林雪 方理剛

·疑難病例分析·

第54例：臨床表現(xiàn)發(fā)熱、憋氣

林雪 方理剛

Takotsubo綜合征； 結(jié)核； 心包炎，縮窄性

【Keywords】 Takotsubo syndrome；Tuberculosis；Pericarditis，constrictive

患者，女性，18歲，因“發(fā)熱3周余，憋氣10 d”于2009年6月30日入院?；颊哂?009年6月初無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，痰少，3 d后發(fā)熱，最高體溫39℃。6月20日出現(xiàn)腹脹、胸悶及憋氣，當(dāng)?shù)匮Ｒ?guī)：白細(xì)胞12×109/L，中性粒細(xì)胞分類71.4%，血紅蛋白110 g/L，血小板129×109/L；谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)139 U/L，白蛋白36 g/L，肌酐66 μmol/L，活化部分凝血活酶時間(APTT)50.5 s，凝血酶原時間(PT)37.4 s。超聲心動圖示大量心包積液，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)52%，余結(jié)果不詳；B超示胸腔及腹腔大量積液，予頭孢氨芐治療。6月23日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心包穿刺，引流出1 100 ml血性液體，于心包腔內(nèi)注射“異煙肼”、“地塞米松”1次，患者大量出汗，體溫下降。6月24日凌晨患者出現(xiàn)神志不清、抽搐，當(dāng)時醫(yī)院查血壓85/50 mmHg，心率180～200 次/min，心電圖呈短陣室性心動過速，QT間期延長。給予補(bǔ)液及多巴胺升壓治療，患者神志轉(zhuǎn)清，心率降至120 次/min，當(dāng)日轉(zhuǎn)來我院急診，診斷為“休克，發(fā)熱，多漿膜腔積液原因待查”?；颊邿o關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、皮疹、脫發(fā)等。既往體健。無煙酒嗜好。家族史無特殊。月經(jīng)正常。

分析患者為年輕女性，主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、血白細(xì)胞升高、肝功能異常、室性心動過速、休克、多漿膜腔積液。需考慮的診斷有：(1)感染性心肌炎，以病毒性心肌炎最常見。一般健康成年人的LVEF在55%以上，且在心包積液時常常LVEF增加，但患者LVEF 52%為輕度降低，因此患者可能存在心肌收縮功能的異常?；颊呱虾粑腊Y狀起病、發(fā)熱、肝功能異常、LVEF輕度減低為支持點。心肌炎可以伴有心包炎、心包積液及室性心律失常，但很少出現(xiàn)大量心包積液或多漿膜腔積液；(2)風(fēng)濕免疫性疾病，對于年輕女性，最常見為系統(tǒng)性紅斑狼瘡?；颊哂邪l(fā)熱、輕度貧血、肝功能異常、多漿膜腔積液，需考慮風(fēng)濕免疫性疾病可能。系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫病可累及心包、心肌、冠狀動脈、瓣膜、心內(nèi)膜、傳導(dǎo)系統(tǒng)等心臟各部分。但系統(tǒng)性紅斑狼瘡很少出現(xiàn)血性心包積液，患者亦無皮疹等其他表現(xiàn)，可進(jìn)一步行抗核抗體等檢查；(3)結(jié)核，結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣，我國結(jié)核發(fā)病率仍較高，結(jié)核是發(fā)熱、多漿膜腔積液需考慮的常見病因。但結(jié)核累及心肌、引起室性心動過速不多見。

急診查體：體溫36℃，脈搏95 次/min，呼吸22 次/min，血壓98/65 mmHg，氧飽和度96%。頸靜脈輕度充盈，雙下肺呼吸音低，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，心律齊。腹輕度膨隆，移動性濁音(+)。雙下肢不腫。肘靜脈壓<10 cm水柱。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.65×109/L，中性粒細(xì)胞分類72.2%，血紅蛋白107 g/L，血小板139×109/L；APTT 51.2 s，PT 37.3 s，D-二聚體2 727 μg/L。ALT 255 U/L，白蛋白28 g/L，總膽紅素19.5 μmol/L，直接膽紅素9.8 μmol/L，血肌酐125 μmol/L，血鉀4.6 mmol/L，總膽固醇2.72 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.68 mmol/L，三酰甘油0.79 mmol/L，腺苷脫氨酶(ADA)29 U/L，前白蛋白121 mg/L，B型利鈉肽(BNP)475 pg/ml，N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)4 748 pg/ml，肌鈣蛋白I(cTnI)0.05 μg/L。EB病毒抗體(-)，巨細(xì)胞病毒抗體(-)?？购丝贵w(ANA)、抗雙鏈DNA抗體(dsDNA)、抗可溶性抗原抗體(ENA)、補(bǔ)體、血沉及免疫球蛋白均無異常，C反應(yīng)蛋白71.2 mg/dl。血氣分析：pH 7.4，二氧化碳分壓19 mmHg，氧分壓85 mmHg。心電圖：導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、AVF、AVL，V2～6T波倒置，QTc 488 ms(圖1)。床旁胸部X線片：雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為重(圖2)。6月24日超聲心動圖：各房室及下腔靜脈內(nèi)徑正常，左室壁及右室側(cè)壁中下部無運動，左室及右室側(cè)壁基底部運動增強(qiáng)，LVEF 30%，左室壁附壁血栓，少量心包積液，心包臟壁層間粘連，臟壁層心包厚達(dá)7 mm。下腔靜脈15 mm。輕-中度三尖瓣反流，二尖瓣血流E峰吸氣變化率27%(圖3)。腹部超聲：肝膽脾胰未見異常，腹腔積液。動態(tài)心電圖：房性期前收縮4個，室性期前收縮2個，竇性心動過速，總心率143 051次。

圖1 心電圖示Ⅰ、Ⅱ、AVF、AVL，V2～6 T波倒置，QT間期延長

圖2 床旁胸部X線片示雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為重

圖3 超聲心動圖示左室收縮期呈氣球樣變或章魚罐樣改變(虛線所示)，左室壁附壁血栓(箭頭所示)

分析抗ANA、抗雙鏈dsDNA、抗ENA、補(bǔ)體陰性基本除外了系統(tǒng)性紅斑狼瘡等常見風(fēng)濕免疫性疾病。BNP和NT-proBNP升高提示患者存在心力衰竭，cTnI升高、T波廣泛倒置、左右室廣泛室壁運動異常明確表明患者存在心肌受累。超聲心動圖示心包臟壁層間粘連提示患者存在心包炎癥改變。因此患者心包心肌均受累。但室壁運動大范圍異常，而cTnI只有輕度升高，不符合重癥壞死性心肌炎的特點?；颊呤冶谶\動異常的特點是基底部運動正常而中下部無運動，加上cTnI輕度升高與廣泛的室壁運動異常不匹配，符合心尖氣球樣變或Takotsubo綜合征改變?；颊呷朐汉笕猿掷m(xù)發(fā)熱，一般的抗感染治療似效果不佳，需進(jìn)一步尋找結(jié)核證據(jù)?；颊叽嬖诩毙孕陌?，二尖瓣血流頻譜E峰吸氣變化率達(dá)到27%，E峰吸氣變化率大于25%是縮窄性心包炎的超聲心動圖特點之一，這是由于炎癥發(fā)生后心包增厚甚至鈣化，導(dǎo)致心腔內(nèi)壓力受胸內(nèi)壓變化的影響減少，引起二尖瓣跨瓣壓差減少所致。雖然患者肘靜脈壓<10 cm水柱，尚不支持縮窄性心包炎，但需密切隨訪，警惕患者進(jìn)一步發(fā)展成縮窄性心包炎。

患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室后，仍間斷發(fā)熱，伴畏寒，最高體溫39.7℃，應(yīng)用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染，予禁食、抑酸及腸外營養(yǎng)支持治療。6月26日行左側(cè)胸腔穿刺術(shù)，引流血性胸水300 ml。胸水常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)48 000×106/L，白細(xì)胞1 600×106/L，單核60%；生化：蛋白23 g/L，乳酸脫氫酶(LDH)465 U/L；胸水細(xì)菌涂片、抗酸染色、細(xì)菌培養(yǎng)(-)。6月29日復(fù)查超聲心動圖：左右室壁運動明顯改善，室間隔運動不協(xié)調(diào)，LVEF 56%，少-中量心包積液，心包厚8 mm，下腔靜脈吸氣變化率>50%，左室附壁血栓減小，二尖瓣血流E峰吸氣變化率23%。7月2日留置左側(cè)胸腔引流管，共引流600 ml深黃色液體，為滲出性。7月3日改用莫西沙星治療，仍發(fā)熱。

分析患者持續(xù)發(fā)熱，貧血、腎功能受損、血白蛋白明顯降低，表明患者病情加重，機(jī)體消耗明顯，需綜合性治療，包括維持水電解、酸堿平衡、抗感染、控制心力衰竭、抗凝，其中營養(yǎng)支持是重要的措施之一。5 d后的超聲心動圖復(fù)查結(jié)果表明患者心室收縮功能明顯改善，符合Takotsubo綜合征的特點，即心室功能在短期內(nèi)很快恢復(fù)。

患者仍間斷發(fā)熱，最高體溫39.7℃，并再次出現(xiàn)氣短，高枕臥位，頸靜脈怒張，心率140次/min。7月7日行胸部CT：左肺胸膜下少許淡片影，右肺下葉隔上較大斑片影，考慮感染性病變，心包增厚，大量心包積液(圖4)。7月8日超聲定位下行心包穿刺置管引流術(shù)，共引出深黃液體約500 ml。經(jīng)多科查房考慮結(jié)核可能性大，7月9日起加用抗結(jié)核藥，異煙肼300 mg/d，乙胺丁醇0.25 1天3次，阿米卡星0.4 g/d，莫西沙星0.4 g/d治療，短期用琥珀酸氫考150 mg/d靜滴。心包積液常規(guī)提示為滲出液，比重為1.025，黃色渾濁液體，細(xì)胞總數(shù)為1 620個，單核占95%，黎氏反應(yīng)陽性。胸水培養(yǎng)回報：結(jié)核菌生長?？紤]急性結(jié)核性漿膜炎?？菇Y(jié)核方案為異煙肼、乙胺丁醇和利福平治療，患者體溫逐漸恢復(fù)正常。7月16日復(fù)查超聲心動示各房室內(nèi)徑正常，未見心腔血栓，室間隔輕度抖動，心包回聲增強(qiáng)，心包腔內(nèi)充滿實填的中等強(qiáng)度回聲物質(zhì)，厚度13 mm，提示縮窄性心包炎(圖5、6)。7月22日超聲心動圖示心臟各房室內(nèi)徑正常；下腔靜脈吸氣變化率<50%；室間隔運動不協(xié)調(diào)，呈抖動樣，余室壁運動正常；臟壁層心包粘連、活動僵硬受限，臟壁層心包及沉積物厚16 mm，心包增厚。仍符合縮窄性心包炎。8月10日復(fù)查超聲心動仍提示心包縮窄。8月25日CT：左肺葉間胸膜增厚，縱膈多發(fā)淋巴結(jié)增大，雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)葉間積液，心包積液，脾大。

圖4 胸部CT示心包增厚，大量心包積液，雙側(cè)胸腔積液

圖5 超聲心動圖示心包腔內(nèi)充滿實填的中等強(qiáng)度回聲物質(zhì)

圖6 超聲心動圖示縮窄性心包炎改變：M型示室間隔運動異常(切跡)，二尖瓣血流E峰吸氣變化率34%

分析患者雖然心室功能恢復(fù)，但再次出現(xiàn)氣短、高枕臥位，頸靜脈怒張和心率增快，提示出現(xiàn)心包壓塞的征象，心包穿刺引流量也證實患者存在大量心包積液。胸水培養(yǎng)明確了本例的病因為結(jié)核感染，診斷為急性結(jié)核性漿膜炎。Takotsubo綜合征可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性可有或無應(yīng)激觸發(fā)因素(通常是情緒)，而繼發(fā)性常為住院患者，為原發(fā)疾病或治療的并發(fā)癥[1]。繼發(fā)性可見于臨床各科，包括內(nèi)分泌(如嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等)、神經(jīng)內(nèi)外科(蛛網(wǎng)膜下腔腦出血、急性缺血性卒中等)、呼吸(哮喘、氣胸等)、產(chǎn)科(緊急剖宮產(chǎn)等)、精神(急性焦慮發(fā)作/驚恐等)、胃腸道(急性膽囊炎、腹膜炎等)、感染(敗血癥等)、心血管(射頻消融、起搏器植入術(shù)等)、血液(輸血等)、外科(手術(shù)、全麻誘導(dǎo)等)、藥物和非法藥物(腎上腺素、美托洛爾撤藥、藥物濫用等)。本例是在結(jié)核感染的基礎(chǔ)上誘發(fā)Takotsubo綜合征，并引起心力衰竭、附壁血栓、室性心動過速、暈厥、T波改變等相關(guān)改變。Takotsubo綜合征可能的發(fā)病機(jī)制包括高腎上腺能活性使血漿兒茶酚胺水平明顯升高，冠狀動脈痙攣，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高損害心肌細(xì)胞，心肌脂肪酸代謝紊亂，絕經(jīng)后雌激素缺乏，斑塊破裂血栓自溶，微循環(huán)功能障礙和心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)異常等。提示急性心包炎預(yù)后不良的主要因素包括發(fā)熱大于38°C、亞急性起病、大量心包積液、心包壓塞、抗炎藥物使用1周無效[2]。本例患者屬于急性心包炎高危病例，對此類患者宜住院，并積極尋找病因。超聲心動圖結(jié)果表明患者只經(jīng)過20余天，急性結(jié)核性心包炎便發(fā)展成縮窄性心包炎?？s窄性心包炎有各種不同的臨床類型，包括亞急性、慢性、一過性縮窄、隱匿性和局灶性等。有文獻(xiàn)報道結(jié)核性縮窄性心包炎通過有效抗結(jié)核治療，部分患者心包縮窄可消失。但本例患者經(jīng)1個月余抗結(jié)核治療，超聲心動圖提示心包縮窄并未消除或改善，因此有心包剝脫手術(shù)指征。

9月4日患者在全麻下行部分心包剝脫術(shù)，1周后復(fù)查超聲心動圖：下腔靜脈內(nèi)徑11 mm，吸氣變化率>50%，二尖瓣血流E峰吸氣變化率12%，LVEF 73%。患者恢復(fù)良好出院。手術(shù)病理結(jié)果：纖維組織中有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，可見上皮樣肉芽腫及多核巨細(xì)胞反應(yīng)，伴纖維素樣壞死。

分析患者經(jīng)手術(shù)后超聲心動圖表明縮窄征象明顯改善，病理符合結(jié)核性心包炎的改變。術(shù)后宜繼續(xù)正規(guī)抗結(jié)核治療。

本例提示，Takotsubo綜合征可繼發(fā)于嚴(yán)重感染的患者，并危及生命。結(jié)核感染仍是心包炎的重要病因，結(jié)核性心包炎可快速進(jìn)展至心包縮窄，及時診治可改善預(yù)后。

利益沖突：無

[1] Lyon AR，Bossone E，Schneider B，et al.Current state of knowledgeon Takotsubo syndrome：a Position Statement from the Taskforce on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology [J].Eur J Heart Fail，2016，18(1)：8-27.DOI：10.1002/ejhf.424.

[2] Adler Y，Charron P，Imazio M，et al.2015ESCGuidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases：The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology(ESC)Endorsed by：The European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS)[J].Eur Heart J，2015，36(42)：2921-2964.DOI：10.1093/eurheartj/ehv318.

(本文編輯：譚瀟)

Case54：feveranddyspnea

LinXue，F(xiàn)angLigang

DepartmentofCardiology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege，ChineseAcademyofMedicalScience，Beijing100730，China

Correspondingauthor：FangLigang，Email：fanglgpumch@sina.com

方理剛，電子信箱：fanglgpumch@sina.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.04.012

2017-07-25)

100730 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科