王琳陳丹瑩崔巖張治宇*

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院骨科，沈陽(yáng)110032；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院康復(fù)科，沈陽(yáng)110134）

肩峰下前外側(cè)入路與肌間溝入路治療肱骨近端骨折的Meta分析

王琳1陳丹瑩2崔巖1張治宇1*

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院骨科，沈陽(yáng)110032；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院康復(fù)科，沈陽(yáng)110134）

背景：肱骨近端骨折在骨質(zhì)疏松的老年患者中發(fā)生率較高，為了減少致殘率，提高生活質(zhì)量，絕大多數(shù)骨折均需要手術(shù)治療。由于其特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)，傳統(tǒng)的肌間溝入路有較多缺陷，而近些年興起的肩峰下前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折，能夠很好地避免傳統(tǒng)手術(shù)入路存在的諸多問(wèn)題，受到很多臨床醫(yī)師的認(rèn)可。目的：評(píng)估肩峰下前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折的有效性和安全性。方法：檢索2017年3月前Pubmed、Embase、Medline、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）及Cochrane臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)中，有關(guān)肩峰下前外側(cè)入路與肌間溝入路治療肱骨近端骨折比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs），采用RevMan5.3進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入8篇文獻(xiàn)，551例患者。Meta分析結(jié)果顯示，肩峰下前外側(cè)組手術(shù)切口長(zhǎng)度（WMD=-6.98，95%CI：-7.73，-6.22，P＜0.01）、手術(shù)時(shí)間（SMD=-23.76，95%CI：-29.36，-18.16，P＜0.01）及術(shù)中出血量（SMD=-3.12，95%CI：-3.93，-2.32，P＜0.01）優(yōu)于肌間溝組；而兩組間術(shù)后Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（WMD=3.32，95%CI：-5.41，12.04，P=0.46）、術(shù)后1年Neer肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（OR=2.44，95%CI：1.26，4.74，P=0.008）、骨折愈合時(shí)間（SMD=-0.53，95%CI：-0.98，-0.08，P=0.02）及并發(fā)癥發(fā)生率（OR=0.18，95% CI：0.04，0.69，P=0.01）比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：采用肩峰下前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折，能夠顯著降低軟組織創(chuàng)傷，臨床效果顯著，推薦廣泛應(yīng)用。

肩峰下前外側(cè)；肌間溝；肱骨近端骨折；手術(shù)入路

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸及以上部位的骨折，由于該部位為松質(zhì)骨移行為密質(zhì)骨的交界部分，所以骨質(zhì)疏松的老年患者非常容易發(fā)生該部位骨折。且隨著老年人口數(shù)量越來(lái)越多，社會(huì)上交通事故等意外的發(fā)生較前顯著增加，鑒于肱骨近端骨折對(duì)生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響，接受骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的患者亦呈增加趨勢(shì)。而隨著內(nèi)固定器械、麻醉管理及疼痛控制等技術(shù)理念不斷發(fā)展更新，快速康復(fù)與微創(chuàng)理念不僅是廣大骨科醫(yī)師的追求，還是患者的迫切需求。在肱骨近端骨折手術(shù)入路選擇上，傳統(tǒng)的胸大肌-三角肌間溝入路因其手術(shù)切口較長(zhǎng)、軟組織損傷較重、失血較多而廣為詬?。唤┠昱d起的肩峰下前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折，能夠很好地避免傳統(tǒng)手術(shù)入路存在的諸多缺陷，受到很多醫(yī)師的認(rèn)可及臨床應(yīng)用，但仍有醫(yī)師對(duì)該手術(shù)入路認(rèn)識(shí)不夠充分，為此筆者通過(guò)對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行檢索，提取信息，進(jìn)行Meta分析，評(píng)估肩峰下前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的比較肩峰下前外側(cè)入路與肌間溝入路在治療肱骨近端骨折手術(shù)的優(yōu)劣，平均隨訪時(shí)間≥6個(gè)月、兩組患者基線一致（年齡、性別等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素、左/右側(cè)別、術(shù)前測(cè)量指標(biāo)等）的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs），語(yǔ)種限定為中文和英文。

研究對(duì)象：發(fā)生肱骨近端骨折的成年患者（年齡＞18歲）。

干預(yù)措施：肩峰下前外側(cè)入路與肌間溝入路在肱骨近端骨折內(nèi)固定手術(shù)的應(yīng)用比較。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1年Neer肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)不真實(shí)、不詳細(xì)；②未公開(kāi)發(fā)表的原始研究、會(huì)議文獻(xiàn)等；③合并其他疾病如炎癥、腫瘤等；④合并其他影響骨折正常愈合的疾病或長(zhǎng)期服用影響骨折愈合的藥物。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索下列數(shù)據(jù)庫(kù)：Pubmed、Embase、Medline、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）及Cochrane臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)肩峰下前外側(cè)入路與肌間溝入路比較治療肱骨近端骨折的RCTs。限定中文和英文，中文檢索詞為“肱骨近端骨折”、“肩峰下前外側(cè)入路”、“肌間溝入路”、“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。英文檢索詞為“proximal humeral fracture”、“anterolateral acromial approach”、“interscalene approach”、“randomized controlled trial”。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2位研究者按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取資料。如遇到分歧則討論解決，或交由第3方裁定。首先閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題及摘要，排除研究對(duì)象、研究類型及干預(yù)措施不符的文獻(xiàn)。獲取全文后再次排除研究類型不符的文獻(xiàn)，排除重復(fù)發(fā)表或同一研究不同數(shù)據(jù)發(fā)表的文獻(xiàn)。提取的數(shù)據(jù)主要有以下分類：患者基本信息、各組患者樣本量、隨訪時(shí)間、研究設(shè)計(jì)特征、干預(yù)措施、評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)及研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究者分別依據(jù)Cochrane背部協(xié)作組推薦的12項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各研究進(jìn)行獨(dú)立的質(zhì)量評(píng)價(jià)。被定義為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的研究必須滿足6項(xiàng)或6項(xiàng)以上的標(biāo)準(zhǔn)，而且避免出現(xiàn)以下嚴(yán)重錯(cuò)誤：失訪率＞50%；因?yàn)樵诮y(tǒng)計(jì)和臨床相關(guān)性上1個(gè)或多個(gè)主要結(jié)果存在重要基線差異，而不能實(shí)施隨機(jī)。利用GRADE工作組推薦的GradePro（Version 3.6）對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)推薦。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過(guò)χ2檢驗(yàn)對(duì)研究間的異質(zhì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，若P＞0.1、I2＜50%說(shuō)明研究間存在異質(zhì)性的可能性較小，使用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1、I2＞50%說(shuō)明研究間存在異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。如果P＜0.1，無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源且無(wú)明顯合并意義者則不進(jìn)行Meta分析。連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，而對(duì)分類資料則計(jì)算RR或OR值，所有分析均計(jì)算95%CI。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

最初檢索168篇相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)題目及摘要排除152篇文獻(xiàn)。然后根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)從可能相關(guān)的16項(xiàng)研究中排除8項(xiàng)研究，最終8項(xiàng)研究納入Meta分析，共包括551例患者。為了避免異質(zhì)性，單純肩峰下前外側(cè)入路療效分析的研究亦被排除。文章設(shè)置肩峰下前外側(cè)入路干預(yù)為研究組，肌間溝入路干預(yù)為對(duì)照組。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

在納入的8篇文獻(xiàn)中，所有文獻(xiàn)均遵循隨機(jī)化原則，均未提及具體的隨機(jī)方法。所有文獻(xiàn)研究組和對(duì)照組基線水平一致，兩組研究對(duì)象具有可比性。盲法實(shí)施上，均未詳細(xì)提及盲法應(yīng)用。所納入研究基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

2.3 Metaa分析結(jié)果

2.3.1 切口長(zhǎng)度：3項(xiàng)研究[1,5,8]對(duì)手術(shù)切口長(zhǎng)度進(jìn)行比較，各研究的異質(zhì)性較大（P=0.04，I2=70%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（WMD=-6.98，95%CI：-7.73，-6.22，P＜0.01），表明研究組切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組，創(chuàng)傷減小（圖1）。

表 1 納入文獻(xiàn)特征

圖1 兩組切口長(zhǎng)度的森林圖

2.3.2 手術(shù)時(shí)間：8項(xiàng)研究[1-8]對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行了比較，各研究的異質(zhì)性較大（P＜0.0001，I2=86%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（SMD=-23.76，95%CI：-29.36，-18.16，P＜0.01），表明研究組手術(shù)時(shí)間小于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間縮短（圖2）。

圖2 兩組手術(shù)時(shí)間的森林圖

2.3.3 術(shù)中出血量：8項(xiàng)研究[1-8]對(duì)術(shù)中出血量進(jìn)行了比較，各研究的異質(zhì)性較大（P＜0.0001，I2=91%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（SMD=-3.12，95%CI：-3.93，-2.32，P＜0.01），表明研究組術(shù)中出血量小于對(duì)照組（圖3）。

圖3 兩組術(shù)中出血量的森林圖

2.3.4 術(shù)后1年Neer肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率：4項(xiàng)研究[4,5,7,8]對(duì)術(shù)后1年Neer肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率進(jìn)行了比較，各研究的異質(zhì)性較小（P=0.47，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR= 2.44，95%CI：1.26，4.74，P=0.008），表明研究組術(shù)后1年Neer肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組（圖4）。

圖4 兩組術(shù)后1年Neer肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的森林圖

2.3.5 骨折愈合時(shí)間：5項(xiàng)研究[1,3,4,7,8]對(duì)骨折愈合時(shí)間進(jìn)行了比較，各研究的異質(zhì)性較大（P=0.003，I2=75%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（SMD=-0.53，95%CI：-0.98，-0.08，P=0.02），表明研究組骨折愈合時(shí)間與對(duì)照組沒(méi)有差異（圖5）。

圖5 兩組骨折愈合時(shí)間的森林圖

2.3.6 術(shù)后Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分：3項(xiàng)研究[2,4,7]對(duì)術(shù)后Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行了比較，各研究的異質(zhì)性較大（P＜0.0001，I2=99%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（WMD= 3.32，95%CI：-5.41，12.04，P=0.46），表明研究組術(shù)后Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分與對(duì)照組沒(méi)有差異（圖6）。2.3.7并發(fā)癥發(fā)生率：7項(xiàng)研究[2-8]對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了比較，各研究的異質(zhì)性較?。≒=0.72，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR=0.18，95%CI：0.04，0.69，P=0.01），表明研究組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組沒(méi)有差異（圖7）。

圖6 兩組術(shù)后Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分森林圖

圖7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚分析

利用術(shù)后1年Neer肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率漏斗圖來(lái)分析是否存在發(fā)表偏倚（圖8）。從漏斗圖可見(jiàn)，漏斗圖兩側(cè)對(duì)稱。

圖8 術(shù)后1年Neer肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率漏斗圖

3 討論

對(duì)于老年患者肱骨近端移位、不穩(wěn)定骨折來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療的目的主要是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量，骨折內(nèi)固定手術(shù)能夠很好地滿足上述要求，故接受內(nèi)固定手術(shù)治療的患者數(shù)量呈上升趨勢(shì)。近些年，微創(chuàng)手術(shù)、快速康復(fù)的理念廣泛普及。在肱骨近端骨折手術(shù)入路的選擇方面，傳統(tǒng)上多采用胸大肌—三角肌間溝入路，臨床醫(yī)師對(duì)于應(yīng)用該入路的利弊體會(huì)深刻，不容贅述，主要缺陷是手術(shù)暴露廣泛，對(duì)于軟組織及血供的創(chuàng)傷大，肱骨近端外側(cè)顯露不佳，術(shù)中接骨板置入及骨折維持復(fù)位較難，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)[9]，且容易損傷鄰近的腋神經(jīng)和肱骨頭血供旋肱前動(dòng)脈，使肱骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)增加[10]；而肩峰下前外側(cè)入路以其更進(jìn)一步的微創(chuàng)理念而受到廣泛關(guān)注。

經(jīng)肩峰下前外側(cè)入路鎖定接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折是近年來(lái)臨床上廣泛應(yīng)用的一種微創(chuàng)術(shù)式[11]，該手術(shù)入路用于粉碎性或骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折時(shí)有明顯的生物力學(xué)特性優(yōu)勢(shì)，尤其是術(shù)中對(duì)腋神經(jīng)的保護(hù)，避免損傷[12,13]。Tingart等[14]研究發(fā)現(xiàn)，肩峰下前外側(cè)入路可以更加容易地使接骨板放置在最佳位置，方便螺釘置入，有利于骨折愈合及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。Gardner等[15]研究表明，該手術(shù)入路能顯著減少軟組織損傷，臨床效果顯著。Lin等[16]研究結(jié)果顯示，肩峰前外側(cè)入路具有手術(shù)切口小、術(shù)區(qū)顯露佳、對(duì)骨折血運(yùn)的破壞小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)。Hettrich等[17］及Neviaser等[18］研究發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)入路無(wú)須廣泛剝離軟組織，最大限度保護(hù)了肱骨頭的血供旋肱前動(dòng)脈升支，有利于骨折早期愈合，降低肱骨頭缺血壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究分析評(píng)價(jià)了肩峰下前外側(cè)入路與肌間溝入路治療肱骨近端骨折的有效性，更重要的是評(píng)價(jià)兩者的安全性。Meta分析結(jié)果表明，肩峰下前外側(cè)入路在減小手術(shù)切口、縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中出血量方面優(yōu)于肌間溝入路，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較方面，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（WMD=3.32，95%CI：-5.41，12.04，P=0.46）；術(shù)后1年時(shí)肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較方面，兩組亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR=2.44，95%CI：1.26，4.74，P=0.008）；在骨折愈合時(shí)間比較方面，兩組亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（SMD=-0.53，95%CI：-0.98，-0.08，P=0.02）；在術(shù)后并發(fā)癥的比較，兩種手術(shù)入路的差異不明顯（OR= 0.18，95%CI：0.04,0.69，P=0.01）。

綜上所述，肩峰下前外側(cè)入路能夠取得良好的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[18]Neviaser AS,Hettrich CM,Dines JS,et al.Rate of avascular necrosis following proximal humerus fractures treated with a lateral locking plate and endosteal implant.Arch Orthop Trauma Surg,2011,131(12):1617-1622.

Anterolateral acromial approach versus interscalene approach in the treatment off proximal humeral fracture:a Meta-analysiss

WANG Lin1,CHEN Danying2,CUI Yan1,ZHANG Zhiyu1*

(1.Department of Orthopedics,The 4thAffiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110032;2.Department of Rehabilitation,ShengJing Hospital of China Medical University,Shenyang 110134,China)

Background::The proximal humeral fracture has a high incidence in osteoporotic elderly patients.Most of the fractures require surgical treatment in order to reduce the morbidity and improve the quality of life.The traditional interscalene approach has more defects due to its anatomical characteristics.In recent years,many doctors prefer to the anterolateral acromial approach to avoid many defects of traditional surgical approach.Objecttiivee::To assess the effectiveness and safety of anterolateral acromial approach in proximal humeral fracture.Methodss::Databases including PubMed,Embase,Medline, CBM,CNKI and Cochrane Central Register of Controlled Trial databases,were searched for relevant randomized controlled trials(RCTs)of anterolateral acromial approach versus interscalene approach in treatment of proximal humeral fracture published before March 2017.A Meta-analysis was performed utilizing the RevMan5.3 software.Resullttss::Totally 8 RCTs met the inclusion criteria,and there were 551 patients in those studies.Meta-analysis results showed that there were significant differences in terms of incision length(WMD=-6.98,95%CI:-7.73,-6.22,P＜0.01),operation time(SMD=-23.76, 95%CI:-29.36,-18.16,P＜0.01)and intraoperative blood loss(SMD=-3.12,95%CI:-3.93,-2.32,P＜0.01)between experimental group and control group.But there were no significant differences in the postoperative shoulder joint Constant function score(WMD=3.32,95%CI:-5.41,12.04,P=0.46),excellent rate of Neer shoulder joint function in one year after surgery(OR=2.44,95%CI:1.26,4.74,P=0.008),fracture healing time(SMD=-0.53,95%CI:-0.98,-0.08,P=0.02)or complication incidence(OR=0.18,95%CI:0.04,0.69,P=0.01).Conclusiionss::Treatment of proximal humeral fracture through anterolateral acromial approach can reduce damage of soft tissue and obtain significant clinical effect.It is recommended widely to be used.

AnterolateralAcromial;Interscalene;Proximal Humeral Fractures;OperativeApproach

2095-9958（2017）08-0 220-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.04-10

*通信作者：張治宇，E-mail：312248989@qq.com