任鵬 阿不來提·阿不拉 程二林 買買艾力·玉山 艾合買提江·玉素甫

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院顯微修復外科，烏魯木齊830054）

Freiberg病治療策略及療效評價研究

任鵬 阿不來提·阿不拉 程二林 買買艾力·玉山 艾合買提江·玉素甫*

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院顯微修復外科，烏魯木齊830054）

背景：Freiberg病發(fā)病率低，手術治療方法多樣，但存在爭議。根據(jù)Smillie不同病理分期指導手術方案的報道較少。目的：探討Freiberg病不同分期手術方法的選擇及療效評價。方法：選取2001年3月至2016年5月于我院就診的Freiberg患者57例，其中，男5例，女52例；年齡16～47歲，平均（29.3±7.1）歲。根據(jù)Smillie分期，Ⅱ期15例，Ⅲ期17例，Ⅳ期13例，Ⅴ期12例。Ⅱ期、Ⅲ期行跖骨頭背側楔形截骨術（n=32）。Ⅳ期、Ⅴ期行跖趾關節(jié)成形術（n=12）或Swanson人工關節(jié)假體置換術（n=13）。采用美國足踝外科協(xié)會AOFAS評分系統(tǒng)對手術前后疼痛、行走、穿鞋、跖趾關節(jié)活動度等進行臨床評價。結果：所有患者均完成隨訪。隨訪時間12～24個月，平均（16.3±4.5）個月。術后未發(fā)生切口感染及延遲愈合，患足外觀正常，AOFAS評分升高[（57.24±6.49）vs（83.82±3.92）分,t=-31.097,P=0.000]。行跖骨頭背側楔形截骨術后，跖趾關節(jié)活動背伸角度（9.18°±2.79°vs 29.18°±6.43°,t=-15.99,P=0.000）和跖屈角度（5.06°±2.51° vs 13.06°±3.85°,t=-13.95,P=0.000）增加。行關節(jié)成形術后，術前術后背伸角度與跖屈角度差異無統(tǒng)計學意義。行Swanson人工關節(jié)假體置換后，背伸角度（2.84°±2.37°vs 9.84°±3.50°,t=-8.92,P=0.000）和跖屈角度（2.92°±1.80°vs 11.15°±2.70°,t=-13.024,P=0.000）增加。結論：根據(jù)Freiberg病分期分別采用不同治療方式能夠取得較好的近期療效。采取跖骨頭背側楔形截骨術和Swanson人工關節(jié)假體置換術能改善跖趾關節(jié)活動度。

Freiberg?。唤毓?；關節(jié)置換；關節(jié)成形；療效

Freiberg病首先由Freiberg描述并報道[1]，缺血壞死常發(fā)生于第2跖骨頭，也可出現(xiàn)在第3、4跖骨頭。女性發(fā)病高于男性。其發(fā)病原因可能是多方面的，包括遺傳因素、外部環(huán)境、輕微創(chuàng)傷等[2.3]。Smillie病理分期[4]是目前臨床最常用的臨床分期方法，Ⅰ期跖骨頭骨骺缺血造成裂縫骨折；Ⅱ期跖骨頭骨吸收，中央開始沉入頭部，導致關節(jié)面形態(tài)改變；Ⅲ期跖骨頭骨繼續(xù)吸收，中央部進一步沉入頭部，導致外周凸起；Ⅳ期跖骨頭背側及外側的骨折，跖側關節(jié)軟骨的破壞；Ⅴ期跖骨頭扁平、畸形、關節(jié)炎。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2001年3月至2016年5月于我院根據(jù)Smillie分期治療Freiberg患者57例，其中，男5例，女52例，年齡16～47歲，平均（29.3±7.1）歲，均為單足單關節(jié)發(fā)病，其中，發(fā)病于第2跖骨頭53例，第3跖骨頭4例。主要癥狀為，跖趾關節(jié)處壓痛、腫脹，足底部分有胼胝體，跖趾關節(jié)活動時明顯疼痛，活動角度較小，癥狀持續(xù)12～120個月，平均（45.8±27.5）個月。拍攝足正斜位X線片，對57例患者進行Smillie分期，其中Ⅱ期15例，Ⅲ期17例，Ⅳ期13例，Ⅴ期12例。

1.2 手術方法

根據(jù)Smillie分期，Ⅱ期、Ⅲ期行跖骨頭背側楔形截骨術，截除背側病灶骨質，抬高跖骨頭并行螺釘固定，共計32例。Ⅳ期、Ⅴ期行跖趾關節(jié)成形術或Swanson人工關節(jié)假體置換術，其中，跖趾關節(jié)成形術12例，Swanson人工關節(jié)假體置換術13例。

圖1 患者，女，17歲，主訴左足第2趾疼痛2年，加重1個月，診斷為左足第2跖骨頭Freiberg病，行楔形截骨術

以第2跖骨為例，患者于連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下，取仰臥位，驅血后上止血帶。行第2跖趾關節(jié)背側Z字切口，將趾長伸肌腱牽向一側，切開關節(jié)囊，暴露跖趾關節(jié)及跖骨遠端，清除增生滑膜、游離體、剝脫的軟骨、增生骨贅。

1.2.1 跖骨頭背側楔形截骨：用微型擺鋸于跖骨頭頸部行楔形截骨，截除病變受累的關節(jié)面，楔形的近端位于跖骨跖側，盡可能保留未受累關節(jié)面，抬高跖骨頭，使未受累的關節(jié)面與趾骨近端關節(jié)面相匹配。用一枚螺釘由背側向跖側固定截骨面?？p合關節(jié)囊，逐層閉合切口（圖1）。

1.2.2 跖趾關節(jié)成形術：于跖骨頭背側垂直于負重面截骨厚5～7 mm，將趾短伸肌腱從近端切斷，填充于截骨后出現(xiàn)的間隙，用一枚克氏針固定跖趾關節(jié)于中立位?？p合關節(jié)囊，逐層閉合切口（圖2）。

1.2.3 跖趾關節(jié)置換術：于跖骨頭背側垂直于地面截骨厚約5 mm，于趾骨基底垂直于趾骨干截除基底部分骨質，厚約3 mm。用尖錐插入跖骨頭及趾骨基底髓腔，從0號骨銼開始擴髓至合適型號，安放合適假體試模。滿意后將合適大小的假體近端柄插入跖骨髓腔，假體鉸鏈開口部位向背側，屈曲足趾，再插入假體遠端柄?；顒吁胖宏P節(jié)，關節(jié)假體無明顯脫出跡象，關節(jié)穩(wěn)定。縫合關節(jié)囊，逐層閉合切口（圖3）。

圖2 患者，女，52歲，主訴左足第2趾疼痛15年，加重1年，診斷為左足第2跖骨頭Freiberg病，行關節(jié)成形術

圖3 患者，女，46歲，主訴左足第2趾疼痛3年，加重3個月，診斷為左足第2跖骨頭Freiberg病，行關節(jié)置換術

1.3 術后處理

術后開始足趾伸屈活動，穿前足減壓鞋行走，行關節(jié)成形術患者4周后拔出克氏針，術后6～8周可逐步負重行走。

1.4 隨訪計劃及評價指標

術后前1～3個月每月復查足正斜位X線片，并指導患者進行足趾功能鍛煉。術后4～6個月復查足正斜位X線片，采用美國足踝外科協(xié)會AOFAS評分系統(tǒng)對手術前及末次隨訪后的疼痛、行走、穿鞋、跖趾關節(jié)活動度等進行臨床評價，并測量跖趾關節(jié)背伸及跖屈角度。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。AOFAS評分及跖趾關節(jié)活動角度以均數(shù)±標準差表示,手術前后AOFAS與跖趾關節(jié)活動角度比較采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 臨床愈合情況

本研究所有患者均完成隨訪，手術切口均Ⅰ期愈合。隨訪時間12～24個月，平均（16.3±4.5）個月。至末次隨訪，所有患者術后關節(jié)疼痛改善。跖骨頭背側楔形截骨術后3個月，截骨端均骨性愈合，關節(jié)置換術后假體未出現(xiàn)斷裂、松動。

2.2 采用美國足踝協(xié)會AOFAS評分評價

術后AOFAS評分[（57.24±6.49）分vs（83.82±3.92）分,t=-31.097,P＜0.001]升高，明顯優(yōu)于術前評分。

2.3 3種手術方式前后跖趾關節(jié)活動角度比較

采取跖骨頭背側楔形截骨術后，背伸角度與跖屈角度均增加（P＜0.001）。采取關節(jié)成形術后，背伸角度與跖屈角度變化的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。采取Swanson人工關節(jié)假體置換術后，背伸角度與跖屈角度均增加（P＜0.001）。采取跖骨頭背側楔形截骨及Swanson人工關節(jié)假體置換術，跖趾關節(jié)活動角度改善較為明顯，而采取跖趾關節(jié)成形術關節(jié)活動未見明顯改善（表1）。

3 討論

Freiberg病早期采取非手術治療方式，如口服非甾體抗炎藥物、理療、前足減壓鞋、跖骨墊等[5-7]。對于保守治療無效，癥狀嚴重的患者常采取手術治療方式。手術方式主要包括：關節(jié)清理術、微骨折手術、跖骨截骨術、關節(jié)置換術、關節(jié)成形術、自體骨軟骨移植術[8-10]。手術方式多，但由于Freiberg病發(fā)病率低，各研究病例數(shù)量少，且沒有多中心前瞻性研究，因此，至今無法確定Freiberg病的治療“金標準”。

3.1 早中期的治療方式

Smillie于1967年根據(jù)病理變化將Freiberg病分為5期，這是本病最早、目前使用最廣泛的分期。Freiberg病早期（Ⅰ期）不易被發(fā)現(xiàn)，患者常無癥狀，或僅有不適感。X線檢查無法發(fā)現(xiàn)異常，MRI可發(fā)現(xiàn)早期變化[11]。Ⅰ期患者在臨床上難發(fā)現(xiàn)，臨床上常發(fā)現(xiàn)Ⅱ～Ⅴ期患者。本研究中，Ⅱ、Ⅲ期患者年齡集中在16～25歲，這類患者病情進展較為緩慢，病程持續(xù)10余年才進展到Ⅳ期甚至Ⅴ期。對于此期患者，常采取保留關節(jié)的手術方式，通過重新建立關節(jié)匹配性，能夠重塑跖骨頭外形[12]。目前，根據(jù)跖骨截骨部位的不同，主要有2種截骨方式：關節(jié)內截骨和關節(jié)外截骨。Kazuya等[12]用跖骨關節(jié)外截骨手術治療13例Freiberg?。á颉跗冢┗颊?，取得較好的臨床效果，其認為，關節(jié)外截骨雖然技術要求高，但較關節(jié)內截骨固定更為牢固，不會進一步加劇跖骨頭的缺血狀態(tài)，并能恢復跖趾關節(jié)的良好匹配性，是一種良好的手術方法。Helix-Giordanino等[5]用跖趾關節(jié)內截骨手術治療30例Freiberg病（Ⅱ～Ⅳ期）患者，術后關節(jié)活動度改善，行走時疼痛緩解，認為對于Ⅴ期應該采用關節(jié)置換或關節(jié)成形的手術方式。以上研究中期病例數(shù)較少，整體研究結果能否反映Ⅳ、Ⅴ期患者的臨床效果值得進一步探討。顧文奇等[13]認為，Ⅳ、Ⅴ

3.2 晚期的手術治療

晚期（Ⅳ、Ⅴ期）Feiberg病手術治療方法也較多，包括跖骨截骨、微骨折技術、骨軟骨移植技術等。此期跖骨頭跖側關節(jié)軟骨出現(xiàn)破壞、趾骨關節(jié)面出現(xiàn)蛻變、跖趾關節(jié)出現(xiàn)關節(jié)炎。Kilic等[8]將14例晚期（Ⅳ～Ⅴ期）Freiberg病患者隨機分為2組，一組（6例）行跖骨頭骨贅切除微骨折手術，另一組（8例）行跖骨背側的星月形截骨手術。平均隨訪22個月，兩組AOFAS評分及關節(jié)活動度明顯改善，兩種手術方式對晚期Freiberg病有較好的療效。還有學者[14]通過軟骨移植的方式治療Ⅲ、Ⅳ期的患者取得較好的效果。截骨抬高跖骨頭的手術方式，可能跖側關節(jié)軟骨已開始發(fā)生蛻變，且趾骨關節(jié)面也發(fā)生蛻變，短期效果可能較好，長期療效有待進一步觀察，同時抬高較多可能增加轉移性跖骨痛發(fā)生的可能。有些醫(yī)師進行關節(jié)成形手術[16,17]及關節(jié)置換手術治療晚期Feiberg病。關節(jié)成形手術曠置關節(jié)，減輕疼痛，但也使關節(jié)喪失活動度，造成跖趾關節(jié)的僵硬。本研究中，這種手術減少了關節(jié)的摩擦，對疼痛改善明顯，但關節(jié)活動度沒有明顯改善，僅適用于不能接受關節(jié)置期患者大部分關節(jié)面嚴重破壞，采用背側楔形截骨以重建關節(jié)面通常不能達到預期效果，跖骨頭背側楔形截骨更適用于中期患者（Ⅱ、Ⅲ期）。本研究中，Ⅱ、Ⅲ期采取跖骨頭楔形截骨術，重建關節(jié)匹配性，關節(jié)關系得到了重塑，關節(jié)活動改善。

骨軟骨移植術是目前提出的最新的治療方法[9,14,15]。Wataru等用工具在膝關節(jié)外側取帶軟骨下骨取直徑0.6～0.8 mm骨柱，移植于病灶清除后的骨缺損處，治療了13例Freiberg病患者（Ⅲ期6例，Ⅳ期7例），重建跖骨頭關節(jié)面，平均隨訪時間67.2個月，取得了很好的臨床效果。這項研究是目前用骨軟骨移植術治療患者數(shù)量最多、隨訪時間最長的研究，但手術也可能會造成膝關節(jié)的副損傷。對于跖骨關節(jié)面破壞嚴重，趾骨關節(jié)面出現(xiàn)關節(jié)蛻變的，Ⅳ、Ⅴ期患者，特別是Ⅴ期患者，此手術方式可能不適用。換的患者。關節(jié)假體能改善關節(jié)活動，保留足趾長度，避免肌力減弱引起推進動力降低，便于術后關節(jié)功能恢復，減少轉移性跖痛癥。目前，國內較為常用的假體是Swanson硅膠假體，在假體的設計上允許關節(jié)有一定的活動度，特別是背伸活動改善明顯，但它與跖趾關節(jié)球窩型關節(jié)不同，更多的充當關節(jié)填充物[18,19]。同時關節(jié)假體有使用年限，這是有些患者不愿接受此種手術的原因之一。因此，跖趾關節(jié)假體必將向生理性關節(jié)發(fā)展，F(xiàn)eiberg病的治療也會取得更好的療效。

表 1 3種手術方式跖趾關節(jié)活動角度比較（

表 1 3種手術方式跖趾關節(jié)活動角度比較（

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本研究復習國內外文獻，認為對Feiberg病應進行臨床分期治療。本研究將Ⅰ期視為早期，Ⅱ、Ⅲ期為中期，Ⅳ、Ⅴ期為晚期。中期治療以保留關節(jié)的手術治療為主，通過重建關節(jié)的匹配關系，以恢復關節(jié)的功能。對于晚期（Ⅳ、Ⅴ期）患者，推薦以關節(jié)置換手術為主，關節(jié)假體的發(fā)展決定了晚期手術的治療效果。

[1]Freiberg AH.Infraction of the second metatarsal bone:a typical injury.Surg Gynecol Obstet,1914,19:191-193.

[2]Ozkan Y,Oztürk A,Ozdemir R,et al.Interpositional arthroplasty with extensor digitorum brevis tendon in Freiberg's disease:a new surgical technique.Foot Ankle Int,2008,29 (5):488-492.

[3]Al-Ashhab ME,Kandel WA,Rizk AS.A simple surgical technique for treatment of Freiberg's disease.Foot(Edinb), 2013,23(1):29-33.

[4]Smillie IS.Treatment of Freiberg's infraction.Proc R Soc Med,1967,60(1):29-31.

[5]Helix-Giordanino M,Randier E,Frey S,et al.Treatment of Freiberg's disease by Gauthier's dorsal cuneiform osteotomy:Retrospective study of 30 cases.Orthop Traumatol Surg Res,2015,101(6 Suppl):221-225.

[6]Schade VL.Surgical management of Freiberg's infraction A systematic review.FootAnkle Spec,2015,8(6):498-519.

[7]Talusan PG,Diaz-Collado PJ,Reach JS Jr.Freiberg's infraction:diagnosis and treatment.Foot Ankle Spec,2014,7(1): 52-56.

[8]Kilic A,Cepni KS,Aybar A,et al.A comparative study between two different surgical techniques in the treatment of late-stage Freiberg's disease.Foot Ankle Surg,2013,19(4): 234-238.

[9]Tsuda E,Ishibashi Y,Yamamoto Y,et al.Osteochondral autograft transplantation for advanced stage Freiberg disease in adolescent athletes:a report of 3 cases and surgical procedures.Am J Sports Med,2011,39(11):2470-2475.

[10]王驥,徐子涵,湯宇,等.關節(jié)成行術治療Freiberg病短期臨床效果的評價.中國骨與關節(jié)損傷雜志,2015,30(4): 393-395.

[11]Cerrato RA.Freiberg's disease.Foot Ankle Clin,2011,16 (4):647-658.

[12]Kazuya I,Masahiro M,Masamitsu K,et al.Extra-articular dorsal closing-wedge osteotomy to treat late-stage Freiberg disease using polyblend sutures:technical tips and clinical results.Int Orthop,2014,38(7):1401-1405.

[13]顧文奇,施忠民,柴益民,等.背側楔形截骨結合可吸收棒內固定治療Freiberg病的療效評價.中國修復重建外科雜志,2009,23(6):651-653.

[14]Miyamoto W,Takao M,Miki S,et al.Midterm clinical results of osteochondral autograft transplantation for advanced stage Freiberg disease.Int Orthop,2016,40(5):959-964.

[15]Hayashi K,Ochi M,Uchio Y,et al.A new surgical technique for treating bilateral Freiberg disease.Arthroscopy, 2002,18(6):660-664.

[16]Ihedioha U,Sinha S,Campbell AC.Surgery for symptomatic Freiberg's disease:excision arthroplasty in eight patients. Foot,2003,13(3):143-145.

[17]Liao CY,Lin AC,Lin CY,et al.Interpositional arthroplasty with palmaris longus tendon graft for osteonecrosis of the second metatarsal head:A case report.J Foot Ankle Surg, 2015,54(2):237-241.

[18]Ter Keurs EW,Wassink S,Burger BJ,et al.First metatarsophalangeal joint replacement:Long-term results of a double stemmed flexible silicone prosthesis.Foot Ankle Surg, 2011,17(4):224-227.

[19]Kanzaki N,Nishiyama T,Fujishiro T,et al.Flexible hinge silicone implant with or without titanium grommets for arthroplasty of the first metatarsophalangeal joint.J Orthop Surg(Hong Kong),2014,22(1):42-45.

Treatment strategy and efficacy for Freiberg disease

REN Peng,Abulaiti·Abula,CHENG Erlin,Maimaiaili·Yushan,Aihemaitijiang·Yusufu*

(Department of Micro-reconstructive Surgery,FirstAffiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,China)

Background::The incidence of Freiberg disease is very low,but its surgical treatments are varied and controversial.There are few reports on surgical methods chosen by Smillie pathologic stages.Objecttiive::To investigate the choice of surgical methods and efficacy in different stages of Freiberg disease.Methodss::A total of 57 patients with Freiberg disease treated in our hospital From March 2001 to May 2016 were enrolled in this study.There were 5 males and 52 females with a mean age of(29.3±7.1)years(range,16-47 years).According to Smillie classification,there were 15 patients in stageⅡ,17 in stageⅢ,13 in stageⅣ,and 12 in stageⅤ.The patients in stageⅡandⅢ

metatarsal dorsal wedge osteotomy. The patients in stageⅣandⅤreceived metatarsophalangeal arthroplasty(n=12)or Swanson joint replacement(n=13).The AOFAS score system was used for clinical evaluation before and after operation including pain,walking,footwear and metatarsophalangeal joint mobility.Resullttss::The mean duration of follow-up was(16.3±4.5)months in all patients(range,12-24 months).No infection or delayed union occurred,and the appearance of affected feet was normal.AOFAS score increased significantly after operation in all patients(57.24±6.49 vs 83.82±3.92,t=-31.097,P=0.000).Dorsiflexion angle(9.18°± 2.79°vs 29.18°±6.43°,t=-15.99,P=0.000)and plantar flexion angle(5.06°±2.51°vs 13.06°±3.85°,t=-13.95,P=0.000)increased significantly in the patients undergoing metatarsal dorsal wedge osteotomy.There was no significant increase in the dorsiflexion angle or plantar flexion angle in the patients undergoing metatarsophalangeal arthroplasty.Dorsiflexion angle (2.84°±2.37°vs 9.84°±3.50°,t=-8.92,P=0.000)and plantar flexion angle(2.92°±1.80°vs 11.15°±2.70°,t=-13.024,P= 0.000)increased significantly in the patients undergoing Swanson joint replacement.Conclusiionss::Good short-term efficacy can be achieved by different surgical methods according to different stages of the Freigberg disease.Metatarsal wedge osteotomy and Swanson joint replacement can improve the metatarsophalangeal joint mobility.

Freiberg Disease;Osteotomy;Joint Replacement;Arthroplasty;Efficacy

2095-9958（2017）06-0 243-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-16

*通信作者：艾合買提江·玉素甫，E-mail：ahmatjang@163.com