唐強(qiáng)

（宜賓市第一人民醫(yī)院骨科，四川宜賓644000）

經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的近期臨床療效觀察

唐強(qiáng)*

（宜賓市第一人民醫(yī)院骨科，四川宜賓644000）

背景：肱骨近端骨折的發(fā)生率較高，手術(shù)治療較常用，經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板治療的相關(guān)報(bào)道較少見。目的：探討經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的近期臨床療效。方法：選取2012年10月至2015年10月于我院診治的肱骨近端骨折患者92例，采用數(shù)字隨機(jī)法分為兩組，對照組46例患者經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路結(jié)合鎖定接骨板治療，觀察組46例患者經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板治療，比較兩組手術(shù)指征、近期臨床療效、并發(fā)癥。結(jié)果：與術(shù)前比較，術(shù)后兩組VAS評分降低，Neer評分、Constant Murley評分增加（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組術(shù)后VAS評分降低[（2.2±0.3）分vs（1.3±0.2）分]，Neer評分[（84.2±5.7）分vs（93.4±4.1）分]、Constant Murley評分[（85.2± 4.3）分vs（94.5±3.0）分]升高；切口長度[（13.1±0.9）cm vs（7.2±0.8）cm]縮小，手術(shù)時(shí)間[（67.1±6.9）min vs（54.2±8.7）min]、術(shù)中出血量[（217.3±20.5）ml vs（153.6±13.8）ml]、術(shù)后引流量[（118.2±6.0）ml vs（85.4±7.1）ml]、術(shù)后住院時(shí)間[（8.3± 1.4）d vs（6.9±1.2）d]減少；骨折愈合時(shí)間[（11.3±0.8）周vs（9.2±0.7）周]縮短（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組近期臨床療效更好，并發(fā)癥發(fā)生率（15.2%vs 2.2%）降低（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的近期臨床療效顯著，肩功能改善明顯，疼痛輕且安全性高，值得臨床推廣使用。

經(jīng)三角肌入路；鎖定接骨板；肱骨近端骨折；近期臨床療效

肱骨近端骨折是臨床常見的一種骨科病癥，其發(fā)病率約占所有骨折的5%，占所有肱骨骨折的50%［1］，其致病原因多為高處墜落傷、交通事故傷、運(yùn)動(dòng)傷、打擊傷等。傳統(tǒng)治療方案中，切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定較為常用，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，易造成術(shù)后遺留關(guān)節(jié)僵硬和內(nèi)固定失效。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷開展和運(yùn)用，肱骨近端骨折的臨床治療方法得到逐步完善和改進(jìn)［2,3］，手術(shù)入路問題也成為臨床醫(yī)師考慮的問題之一。本研究將92例肱骨近端骨折患者隨機(jī)分為兩組，分別實(shí)施經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路、經(jīng)三角肌入路，針對手術(shù)指征、近期臨床療效、并發(fā)癥進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年10月至2015年10月于我院診治的肱骨近端骨折患者92例，經(jīng)影像學(xué)檢查確診，排除患有器質(zhì)性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神疾病、手術(shù)禁忌癥的患者。采用數(shù)字隨機(jī)法分為兩組：對照組46例，男30例，女16例，年齡23～72歲，平均（61.3±5.8）歲，Neer分型為Ⅱ型13例、Ⅲ型31例、Ⅳ型2例。致傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?1例、交通事故傷30例、運(yùn)動(dòng)傷5例。觀察組46例，男29例，女17例，年齡21～73歲，平均（61.0±6.2）歲，Neer分型為Ⅱ型14例、Ⅲ型30例、Ⅳ型2例。致傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?3例、交通事故傷29例、運(yùn)動(dòng)傷4例。兩組年齡、性別、Neer分型、致傷原因比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

對照組經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路結(jié)合鎖定接骨板治療：予患者全身麻醉，切口起始于喙突外下，順著三角肌胸大肌間溝，將深筋膜切開，牽拉肌肉，分離三角肌前部肌肉，要保護(hù)關(guān)節(jié)囊和肩袖的血運(yùn)，在三角肌內(nèi)緣、胸大肌肱骨止點(diǎn)外側(cè)實(shí)施鈍性分離，向外牽拉三角肌，將骨折端顯露，在直視下實(shí)施骨折復(fù)位，用克氏針固定，在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位滿意，選用合適長度的解剖接骨板，在近端將其放置于結(jié)節(jié)間溝后方、大結(jié)節(jié)近端下方5 mm處，在遠(yuǎn)端將其放置于三角肌止點(diǎn)前緣，要保護(hù)肱二頭肌肌腱長頭和肱骨頭頸內(nèi)側(cè)的軟組織，鉆孔后用螺釘固定，對于小結(jié)節(jié)骨折和肩袖的損傷，可使用接骨板予縫合固定。

觀察組經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板治療：予患者全身麻醉，于肩峰前外側(cè)下兩橫指處行橫切口，顯露三角肌，將淺筋膜向兩端游離，暴露三角肌切口，順三角肌前部和外側(cè)部間薄弱的肌纖維方向，自肩峰向下實(shí)施分離，不要超過5 cm，下極筋膜上縫一根絲線以便標(biāo)記，不要損傷神經(jīng)。通過大結(jié)節(jié)或外科頸處的骨折線，插入克氏針以固定，在C型臂X線機(jī)透視下，用撬拔、手法推壓等方法實(shí)施骨折復(fù)位，要保護(hù)軟組織，用克氏針固定，在三角肌肌層下骨膜外建立隧道，挑起三角肌，讓腋神經(jīng)離開骨面，選用長度合適的鎖定接骨板經(jīng)隧道置入，參考接骨板長度，在遠(yuǎn)端另行切口以便顯露接骨板尾端，注意調(diào)整接骨板位置，讓接骨板近端低于肱骨大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)，位于結(jié)節(jié)間溝后方5 mm，用克氏針順著鎖釘導(dǎo)向器鉆入肱骨頭和遠(yuǎn)端鎖孔以穩(wěn)定接骨板，在透視下確認(rèn)接骨板位置良好，用螺釘固定，如果發(fā)生肩袖損傷，可實(shí)施縫合修復(fù)。2個(gè)月后實(shí)施評定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后1 d～1周行鐘擺運(yùn)動(dòng)，2周行環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，3周行被動(dòng)前屈、上舉、外展運(yùn)動(dòng)，4周行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.4 隨訪計(jì)劃及評價(jià)指標(biāo)

評價(jià)指標(biāo)包括手術(shù)指征（切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間）、相關(guān)評分（VAS評分、Neer評分、Constant Murley評分）、近期臨床療效（優(yōu)、良、可、差）、并發(fā)癥（肱骨頭內(nèi)翻、感染、肱骨頭壞死、螺釘松動(dòng)、腋神經(jīng)損傷）。其中，VAS評分標(biāo)準(zhǔn)［4］為，采用視覺模擬評分法，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越明顯；Neer評分標(biāo)準(zhǔn)［5］包括疼痛35分、功能使用情況30分、活動(dòng)范圍25分、解剖10分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，肩功能越好；Constant Murley評分標(biāo)準(zhǔn)［6］包括疼痛15分、日常生活能力20分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度40分、肌力25分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，肩功能越好。近期臨床療效的評定標(biāo)準(zhǔn)［7］參考Neer評分，優(yōu)90～100分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，隨訪進(jìn)行VAS評分、Neer評分、Constant Murley評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指征比較

與對照組比較，觀察組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間減少，骨折愈合時(shí)間縮短（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組相關(guān)評分比較

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后VAS評分降低，Neer評分和Constant Murley評分升高（P＜0.05，表2）。與對照組比較，觀察組術(shù)后VAS評分降低，Neer評分和Constant Murley評分升高（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組近期臨床療效比較

觀察組近期臨床療效好于對照組（χ2=46.802,P=0.000，表3）。

表 1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（

表 1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（

?

表 2 兩組相關(guān)評分比較（

表 2 兩組相關(guān)評分比較（

與術(shù)前比較，△P＜0.05；與術(shù)后比較，▲P＜0.05；與對照組比較，●P＜0.05

?

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=4.929,P= 0.062，表4）。

3 討論

肱骨近端骨折是老年人較為常見的骨折類型之一，由于常合并骨質(zhì)疏松，而骨量丟失容易造成肱骨頭呈現(xiàn)蛋殼樣改變，使得術(shù)后內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)增加［8,9］。臨床上，80%肱骨近端骨折移位屬于輕微，可采用保守治療，結(jié)局也可接受。如果移位超過1 cm，且成角大于45°時(shí)，Neer分型屬于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的骨折，臨床治療需要采取手術(shù)治療。手術(shù)入路非常關(guān)鍵。

經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路結(jié)合鎖定接骨板治療，是較為經(jīng)典的肱骨近端骨折治療方案［10-13］，因?yàn)殡殴墙搜\(yùn)是由旋肱前動(dòng)脈前外側(cè)支、旋肱后動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)支、血管吻合網(wǎng)構(gòu)成，所以前者非常重要。手術(shù)操作過程中，手術(shù)區(qū)域需要由內(nèi)向外實(shí)施剝離，這會(huì)增加損傷旋肱前動(dòng)脈前外側(cè)支的風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)后骨折不愈合、肱骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，頭靜脈是機(jī)體上肢非常重要的淺靜脈之一，手術(shù)操作時(shí)，極易損傷，這會(huì)增加血液循環(huán)障礙的風(fēng)險(xiǎn)。使用接骨板后，也存在諸多問題，由于手術(shù)操作的廣泛暴露，周圍組織損傷會(huì)非常嚴(yán)重，不僅會(huì)增加骨折愈合時(shí)間，還會(huì)增加術(shù)后疼痛，增加骨折不愈合、延遲愈合、肱骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。離斷患者三角肌前緣肌肉，會(huì)造成肩關(guān)節(jié)前屈、上舉力量減弱，還會(huì)增加術(shù)后粘連、疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后功能鍛煉。使用接骨板固定需要大面積剝離周圍軟組織，需要緊貼骨面操作，這將加重骨折部位的血運(yùn)破壞，同時(shí)增加了游離骨折塊的分散，使得固定復(fù)位難度更高。由于接骨板缺乏角固定，如果存在骨質(zhì)疏松，會(huì)增加術(shù)后退釘和骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)。

表 3 兩組近期臨床療效比較［ n（%）］

表 4 兩組并發(fā)癥比較［ n（%）］

經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板治療肱骨近端骨折，是一種新方法，效果顯著。由于切口位于三角肌前部，這里肌纖維的分布最為薄弱，順著肌纖維方向?qū)嵤┓蛛x，將減輕對周圍軟組織的損傷，可降低術(shù)后粘連的風(fēng)險(xiǎn)，有助于減輕疼痛，及早開展術(shù)后功能鍛煉。該操作屬于微創(chuàng)手術(shù)，不會(huì)損傷肱骨頭的血供，可在術(shù)后加快康復(fù)進(jìn)程。根據(jù)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，手術(shù)過程中選擇的接骨板置入位點(diǎn)，是安全有效的，不會(huì)損傷到腋神經(jīng)。采用鎖定接骨板，也發(fā)揮了諸多優(yōu)勢。采用了MIPPO技術(shù)，實(shí)施骨膜外置接骨板，可減少周圍軟組織損傷，有助于保護(hù)肱骨頭血供，不對骨膜造成剝離，即便是粉碎性骨折，可采用合頁作用，讓骨折塊的復(fù)位固定更為有效，也將加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，對成角進(jìn)行鎖定，可利用相互間的錨合力和抗拔出力，有效避免退釘和松動(dòng)。利用了釘板間的牢固鎖定，可充分發(fā)揮內(nèi)支架作用，讓接骨板和骨面不會(huì)生成壓力，能夠保留骨折區(qū)血運(yùn)。Chou等［14］和Henninger等［15］的研究顯示，經(jīng)三角肌入路治療老年肱骨近端骨折的短期效果優(yōu)于經(jīng)三角肌胸大肌間溝入路,有住院時(shí)間短、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、疼痛輕、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。且經(jīng)三角肌肌間入路應(yīng)用鎖定加壓接骨板治療肱骨近端骨折有固定牢固、血供破壞少等優(yōu)點(diǎn),是一種安全、有效的方法。

本研究結(jié)果顯示，觀察組切口長度小于對照組。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間少于對照組。觀察組骨折愈合時(shí)間早于對照組。說明經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板是臨床治療肱骨近端骨折的有效方法，可減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，加速術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。

兩組治療后VAS評分較治療前降低。兩組治療后Neer評分、Constant Murley評分較治療前增加。觀察組治療后VAS評分低于對照組。觀察組治療后Neer評分、Constant Murley評分高于對照組。說明經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的效果更佳，肩部功能改善明顯，且患者的疼痛較輕，更易為患者接受。

觀察組近期臨床療效好于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，并發(fā)癥少且安全性高，值得臨床推廣使用。

綜上所述，經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的近期臨床療效顯著,肩功能改善明顯，疼痛輕且安全性高，值得臨床推廣使用。但本研究樣本量較少，觀察時(shí)間較短，仍需進(jìn)一步研究。

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Short-term clinical effect of locking plate through deltoid approach for proximal humeral fracturess

TANG Qiang*

(Department of Orthopaedics,Yibin First People's Hospital,Yibin 644000,Sichuan,China)

【Absttrraactt】Background::The incidence of proximal humeral fracture is very high.Surgical treatment is commonly used.The treatment of locking plate through deltoid approach has been rarely reported.Objecttiivee::To investigate short-term clinical effect of locking plate via deltoid approach for proximal humeral fractures.Methodss::A total of 92 patients with proximal humeral fractures were treated in our hospital from October 2012 to October 2015 and divided into two groups by digital random method.Of them,46 patients were treated by delto-pectoral approach(control group),and the other 46 patients were treated by deltoid approach(observation group).Surgical indications,short-term clinical efficacy and complications were compared between the both groups.Resullttss::Postoperative VAS score decreased,while Neer score and Constant Murley score increased in two groups(P＜0.05).Postoperative VAS score(1.3±0.2 vs 2.2±0.3)was lower,but Neer score(93.4±4.1 vs 84.2±5.7)and Constant Murley score(94.5±3.0 vs 85.2±4.3)were higher in observation group than those in control group(P＜0.05).Incision length([7.2±0.8]cm vs[13.1±0.9]cm),operation time([54.2±8.7]min vs[67.1±6.9]min),intraoperative blood loss([153.6±13.8]ml vs[217.3±20.5]ml),postoperative drainage volume([85.4±7.1]ml vs[118.2±6.0]ml), postoperative hospital stay([6.9±1.2]d vs[8.3±1.4]d)and fracture healing time([9.2±0.7]weeks vs[11.3±0.8]weeks) were lower in observation group than those in control group(P＜0.05).The incidence of complications(2.2%vs 15.2%)was lower in observation group than that in control group(P＜0.05).Conclusiionss::There are significant improvement of shoulder function,less pain and higher security when locking plate is used in the treatment of proximal humeral fractures through deltoid approach.Therefore,it is worthy of clinical use.

DeltoidApproach;Locking Plate;Proximal Humeral Fracture;Short-term Clinical Effect

2095-9958（2017）06-0 224-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-11

*通信作者：唐強(qiáng)，E-mail：392952481@qq.com