062，見表2)。

表2 兩組干預(yù)期間因高血壓/糖尿病或并發(fā)癥住院次數(shù)比較(例)

Table2 Comparison on the times of hospitalizations due to hypertension/diabetes and its complications during the intervention

組別例數(shù)0次1次2次對照組500490 9 1干預(yù)組501481173

2.5 訪談結(jié)果

2.5.1 簽約患者對慢性病長處方政策實施效果的反饋 接受訪談的8例簽約患者中，均認為慢性病長處方政策貼切居民需求，減少了往返醫(yī)院的次數(shù)、節(jié)約了就診時間，社區(qū)藥物零差率減少了就醫(yī)費用，給慢性病患者看病就醫(yī)帶來了便利，尤其是行動不便的老年患者。其中4例患者認為目前沒有發(fā)現(xiàn)該政策存在弊端，對病情控制無不良影響；3例患者認為該政策的不足在于覆蓋的慢性病種類較少，并提出希望除了高血壓、糖尿病外，將該政策推廣用于其他常見的慢性病；1例患者希望醫(yī)保報銷比例向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心傾斜。

2.5.2 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病長處方政策實施效果的反饋 接受訪談的7例社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中，6例認為該政策短期內(nèi)不會影響醫(yī)療質(zhì)量，理由如下：家庭醫(yī)生更了解患者病情、無需頻繁更換藥物品種及訪視管理頻率，開具長處方時醫(yī)生有更多時間對患者進行健康宣教；1例認為是否影響醫(yī)療質(zhì)量因人而異，這主要由醫(yī)生的主觀能動性決定。7例醫(yī)務(wù)人員均認為該政策可以使社區(qū)醫(yī)生對患者定期隨訪、開具處方的同時，有較充足的時間認真完成慢性病管理的隨訪工作，提高對慢性病患者的面訪率。5例醫(yī)務(wù)人員建議醫(yī)保報銷比例向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心傾斜，如慢性病長處方涉及的醫(yī)保額度能夠單列給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；3例建議將該政策推廣應(yīng)用于其他種類的慢性病，其中1例還提出非治療性用藥也可用于長處方政策，以便有效減少就診頻次；2例建議將長處方開具權(quán)延伸至非簽約的家庭醫(yī)生，防止患者因特殊情況而造成解約以及解約后的“就診難”問題。

3 討論

至2014年底，我國60歲及以上人口達2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%，65歲及以上人口1.38億，老年慢性病患者例數(shù)伴隨老年人口同步增長[5]。截至2015-12-31，上海市60歲及以上人口占總?cè)丝诘?0.2%[6]。有研究顯示，上海地區(qū)中老年體檢人群慢性病患病率為85.8%，患2種慢性病的患者占32.3%，患3種慢性病者占15.3%[7]。如何更加科學、有效、人性化地管理慢性病患者是基層衛(wèi)生醫(yī)療一直在探索和實踐的方向。既往政策對于處方的限制，導(dǎo)致患者往返醫(yī)院次數(shù)較多，可能會引發(fā)患者“看病難、配藥難”的問題。如2006年《中華人民共和國衛(wèi)生部令(第53號)處方管理辦法》規(guī)定：每張?zhí)幏揭话悴坏贸^7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應(yīng)當注明理由[8]。上海市醫(yī)療保險局、上海市衛(wèi)生局發(fā)布的《關(guān)于本市醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險處方用藥若干規(guī)定的通知》規(guī)定：對于部分慢性病(如高血壓、糖尿病、心臟病等)診斷明確、病情穩(wěn)定，因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方量可酌情限1個月內(nèi)用量[9]。2010-12-06出臺的《上海市實施國家基本藥物制度工作方案(試行)》規(guī)定：本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只能在國家基本藥物和本市增補藥物的范圍內(nèi)配備使用藥品[10]。2015年4月上海市徐匯等區(qū)試點的慢性病長處方政策突破了上述文件對于單次處方藥品總量的限制以及在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選用藥品品種的限制，給參保居民帶來了便利。

本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)期間高血壓/糖尿病新發(fā)并發(fā)癥例數(shù)、因高血壓/糖尿病或并發(fā)癥至二三級醫(yī)院就診次數(shù)、因高血壓/糖尿病或并發(fā)癥住院次數(shù)均無差異?？梢钥闯?，慢性病長處方政策干預(yù)6個月后，干預(yù)組患者醫(yī)療質(zhì)量并無不良影響，這一結(jié)果也與訪談時簽約患者、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的主觀感受一致。分析原因，可能主要與政策享受對象是病情穩(wěn)定的慢性病患者、社區(qū)慢性病規(guī)范化管理時間間隔不變有關(guān)，其次也與社區(qū)通過慢性病專病門診、慢性病自我管理俱樂部、健康講座等不斷提升居民的健康管理意識有關(guān)。本研究訪談結(jié)果顯示，該政策的優(yōu)勢在于給患者看病就醫(yī)帶來了便利和實惠。一是居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)較便捷，加之單次處方配藥量增多，減少了患者的就診次數(shù)、節(jié)約就診時間；二是慢性病長處方突破社區(qū)基本藥物限制，社區(qū)醫(yī)生可以為患者開具基本藥物以外的治療性用藥，減少了患者至大醫(yī)院排隊配藥的時間；三是上海簽約患者社區(qū)掛號診查費減免[11]以及基本藥品零差率銷售政策[12]，減少了患者就醫(yī)費用。

當然，該政策還存在一些不足：一是政策覆蓋慢性病病種較少。目前明確覆蓋的病種是高血壓、糖尿病，僅限于這兩種疾病的治療性用藥，患有多種慢性病的患者仍需多次往返醫(yī)院配藥，對于這一部分患者不能切實減少就診頻次。二是政策尚缺乏激勵機制，影響基層執(zhí)行政策的積極性。長處方政策在醫(yī)保預(yù)算支持、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生激勵考核等方面沒有明文規(guī)定，而醫(yī)保資金有限，對基層開展此項工作的積極性有一定影響。三是政策實施起來有一定限制。慢性病長處方政策實施后，患者簽約后必須到簽約家庭醫(yī)生處才可以開具長處方，給患者帶來一定的不便。

此前一項關(guān)于慢性病長處方政策的研究顯示[4]，2015年4—8月，徐匯區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共簽約患者8 825例，開具長處方7 315張，新進非基本藥物55種，吸引患者下沉社區(qū)80例，慢性病長處方政策帶來的綜合效果初步顯現(xiàn)[3]。在本研究中，通過半年的短期觀察，慢性病長處方政策在給參保患者帶來便利的同時，對醫(yī)療質(zhì)量并無影響。因此，對醫(yī)療質(zhì)量的長期影響還需要進一步隨訪觀察。如果該政策能進一步調(diào)整優(yōu)化，覆蓋更多病種，增設(shè)政策激勵細則，增加政策實際實施過程的便利性，將更加有利于吸引居民首診選擇社區(qū)，減少患者就診頻次，成為構(gòu)建合理分級診療秩序的又一有益嘗試。

作者貢獻：李婷負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施及文章的撰寫修改；林其意負責數(shù)據(jù)收集、整理分析及文章的起草；黃濤負責干預(yù)措施的推進及部分數(shù)據(jù)的收集分析；易春濤負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]國務(wù)院辦公廳.中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z].2009.

[2]上海市人力資源和社會保障局,上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會,上海市醫(yī)療保險辦公室.關(guān)于開展本市醫(yī)保慢性病長處方試點工作的實施意見[Z].2015.

[3]上海市人力資源和社會保障局,上海市醫(yī)療保險辦公室,上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會.關(guān)于在全市開展醫(yī)保慢性病長處方工作的通知[Z].2015.

[4]玄澤亮.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試行慢性病長處方的實踐和思考[J].上海醫(yī)藥，2015，37(24)：19-20. XUAN Z L.Practice and thinking of the implementation of the long-term prescription for the non-communicable disease in the community health service centre[J].Shanghai Medical & Pharmaceutical Journal,2015,37(24):19-20.

[5]張興文，祝益民，劉智玲，等.老年慢性病人群健康服務(wù)的困境與應(yīng)對[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(36)：4434-4437.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.36.006. ZHANG X W,ZHU Y M,LIU Z L,et al.Predicament and counter-measures of health service in senile patients with chronic disease[J].Chinese General Practice,2016,19(36):4434-4437.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.36.006.

[6]上海市民政局，上海市老齡工作委員會辦公室，上海市統(tǒng)計局.2015年上海市老年人口和老齡事業(yè)監(jiān)測統(tǒng)計信息[Z].2016.

[7]王姣鋒，王一倩，保志軍，等.上海地區(qū)中老年體檢人群慢性病及共病流行病學分析[J].老年醫(yī)學與保健，2016，22(2)：116-120.DOI：10.3969/j.issn.1008-8296.2016.02.17. WANG J F,WANG Y Q,BAO Z J,et al.Epidemiological analysis on chronic disease and multi-morbidity in middle and elderly health-examination population in Shanghai City[J].Geriatrics & Health Care,2016,22(2):116-120.DOI:10.3969/j.issn.1008-8296.2016.02.17.

[8]原衛(wèi)生部.中華人民共和國衛(wèi)生部令(第53號)處方管理辦法[Z].2006.

[9]上海市醫(yī)療保險局，上海市衛(wèi)生局.關(guān)于本市醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險處方用藥若干規(guī)定的通知[Z].2001.

[10]上海市衛(wèi)生局，上海市發(fā)展和改革委員會(物價局)，上海市經(jīng)濟和信息化委員會，等.關(guān)于印發(fā)《上海市實施國家基本藥物制度工作方案(試行)》的通知[Z].2010.

[11]上海市衛(wèi)生局，上海市醫(yī)療保險局，上海市財政局，等.關(guān)于印發(fā)《本市市民社區(qū)就診和定向轉(zhuǎn)診普通門(急)診診查費減免試行辦法》的通知[Z].2006.

[12]上海市衛(wèi)生局，上海市財政局，上海市醫(yī)療保險局.關(guān)于上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施基本藥品零差率的試行意見[Z].2008.

(本文編輯：石敏杰)

Short-termEffectofChronicDiseasePatientswithLong-termPrescriptionPolicyontheHealthcareQualityofContractedPatientsandPolicyRecommendations

LITing,LINQi-yi,HUANGTao,YIChun-tao*

FenglinCommunityHealthServiceCenterofXuhuiDistrict,Shanghai200030,China

*Correspondingauthor:YIChun-tao,Chiefphysician;E-mail:yict@163.com

ObjectiveTo observe the short-term effect of chronic disease patients with long-term prescription policy on the healthcare quality of contracted patients and further analyze the advantages and disadvantage of this policy in order to provide policy makers with policy recommendations.MethodsIn February 2016,501 patients with hypertension/diabetes who contracted with family doctors were enrolled from the Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District as the intervention group.Using the convenience sampling approach,another 500 patients with similar disease were recruited by family doctors as the control group according to the age and gender in a 1∶1 ratio.According to the chronic disease patients with long-term prescription policy,the intervention group was prescribed enough quantities and varieties of medicine at a time,that was the medicine should be enough to be taken for one to two months.The control group was prescribed according to the routine prescription policy,that was the amount of the single prescription should be enough for two weeks.After six months of intervention,a self-designed questionnaire was used to investigate hypertension /diabetes complications,the times of clinical visits to secondary class or top class hospitals due to hypertension /diabetes and its complications,the times of hospitalizations due to hypertension/diabetes and its complications and so on.A total of 1 001 questionnaires were distributed and all 1 001 questionnaires were retrieved.The effective recovery rate was 100.0%.Using the convenience sampling approach,the first eight patients who visited the family doctors in one day and seven community medical staff were selected to be interviewed as a focus group to collect their feedback on the chronic disease patients with long-term prescription policy.ResultsDuring the intervention,there were no significant differences for both groups in the times of new occurring complication,the times of clinical visits to secondary class or top class hospitals due to hypertension /diabetes and its complications,and the times of hospitalizations due to hypertension/diabetes and its complications(P>0.05).After six months of intervention,the interviews of contracted patients and family doctors indicated that the chronic disease patients with long-term prescription policy had no effect on the quality of healthcare.The advantage of the policy was that it brought more convenience to patients.The disadvantages of the policy were that the policy only covered few kinds of chronic diseases and was lack of incentive mechanism with some operational limitations.ConclusionThe chronic disease patients with long-term prescription policy has no effect on the healthcare quality of chronic disease patients in the short term.It is suggested that the policy should be further optimize to cover more chronic diseases and increase more incentive rules with operation convenience in order to become a useful attempt to build the reasonable hierarchical medical system.

Chronic disease;Drug prescriptions;Healthcare quality;Community health services

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生計生政策研究課題(2016HP027)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.005

2017-03-15；

2017-08-14)

200030上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

*通信作者：易春濤，主任醫(yī)師；E-mail：yict@163.com