任群 劉彥君 傅蘊韻 崔海峽

·臨床報道·

經(jīng)食道超聲心動圖在不明原因腦梗死診斷中的臨床價值

任群 劉彥君 傅蘊韻 崔海峽

Clinical value of transesophageal echocardiography in the diagnosis of patients with cryptogenic stroke

引起腦梗死的原因很多，其中約有35%～40%的腦梗死病因不明，稱之為不明原因的腦梗死（cryptogenic stroke，CS）［1］，這為臨床的診斷與治療帶來了困難。本組應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）診斷CS的病因，旨在為其臨床的進一步診治提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

選取2012年10月至2015年10月我院神經(jīng)內(nèi)科確診為CS患者167例，男103例，女64例，年齡22～60歲，平均（38.3± 3.5）歲。均經(jīng)CT或MRI檢查診斷為急性缺血性腦梗死并符合中國急性缺血性腦梗死診斷指南2010年臨床診斷標準［2］。其中合并高血壓病33例，合并糖尿病21例，合并高血脂17例。均行頸動脈彩色多普勒超聲、頭頸CTA檢查、12導(dǎo)心電圖或常規(guī)Holter檢查，未找到明顯病因。所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用Philip iE 33彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1經(jīng)胸超聲探頭，頻率1～5 MHz；S7-2經(jīng)食道超聲探頭，頻率2～7 MHz。所有受檢者均先行經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）檢查，取左側(cè)臥位，常規(guī)掃查左室長軸、主動脈短軸、心尖四腔及五腔心切面，必要時掃查劍下兩房心及胸骨上窩主動脈弓切面，觀察心腔大小、心肌及瓣膜運動情況、心臟結(jié)構(gòu)，測定心功能。再行TEE檢查，檢查前行口咽部局部麻醉，保持空腹清醒，取左側(cè)臥位，口中置咬合保護器，檢查者將探頭插入進行全面觀察，特別注意TTE不易觀察的心臟結(jié)構(gòu)如左房、左心耳、房間隔、主動脈弓降部及心臟瓣膜等。檢查過程中動態(tài)存儲記錄，檢查結(jié)束后圖像依次回放，對陽性結(jié)果進行仔細觀察及測量。所有患者檢查操作均由兩名副主任醫(yī)師共同完成。

圖1 左心耳微小血栓TEE圖

圖2 主動脈瓣贅生物TEE圖

圖3 卵圓孔未閉TEE圖

圖4 左心耳自發(fā)顯影TEE圖

陽性判定標準：心腔存在可疑栓子或心臟存在導(dǎo)致腦梗死的異常結(jié)構(gòu)［2］，包括：左房血栓、左室血栓、主動脈瓣或二尖瓣贅生物、左房黏液瘤、升主動脈或主動脈弓粥樣硬化斑塊、卵圓孔未閉、房間隔缺損、二尖瓣脫垂及左房自發(fā)顯影等。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

TTE共檢出陽性病例18例（10.8%）；TEE共檢出陽性病例70例（41.9%），TEE檢出率明顯高于TTE，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所有TTE檢出陽性病例均經(jīng)TEE證實。包括：①10例主動脈粥樣斑塊均為TEE檢出；②12例左房血栓中，TTE檢出3例，均位于左房側(cè)壁，直徑均＞20 mm，而TEE檢出9例，TTE漏診的6例均位于左心耳，直徑均＜20 mm（圖1）；③主動脈瓣或二尖瓣贅生物7例，TTE檢出2例，直徑8～18mm，TEE檢出5例，TTE漏診的3例直徑均＜8 mm（圖2）；④4例二尖瓣脫垂均為2～3級的小腱索斷裂，均為TEE檢出；⑤19例左房黏液瘤中，TTE檢出8例，TEE檢出11例，TTE漏診的3例腫瘤直徑均＜10 mm，且TEE能夠清晰顯示黏液瘤的附著點；⑥7例房間隔缺損中，TTE檢出2例，TEE檢出5例，內(nèi)徑均＜8 mm（圖3），包括多發(fā)篩孔狀房缺和冠狀靜脈竇型房缺各1例；⑦26例卵圓孔未閉中，TTE檢出3例，TEE檢出23例；⑧3例左房自發(fā)顯影均為TEE檢出（圖4）。

討論

發(fā)生腦梗死原因多種［3］，隨著診斷手段的增加及技術(shù)水平的提高，大多腦梗死已能找到病因，文獻［4］表明，在較完善的現(xiàn)代神經(jīng)影像檢查和嚴謹?shù)目茖W(xué)評估手段下，CS診斷率僅占腦梗死的18%。TEE作為評價心臟結(jié)構(gòu)的新方法，可以避免胸壁和肺的干擾，對于肥胖、肺氣腫的患者，其圖像質(zhì)量與TTE比較更具有優(yōu)越性。同時，TEE檢查不但可以對心源性CS查找病因，還可以詳細了解評估房間隔解剖結(jié)構(gòu)，針對房間隔缺損、卵圓孔未閉進行進一步的定量診斷，測定房間隔缺損、卵圓孔未閉的大小、位置及并發(fā)情況，篩查此類患者是否需進行封堵術(shù)的治療，為其下一步的治療提供指導(dǎo)性建議［5］。

本組167例CS患者中，部分合并有高血壓病、糖尿病及高血脂，但從發(fā)生率上難以判定其相關(guān)疾病為發(fā)生腦梗死的主要原因，難以有針對性的預(yù)防治療。而通過TEE檢查發(fā)現(xiàn)其中70例患者存在有潛在的心源性病因，可以針對病因?qū)颊呒皶r治療、防止復(fù)發(fā)，對臨床的治療及患者預(yù)后具有重要的意義。

本組中，針對心源性病因的檢查，TEE檢查的陽性率明顯高于TTE檢查，尤其在主動脈斑塊、左心耳微小的血栓、左房微小的黏液瘤、主動脈瓣或二尖瓣微小的贅生物、二尖瓣二或三級小腱索的斷裂、成人小的房間隔缺損及卵圓孔未閉等方面。分析其原因，由于TEE探頭的頻率高于TTE探頭的頻率，同時避免了胸壁和肺的干擾，TEE對于微小結(jié)構(gòu)的顯示率明顯高于TTE。特別在主動脈斑塊的診斷方面，由于氣道的影像，TTE檢查升主動脈存在有一定的盲區(qū)，且部分斑塊回聲極低，TTE檢查難以顯示，而TEE檢查可避免氣道的干擾，對極低回聲的小斑塊也能清晰顯示。在左心耳血栓、左房自發(fā)顯影及卵圓孔未閉等方面，由于左房及左心耳、房間隔等結(jié)構(gòu)位于TTE探頭的遠場，TTE檢查往往不能清晰顯示有關(guān)，而TEE在此類結(jié)構(gòu)的顯示方面存在有不可替代的優(yōu)勢。

總之，TEE可以提高CS潛在心源性病因的檢出率，為下一步治療提供重要的參考意見，在CS診斷中具有重要的臨床價值。

［1］Guercini F，Acciarresi M，Agnelli G，et al.Cryptogenic stroke：time to determine aetiology［J］.J Thromb Haemost，2008，6（4）：549-554.

［2］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診斷指南2010［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，43（35）：4013-4017.

［3］韓軍良，趙鋼.卵圓孔未閉與缺血性腦卒中的關(guān)系［J］.中國卒中雜志，2014，9（7）：445-450.

［4］徐蔚海.隱源性腦梗死的診斷進展［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2007，27（1）：40-42.

［5］Bang OY，Lee PH，Joo SY，et al.Frequency and mechanisms of stroke recurrence after cryptogenic stroke［J］.Ann Neurol，2003，54（2）：227-234.

R743.9；R540.45

B

2016-06-27）

三門峽市科技計劃項目（2013060305）

472000河南省三門峽市中心醫(yī)院超聲科