王振 王濤 張宇禎 張其銀 曾現(xiàn)生 惠杰

·臨床研究·

血清游離甲狀腺素與心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系

王振 王濤 張宇禎 張其銀 曾現(xiàn)生 惠杰

目的探討血清游離甲狀腺素(FT4)水平與心房顫動(dòng)(AF)導(dǎo)管射頻消融(RFCA)術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性及其機(jī)制。方法選擇2013年9月至2015年12月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院行RFCA的AF患者156例，男性97例，平均年齡(62.2±9.1)歲，其中陣發(fā)性AF(PAF)患者135例(86.5%)，持續(xù)性AF患者21例(13.5%)。術(shù)后隨訪，并對(duì)可能影響AF患者術(shù)后復(fù)發(fā)的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，評(píng)估FT4對(duì)AF患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。結(jié)果156例AF患者中，復(fù)發(fā)50例(32.1%)，其中PAF組復(fù)發(fā)39例(28.9%)，持續(xù)性AF組復(fù)發(fā)11例(52.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.605，P=0.032)。以FT4四分位數(shù)進(jìn)行分組，從低水平組到高水平組的復(fù)發(fā)率分別為12.8%、22.5%、36.8%和56.4%(P<0.001)。多因素Logistic回歸分析顯示，F(xiàn)T4是AF術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.328，95%CI：1.106～1.594，P=0.002)，并且較高的FT4水平會(huì)增加AF的復(fù)發(fā)率(OR=5.030，95%CI：1.450～17.446，P=0.011)。受試者工作特征曲線顯示，F(xiàn)T4對(duì)RFCA術(shù)后AF復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值：曲線下面積AUC=0.707，95%CI：0.622～0.792，P<0.001，敏感度72.0%，特異度61.3%。結(jié)論較高的FT4水平會(huì)增加AF患者RFCA術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

心房顫動(dòng)； 導(dǎo)管消融術(shù)； 甲狀腺素； 復(fù)發(fā)

【Keywords】 Atrial fibrillation； Catheter ablation； Thyroxine； Recurrence

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，有較高的致殘率和致死率。而甲狀腺功能異常在人群中十分常見(jiàn)，甲狀腺功能亢進(jìn)會(huì)顯著增加AF的發(fā)生率，大約15%的甲狀腺功能亢進(jìn)患者合并AF[1-2]。不過(guò)甲狀腺功能對(duì)AF患者導(dǎo)管射頻消融(radiofrequency catheter ablation，RFCA)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。本文旨在探討甲狀腺激素水平對(duì)非甲狀腺功能亢進(jìn)的AF患者行RFCA術(shù)后的復(fù)發(fā)影響及其相關(guān)機(jī)制。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年9月至2015年12月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院第1次行RFCA手術(shù)的156例AF患者，其中男性97例(62.2%)，年齡24～75歲，平均(62.2±9.1)歲。陣發(fā)性AF(PAF)患者135例(86.5%)，持續(xù)性AF患者21例(13.5%)。入選標(biāo)準(zhǔn)：入院前根據(jù)病史、心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖確診為AF，符合2014年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)的消融適應(yīng)證[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有甲狀腺疾病病史(甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)、亞臨床甲狀腺功能減退)、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心肌病、自身免疫性疾病、嚴(yán)重的肝腎功能紊亂、惡性腫瘤、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%、左心房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter，LAD)>55 mm及左心房?jī)?nèi)存在血栓。相關(guān)定義：(1)PAF：AF持續(xù)時(shí)間≤7 d，一般<48 h，多呈自限性；(2)持續(xù)性AF：AF持續(xù)時(shí)間>7 d，不能自行復(fù)律。

1.2 研究方法

入院后收集臨床資料：(1)詳細(xì)詢問(wèn)病史；(2)入院24 h內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖及超聲心動(dòng)圖，測(cè)定LAD、LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)等指標(biāo)；(3)入院后24 h內(nèi)完成血清甲狀腺激素[游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)等]、生化指標(biāo)等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。其中血清甲狀腺激素水平檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法，參考值：T30.66～1.92 ng/ml；T44.3～14.1 μg/dl；FT33.50～6.50 pmol/L；FT411.50～22.70 pmol/L；TSH 0.550～4.780 mIU/L；(4)完善術(shù)前準(zhǔn)備：如左心房三維CT重建，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖排除左心房血栓，所有患者術(shù)前停用除胺碘酮外的抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上，術(shù)前3 d開(kāi)始皮下注射低分子肝素抗凝，術(shù)前8 h停用，簽署手術(shù)知情同意書(shū)；(5)術(shù)中穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈或左側(cè)股靜脈置入冠狀竇電極，穿刺右股靜脈并穿刺房間隔，完成房間隔穿刺后行肺靜脈造影，在EnSite NavX/CARTO 3系統(tǒng)下重建左心房三維構(gòu)型。經(jīng)專用冷鹽水灌注導(dǎo)管頭端電極放電，功率30～35W，預(yù)設(shè)溫度43℃，冷鹽水流速為17 ml/min，行環(huán)肺靜脈消融。消融終點(diǎn)為肺靜脈電位消失或雙向阻滯。135例PAF患者有11例(8.1%)誘發(fā)典型心房撲動(dòng)，加做三尖瓣峽部消融；12例(8.9%)在完成肺靜脈隔離后仍為AF，遂加做左心房頂部線性消融。21例持續(xù)性AF患者，8例(38.1%)在完成肺靜脈隔離后，加做上腔靜脈隔離；4例(19.0%)加做左心房頂部和(或)前壁消融；2例(9.5%)誘發(fā)典型心房撲動(dòng)，行三尖瓣峽部消融。仍未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的患者，予以同步直流電復(fù)律(200～300 J)恢復(fù)竇性心律。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后口服抗心律失常藥物(β受體阻滯劑、胺碘酮或普羅帕酮)3個(gè)月，之后停藥觀察效果。術(shù)后口服抗凝藥物華法林至少3個(gè)月，維持INR在2～3之間；或服用達(dá)比加群酯110 mg/12 h。所有患者隨訪1年以上，156例患者均完成隨訪，隨訪內(nèi)容包括：(1)有無(wú)AF、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速等快速房性心律失常發(fā)生；(2)術(shù)后第3、6和12個(gè)月行12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。AF復(fù)發(fā)定義：術(shù)后3個(gè)月后被12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖明確為AF、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 s。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組臨床資料比較

156例AF患者行RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)50例(32.1%)，與非復(fù)發(fā)組比較，F(xiàn)T3、FT4、LAD、術(shù)中電復(fù)律和AF類型差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 不同F(xiàn)T4水平組間臨床資料比較

將156例AF患者按FT4水平的四分位數(shù)進(jìn)行分組，組間比較年齡、T4、LAD、LVEF、高血壓病史、術(shù)中電復(fù)律和復(fù)發(fā)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 影響AF術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

通過(guò)對(duì)影響AF復(fù)發(fā)的因素(年齡、男性、術(shù)中電復(fù)律、LAD、持續(xù)性AF和FT4)進(jìn)行校正，得到LAD(OR=1.170，95%CI：1.075～1.274，P<0.001)和FT4(OR=1.328，95%CI：1.106～1.594，P=0.002)是AF復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3 Model 1)。為了進(jìn)一步研究FT4對(duì)AF患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，將FT4以分類變量引入Logistic回歸方程顯示，隨著FT4水平的增高，AF復(fù)發(fā)率明顯增高(OR=5.030，95%CI：1.450～17.446，P=0.011)(表3 Model 2)。

FT4水平對(duì)AF患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)能力：ROC曲線下面積0.707，95%CI：0.622～0.792，P<0.001，敏感度72.0%，特異度61.3%。LAD對(duì)AF患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)能力：ROC曲線下面積0.727，95%CI：0.643～0.812，P<0.001，敏感度62.0%，特異度76.4%。LAD聯(lián)合FT4對(duì)AF患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)能力：ROC曲線下面積0.780，95%CI：0.701～0.859，P<0.001，敏感度76.0%，特異度66.0%，見(jiàn)圖1。

表1 AF患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組臨床資料比較

注：FT3：血清游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：血清游離甲狀腺素；T3：三碘甲狀腺原氨酸；T4：甲狀腺激素；TSH：促甲狀腺激素；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；LAD：左心房?jī)?nèi)徑；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑

表2 不同F(xiàn)T4水平組間臨床資料比較

注：FT3：血清游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：血清游離甲狀腺素；T3：三碘甲狀腺原氨酸；T4：甲狀腺激素；TSH：促甲狀腺激素；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；LAD：左心房?jī)?nèi)徑；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑

表3 AF術(shù)后復(fù)發(fā)多因素Logistic分析

注：Model 1：將FT4以連續(xù)變量引入Logistic回歸方程；Model 2：將FT4以分類變量引入Logistic回歸方程

圖1 FT4和LAD對(duì)AF術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

相關(guān)分析顯示，F(xiàn)T4與LAD呈正相關(guān)(r=0.219，P=0.006)，而FT3與LAD無(wú)明顯相關(guān)性(r=0.009，P=0.913)。

3 討論

甲狀腺功能亢進(jìn)是AF發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，使AF患者有更高的致死率和致殘率。甲狀腺激素對(duì)心血管系統(tǒng)的作用主要表現(xiàn)在可縮短心房肌和心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程，重構(gòu)心房結(jié)構(gòu)，增加左心房壓力，加強(qiáng)折返的形成，從而使甲狀腺功能亢進(jìn)患者更容易發(fā)作快速性心律失常，同時(shí)較快的心率會(huì)使心房異位活動(dòng)頻率增加，加重心律失常的發(fā)生[3-4]。

一項(xiàng)回顧性研究表明，臨床上確診的甲狀腺功能亢進(jìn)患者的AF發(fā)生率為13.8%，同時(shí)有12.7%的亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)患者合并AF，而在甲狀腺激素控制在正常范圍的人群中仍有2.3%合并AF的發(fā)生，而在普通人群中AF的發(fā)生率僅為0.4%[5]。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T4作為反映甲狀腺功能狀態(tài)的敏感指標(biāo)，對(duì)AF的發(fā)生有著一定的預(yù)測(cè)意義。Chaker等[6]的研究證實(shí)，F(xiàn)T4是預(yù)測(cè)AF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)外研究表明，在甲狀腺功能正常的人群中，較高的FT4水平會(huì)增加AF的發(fā)生率[7-8]。盡管TSH可能是反映甲狀腺功能更敏感的指標(biāo)，是下丘腦-垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)中的重要一環(huán)，但TSH與AF的發(fā)生并無(wú)必然聯(lián)系。而FT4對(duì)于心臟的影響，可能比TSH更為敏感。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T4是AF術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。FT4對(duì)AF術(shù)后復(fù)發(fā)的影響可能存在以下機(jī)制：重構(gòu)心房結(jié)構(gòu)，使心房增大、壓力升高；導(dǎo)致左心室肥厚，使心室舒張功能受限；使肺靜脈內(nèi)自律細(xì)胞自主活性增高；較快的心率導(dǎo)致心肌缺血等[9]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T4與LAD存在正相關(guān)，提示FT4可能通過(guò)重構(gòu)心房結(jié)構(gòu)，使得心房?jī)?nèi)電信號(hào)傳導(dǎo)異常，從而增加AF復(fù)發(fā)的幾率，而FT3對(duì)AF的復(fù)發(fā)無(wú)顯著影響。

眾所周知，LAD是AF復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LAD越大，AF術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性越大，本研究結(jié)果同以往研究結(jié)果相似[10-11]，且LAD>42 mm時(shí)，對(duì)AF術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值最大，敏感度62.0%，特異度76.4%。在校正了年齡、性別、術(shù)中電復(fù)律、AF類型和LAD后，F(xiàn)T4仍是AF術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。為了進(jìn)一步研究FT4對(duì)AF術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，將FT4以分類變量引入Logistic回歸方程示，當(dāng)FT4>19.22 pmol/L時(shí)，AF的復(fù)發(fā)率明顯增高，與Tang等[12]的研究結(jié)果相似。與Tang等的研究不同的是，其納入的是PAF患者，而本研究除了PAF患者，還增加了持續(xù)性AF患者，并且在多因素Logistic回歸分析中，在校正了AF類型后，F(xiàn)T4仍是AF術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，表明對(duì)于持續(xù)性AF，F(xiàn)T4在術(shù)后復(fù)發(fā)中起到了一定的影響。本研究中ROC曲線表明，F(xiàn)T4對(duì)AF術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值，敏感度72.0%，特異度61.3%，與LAD對(duì)AF術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值無(wú)明顯差異(P=0.706 8)。

總體來(lái)看，F(xiàn)T4對(duì)AF術(shù)后復(fù)發(fā)有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。當(dāng)然，本研究作為回顧性研究，有一定的局限性：其一，納入樣本量較小，可能影響整體數(shù)據(jù)分析；其二，由于臨床隨訪限制，僅有間歇性24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄，可能存在有部分無(wú)癥狀的AF復(fù)發(fā)但未被發(fā)現(xiàn)或未被記錄。今后我們考慮將甲狀腺激素水平作為控制靶點(diǎn)，控制患者甲狀腺激素水平，尤其是FT4水平，以減少AF術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

利益沖突：無(wú)

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(本文編輯：譚瀟)

Relationshipbetweenserumfreethyroxineandrecurrenceofatrialfibrillationafterradiofrequencycatheterablation

WangZhen，WangTao，ZhangYuzhen，ZhangQiyin，ZengXiansheng，HuiJie

DepartmentofCardiology，theFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity，Suzhou215006，China(WangZ，WangT，ZhangYZ，ZengXS，HuiJ)；DepartmentofCardiology，ChangshuNo.1People’sHospital，Changshu215500，China(ZhangQY)

Correspondingauthor：HuiJie，Email：huijie92@163.com

ObjectiveTo explore the correlation between serum free thyroxine(FT4)and recurrence of atrial fibrillation(AF)after radiofrequency catheter ablation(RFCA)and its possible mechanism.MethodsA total of 156 patients [97 males，(62.2±9.1)yrs] with AF undergone RFCA were enrolled in the study from September 2013 to December 2015 in the First Affiliated Hospital of Soochow University；in which 135 patients(86.5%)had paroxymal AF，and 21(13.5%)persistent AF.Logisticregression analysis was used to evaluate the effect of FT4on the recurrence of AF in postoperative follow-up.ResultsAfter a mean follow-up of 12 months，50 patients(32.1%)experienced recurrence，of which 39 cases(28.9%)were in paroxysmal AF group and 11 cases(52.4%)in persistent AF group(χ2=4.605，P=0.032). The recurrence rates were 12.8%，22.5%，36.8% and 56.4% in different FT4quartile groups，from low to the high respectively(P<0.001). After adjustment of age，sex，LAD，persistent AF and electrical cardioversion，there was an increased risk of recurrence in the subjects with the highest FT4quartile(OR=5.030，95%CI：1.450-17.446，P=0.011).FT4was also an independent risk factor of recurrence(OR=1.328，95%CI：1.106-1.594，P=0.002). According to Receiver Operating Characteristic(ROC)curve，F(xiàn)T4had a sensitivity of 72.0% and a specificity of 61.3%(AUC=0.707)in predicting recurrence of AF after ablation.ConclusionsHigh FT4level may increase AF recurrence after RFCA.

惠杰，電子信箱：huijie92@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.04.005

2017-01-19)

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科(王振、王濤、張宇禎、曾現(xiàn)生、惠杰)；215500 常熟市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(張其銀)