董娟 李紹東

·經(jīng)驗交流·

需手術(shù)治療的小兒小腸套疊彩色多普勒超聲特點分析

董娟 李紹東

目的 探討需手術(shù)治療的小兒小腸套疊的彩色多普勒超聲診斷特點。方法回顧性分析86例小兒小腸套疊病例資料，分為手術(shù)組（20例）和非手術(shù)組（66例），手術(shù)組為經(jīng)手術(shù)治療及病理證實的病例，非手術(shù)組為未經(jīng)手術(shù)治療24 h內(nèi)復查超聲復位的病例。均行彩色多普勒超聲檢查，并對兩組的超聲圖像特點進行比較分析并歸納總結(jié)。結(jié)果手術(shù)組小腸套疊套頭直徑（3.0±0.4）cm，套入部長度（5.8±0.6）cm，套頭外層腸壁厚度（0.7±0.3）cm；非手術(shù)組小腸套疊套頭直徑（1.7±0.3）cm，套入部長度（3.3±0.7）cm，套頭外層腸壁厚度（0.2±0.1）cm，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。手術(shù)組中原發(fā)性小腸套疊8例，小腸套疊伴美克爾憩室7例，伴過敏性紫癜3例，伴腸重復畸形1例，伴小腸息肉1例；非手術(shù)組超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)病理性先驅(qū)物。結(jié)論小兒小腸套疊手術(shù)治療的患兒具有套頭直徑大、套入部較長、外層腸壁水腫及多為繼發(fā)性等超聲特點，掌握其特點對于選擇治療方案和把握手術(shù)時機有重要作用。

超聲檢查，多普勒，彩色；小腸套疊；小兒；手術(shù)治療

腸套疊是臨床嬰幼兒最常見的急腹癥之一，以回結(jié)型腸套疊多見，小腸套疊較為少見，僅占腸套疊的1.7%～10.0%［1］。小腸套疊臨床癥狀不典型，多不伴有腸套疊常見的腹部包塊和果醬樣大便，容易導致誤診，超聲檢查可協(xié)助臨床診斷［2］。小腸套疊大多可自行復位［3］，無需特殊治療，定期超聲復查即可，為暫時性小腸套疊。而部分小腸套疊則需要治療，為持續(xù)性小腸套疊，需要立即灌腸治療，灌腸失敗者則盡早轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，延誤診治可出現(xiàn)腸壞死、穿孔甚至休克等嚴重并發(fā)癥。本研究回顧性分析近年來我院手術(shù)治療的小腸套疊患兒的超聲及手術(shù)病理資料，旨在探討其超聲診斷特征。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年9月至2016年9月徐州市兒童醫(yī)院診治的單發(fā)小腸套疊患兒86例，其中男52例，女34例，年齡3個月～6歲，平均（2.0±1.3）歲。臨床表現(xiàn)均有出不同程度的嘔吐、腹脹及腹痛，重者表現(xiàn)為腸梗阻等；病程時間0.5～7.0 d，平均（1.9± 2.0）d。分為手術(shù)組20例和非手術(shù)組66例，手術(shù)組手術(shù)證實，非手術(shù)組為復查超聲自行復位未經(jīng)手術(shù)治療。

二、儀器與方法

使用Philps EPIQ 5、西門子S 2000彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率2～5 MHz；線陣探頭，頻率5～12 MHz。檢查時患兒需保持安靜，當不能配合檢查時可予患兒以鎮(zhèn)靜藥物進行鎮(zhèn)靜，取仰臥位，充分暴露腹部，先用低頻探頭對小兒的消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)進行全面的掃查，然后使用高頻探頭探查整個胃腸道情況，逐漸緩慢移動并施力加壓探頭，尋找腸套疊的位置，觀察腸套疊的位置和形狀及其他超聲表現(xiàn)。若探查到“同心圓征”時，仔細測量其套筒的直徑；緩慢移動探頭呈垂直方向，可見“套筒征”，并測量套筒長度、外層腸壁厚度，CDFI觀察腸壁內(nèi)血流信號，最后仔細探查套頭內(nèi)有無其他病變；同時注意腹腔內(nèi)有無腸管擴張、腹腔積液或腸系膜淋巴結(jié)腫大等，并測量腸管擴張的內(nèi)徑、淋巴結(jié)大小及腹腔積液的深度。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié)果

一、兩組一般資料比較

兩組一般資料比較情況見表1。兩組平均病程、出現(xiàn)血便和包塊體征的病例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

二、兩組超聲和手術(shù)及病理結(jié)果

超聲檢查結(jié)果示手術(shù)組小腸套疊15例發(fā)生于右腹，其余3例左腹，2例中腹，套頭直徑（3.0±0.4）cm，套入部長度（5.8±0.6）cm，套頭外層腸壁厚度（0.7±0.3）cm。非手術(shù)組小腸套疊發(fā)生于右腹15例，左腹31例，中腹20例，小腸套疊套頭直徑（1.7±0.3）cm，套入部長度（3.3±0.7）cm，套頭外層腸壁厚度（0.2±0.1）cm，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

手術(shù)及病理結(jié)果示手術(shù)組中原發(fā)性小腸套疊8例，小腸套疊伴美克爾憩室7例，伴過敏性紫癜3例，伴腸重復畸形1例，伴小腸息肉1例，病理類型均為回回型；而非手術(shù)組超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)病理性先驅(qū)物。

三、超聲表現(xiàn)特點

小腸套疊超聲特征有：①超聲圖像上腸套疊橫軸顯示“同心圓征”，縱軸顯示“套筒征”；②并發(fā)腸系膜淋巴結(jié)腫大，可探及橢圓形中等回聲影，大小超過10 mm×6 mm；并發(fā)腸管擴張時，可見小腸擴張內(nèi)徑＞3 cm；并發(fā)腹腔游離性液體，可在腸間隙間探及無回聲區(qū)，其內(nèi)一般回聲較清晰，套筒內(nèi)注意腸管蠕動情況，CDFI可顯示腸壁有無缺血性改變；③病理性先驅(qū)物的超聲表現(xiàn)：腹部紫癜，常顯示彌漫性腸壁增厚且存在正常的層狀結(jié)構(gòu)（圖1）；腸息肉，單個或多個結(jié)節(jié)樣，內(nèi)可見小囊狀液性暗區(qū)，可見不同長度的蒂樣低回聲與其相連，CDFI可見豐富的血流信號，形成分支樣或雨傘樣征象（圖2）；囊狀腸重復畸形，直徑多＞3cm，囊性腫塊可見套疊的頸部或套入部，壁的回聲與相鄰的腸壁相似，內(nèi)可見雙層的低回聲的肌層回聲（圖3）；美克爾憩室，直徑一般較腸重復畸形小，在高回聲病變?nèi)缭龊竦酿つ?nèi)，可見小囊性無回聲區(qū)（圖4）。

討論

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和廣泛應用及超聲醫(yī)師技術(shù)水平的不斷提高，越來越多的小腸套疊被診出。雖然小腸套疊大多可自行復位，真正需要手術(shù)治療的極少，僅占1.83%［3］，可分為原發(fā)性小腸套疊、繼發(fā)性小腸套疊及術(shù)后小腸套疊，但由于其臨床癥狀不典型，容易誤診，常出現(xiàn)腸缺血壞死、穿孔等嚴重并發(fā)癥。本研究通過總結(jié)需手術(shù)治療的小腸套疊的超聲特點，旨在為臨床診斷治療提供可靠的依據(jù)，改善患兒預后并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組患兒超聲表現(xiàn)情況

圖1 繼發(fā)過敏性紫癜的小腸套疊超聲圖

圖3 繼發(fā)囊性腸重復畸形小腸套疊超聲圖

圖2 繼發(fā)小腸息肉的小腸套疊超聲圖

本研究中，小腸套疊多見男性患兒，手術(shù)組中男性患兒占60%；非手術(shù)組占60.6%，與文獻［4］報道相符。兩組患兒多出現(xiàn)腹痛、嘔吐胃腸道感染癥狀，但伴腹部包塊和血便病例較少，分析其原因，就診方便和家庭經(jīng)濟的提高使得家長在患兒出現(xiàn)早期癥狀時能夠前來就診，避免出現(xiàn)腸道壞死穿孔腹膜刺激等嚴重的并發(fā)癥。從病程上看，手術(shù)組患兒平均病程2 d，而非手術(shù)組平均病程1.0 d，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可見對病程超過2 d，且出現(xiàn)血便和腹部包塊的患兒，自行復位可能性很低，往往需要手術(shù)治療。本研究手術(shù)組小腸套疊套頭直徑（3.0±0.4）cm，套入部長度（5.8±0.6）cm，均明顯大于非手術(shù)組（均P＜0.05），與張堯等［5］研究結(jié)果一致。手術(shù)組小腸套疊套頭外層腸壁厚度（0.7±0.3）cm，腸壁水腫較明顯，而非手術(shù)組厚度（0.2± 0.1）cm，均＜0.4cm，不伴水腫，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可見對于伴發(fā)腸壁水腫的病例，手術(shù)的可能性越大。

圖4 繼發(fā)美克爾憩室小腸套疊超聲圖

據(jù)文獻［1］報道小腸套疊多發(fā)生于中腹或左腹，右腹相對少見，本研究中非手術(shù)組77.3%發(fā)生在中腹和左腹，僅22.7%發(fā)生在右腹，與上述文獻報道相符，但手術(shù)組75.0%發(fā)生在右腹，與非手術(shù)組不同，位置為結(jié)腸套疊的好發(fā)部位，且套疊包塊直徑和長度較大，與結(jié)腸套疊有重疊，需要鑒別。研究［2］發(fā)現(xiàn)結(jié)腸套疊診斷要點是腸系膜脂肪套入引起的套疊部位高回聲（脂核），脂核直徑≥0.1 cm對于結(jié)腸套疊陽性預測準確率達100%；而核-壁指數(shù)是有效鑒別結(jié)腸套疊與小腸套疊的最佳指標，且無界值重疊等影響，結(jié)腸套疊核-壁指數(shù)＞1.0，小腸套疊核-壁指數(shù)＜1.0。本研究中兩組病例并發(fā)腸管擴張和腹腔積液的比例均較低，差異無統(tǒng)計學意義，這主要與病程有關(guān)，病程越長，出現(xiàn)這些并發(fā)癥的可能性越大，手術(shù)的可能性也越大，其中伴腹腔淋巴結(jié)腫大較常見，腸壁水腫和淋巴結(jié)腫大可能與病毒細菌感染有關(guān)［5］。本研究中即有2例手術(shù)組患兒由于病程較長達7 d，從而出現(xiàn)腸管擴張、腹腔積液及腹脹等。

本研究手術(shù)組中病例多為繼發(fā)性，繼發(fā)于病理性先驅(qū)物如美克爾憩室、過敏性紫癜、小腸息肉及腸重復畸形等，而非手術(shù)組超聲均未發(fā)現(xiàn)病理性套頭。關(guān)于病理性先驅(qū)物出現(xiàn)幾率報道不一，本研究中60%為繼發(fā)性，其中繼發(fā)美克爾憩室最常見，多發(fā)生在距回盲瓣15～100 cm的回腸末端，因此對于套疊直徑和長度較大的小腸套疊應仔細探查回盲部周圍有無美克爾憩室。手術(shù)組19例腸壁無明顯的血流信號，而非手術(shù)組66例均可見明顯的血流信號，因此，伴有病理性先驅(qū)物或無血流信號的腸壁表明需要手術(shù)治療。然而，無病理性先驅(qū)物（手術(shù)組8例）和有明顯的血流信號（手術(shù)組1例）并不一定排除手術(shù)治療，雖然CDFI可用于評估腸壁壞死情況，但是血流情況并不能排除腸壞死，其也出現(xiàn)在嚴重的腸壞死的病例，因此CDFI并不是預測自發(fā)性腸套疊有效的方法。

通過本研究小腸套疊病例的超聲表現(xiàn)，可以總結(jié)其典型超聲特征為：橫軸呈“同心圓征”，縱軸呈“套筒征”。但超聲對病理性先驅(qū)物的診斷及鑒別診斷存在一定難度。不同的病理性先驅(qū)物具有不同的超聲特點，具體鑒別如下。腸息肉：單個或多個結(jié)節(jié)樣，內(nèi)可見小囊狀無回聲區(qū)，可見不同長度的蒂樣低回聲與其相連。CDFI可見豐富的血流信號，形成分支樣或雨傘樣征象。囊狀腸重復畸形：囊性腫塊可見套疊的頸部或套入部，其回聲與相鄰的腸壁相似，內(nèi)可見雙層的低回聲的肌層回聲。腸重復畸形通常位于腸系膜側(cè)，而美克爾憩室大多位于腸系膜對側(cè)，然而，通過腸套疊的腸系膜回聲很難區(qū)分美克爾憩室和腸重復畸形。在本研究中發(fā)現(xiàn)囊狀腸重復畸形直徑常＞3 cm，較美克爾憩室更大。基于以上幾點，可診斷典型的伴囊狀腸重復畸形的小腸套疊。美克爾憩室是引起小腸套疊的最常見原因，在高回聲病變?nèi)缭龊竦酿つ?nèi)，可見小囊性無回聲區(qū)。當美克爾憩室未引起腸套疊時，患兒通常因為由憩室炎引起便血或腹部疼痛就診，合并腸套疊時，因為形狀改變，美克爾憩室診斷比較困難。小腸套疊伴腹型過敏性紫癜需要和腸壁淋巴瘤鑒別，腸壁淋巴瘤是局部腸壁增厚，回聲極低且腸壁結(jié)構(gòu)不清楚。然而，腹部紫癜通常顯示彌漫性腸壁增厚且存在正常的層狀結(jié)構(gòu)。

綜上所述，需手術(shù)治療的小腸套疊其橫徑一般較大，套軸較長，腸壁腫脹明顯，多伴病理性先驅(qū)物，腸壁多無明顯血流信號，無明顯腸蠕動，病程較長者出現(xiàn)不同程度的腸管擴張、腹脹及腹腔積液等腸梗阻癥狀。掌握需手術(shù)治療小腸套疊的超聲特點，可盡早診斷并及時行手術(shù)治療，減少并發(fā)癥，改善患兒預后，具有重要的臨床意義。

［1］張文，孫紅光.兒童暫時性小腸套疊的超聲表現(xiàn)及臨床意義［J］.臨床超聲醫(yī)學雜志，2014，16（4）：284-285.

［2］Lioubashevsky N，Hiller N，Rozovsky K，et al.Ileocolic versus smallbowelintussusceptioninchildren：canUSenablereliable differentiation?［J］.Radiology，2013，269（1）：266-271.

［3］Ko SF，Tiao MM，Hsieh CS，et al.Pediatric small bowel intussusception disease：feasibility of screening for surgery with early computed tomographicevaluation［J］.Surgery，2010，147（4）：521-528.

［4］李俊峰，張廣平，韓建強，等.小兒暫時性腸套疊289例臨床分析［J］.海南醫(yī)學，2016，27（9）：1515-1517.

［5］張堯，李士星，白玉作，等.兒童大腸套疊與小腸套疊的超聲影像特點［J］.中國臨床醫(yī)學影像雜志，2012，23（3）：208-210.

Analysis of small bowel intussusception by color Doppler ultrasonography in children

DONG Juan，LI Shaodong
College of Medical Imaging，Xuzhou Medical University，Jiangsu 221000，China

ObjectiveTo explore the diagnostic features of small bowel intussusception by color Doppler ultrasound in children requiring surgey treatment.MethodsA total of 86 children with small intussusception were analyzed retrospectively，they were divided into operation group（n=20）and non-operation group（n=66）.The operation group was treated by operation and pathology，the nonoperative group was treated with 24 h internal review of cases of ultrasound reduction.All the cases were examined by color Doppler ultrasonography.The ultrasonographic features of the two groups were compared and summarized. ResultsIn the operation group，the average diameter of small bowel intussusception was（3.0±0.4）cm，the average length of sleeve shaft was（5.8±0.6）cm，the average thickness of the outer wall of the sleeve was（0.7±0.3）cm.In non-operative group，the average diameter of small bowel intussusception was（1.7±0.3）cm，the average length of sleeve shaft was（3.3±0.7）cm，the average thickness of the outer wall of the sleeve was（0.2±0.1）cm，there were significant difference between two groups（all P＜0.01）.In the operation group，primary small bowel intussusception was found in 8 cases，with 7 cases of Meckel’s diverticulum，with 3 cases of allergic purpura，with 1 case of intestinal duplication malformation，with 1 case of intestinal polyp.The non operative group was not found pathological precursor by ultrasonography.ConclusionChildren with small bowel intussusception who requiring surgery treatment shows the characteristics of larger diameter of the sleeve，longer sleeve shaft，intestinal wall edema and mostly secondary. Understanding these features is helpful to improve the accuracy of diagnosis and assist clinicians in surgical treatment and reduce complications.

Ultrasonography，Doppler，color；Small bowel intussusception；Children；Surgical treatment

R725.7；R445.1

A

2017-01-21）

221000江蘇省徐州市，徐州醫(yī)科大學醫(yī)學影像學院（董娟）；徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)學影像科（李紹東）

李紹東，Email：13852003378@163.com