□王 崢 鐘詩怡 羅晴珊

新型城鎮(zhèn)化過程中的政府責(zé)任
——農(nóng)村空巢老人醫(yī)療保障視角

□王 崢1鐘詩怡2羅晴珊3

作為城鎮(zhèn)化的產(chǎn)物之一，農(nóng)村空巢家庭數(shù)量已占農(nóng)村全部家庭的三分之一以上。農(nóng)村空巢老人因醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重、醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)匱乏、健康狀況欠佳、可選擇醫(yī)療設(shè)施不多等因素，正面臨著越來越嚴(yán)重的醫(yī)療困境。在強(qiáng)調(diào)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展的新型城鎮(zhèn)化過程中，需要將其作為一個(gè)特殊群體給予政策上的照顧和支持。本文從農(nóng)村空巢老人醫(yī)療保障視角對(duì)新型城鎮(zhèn)化過程中的政府責(zé)任進(jìn)行研究，提出了增加農(nóng)村空巢老人養(yǎng)老補(bǔ)貼、加快醫(yī)藥改革步伐、選擇適合農(nóng)村居民的方式宣傳醫(yī)療保健知識(shí)、加快村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)等四個(gè)方面的對(duì)策和建議。

新型城鎮(zhèn)化；農(nóng)村空巢老人；政府責(zé)任；醫(yī)療保障

一、農(nóng)村空巢老人與新型城鎮(zhèn)化

美國學(xué)者P.C.于1947年提出了“家庭生命周期說(family life cycle)”，把家庭生命周期分為形成、擴(kuò)展、穩(wěn)定、收縮、空巢和解體6個(gè)階段。空巢指最后一個(gè)孩子離開父母至配偶一方死亡這一時(shí)期，進(jìn)入此階段空巢家庭(empty nest)也即形成。之后學(xué)者們?cè)诖死碚摶A(chǔ)上對(duì)空巢家庭(老人)進(jìn)行了重新定義：空巢老人是年齡在60周歲以上、因無子女或子女異地居住而產(chǎn)生的獨(dú)居或與配偶共居的老年人，其中包括“失獨(dú)”老人、留守老人、孤寡老人、照料未成年孫子女的老人等。諸多學(xué)者也對(duì)此群體進(jìn)行了進(jìn)一步研究：比如，通過對(duì)空巢家庭和非空巢家庭的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)空巢老人出現(xiàn)精神性疾病的比率更高；再如，通過對(duì)城鄉(xiāng)空巢老人的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，因受教育水平、經(jīng)濟(jì)狀況、信仰有無等的不同，城鄉(xiāng)老人出現(xiàn)抑郁情況的比率也不相同。此后的研究開始區(qū)別研究城鄉(xiāng)空巢老人的醫(yī)療和健康問題。

2010年，中國農(nóng)村單身老人戶為10,287,257戶，一個(gè)老年人與未成年的親屬戶為944,912戶，只有一對(duì)老夫婦的戶為11,298,652戶，一對(duì)老夫婦與未成年的親屬戶有1,234,614戶，以上均為本文定義的空巢家庭，合計(jì)23，765，435戶，占我國農(nóng)村老人家庭戶合計(jì)(70,159,308戶)的33.87%。

其中，照顧未成年親屬的空巢老人合計(jì)2，179，526戶，占老人家庭總數(shù)的3.10%，占空巢老人戶的9.17%。此外，有三個(gè)60歲及以上老年人的戶有710，920戶，這其中或有空巢家庭，且兩代老人之間的照護(hù)情況更值得引起關(guān)注。以上數(shù)字和比例均說明我國農(nóng)村空巢老人和空巢家庭的規(guī)模巨大。

中國農(nóng)村空巢老人數(shù)量的增加是和傳統(tǒng)城鎮(zhèn)化過程密切相關(guān)的。首先，城鄉(xiāng)計(jì)劃生育政策的實(shí)施，使得中國家庭的人口數(shù)量銳減，農(nóng)村年輕人口的比例逐漸下降；其次，城鎮(zhèn)化過程中，農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力不斷通過升學(xué)或工作的方式向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移，農(nóng)村老年人口比例漸漸上升，農(nóng)村空巢老人數(shù)量也隨之持續(xù)增加；再次，中國城鎮(zhèn)化過程中巨大的城鄉(xiāng)收入差距，使多數(shù)農(nóng)村勞動(dòng)力為改善生活被迫選擇全年或季節(jié)性的外出打工，農(nóng)村常住年輕人數(shù)量減少，空巢老人數(shù)量進(jìn)一步攀升。隨著年輕人的離去，農(nóng)村空巢老人在身體機(jī)能下降病癥頻發(fā)的情況下，只能選擇老年夫妻互相照護(hù)，很多獨(dú)居老人還會(huì)遭遇生病但無人照護(hù)的窘?jīng)r。很多患有慢性病的高齡空巢老人要繼續(xù)進(jìn)行土地耕種以獲得農(nóng)業(yè)收入，部分空巢老人還承擔(dān)著照顧孫子女的重任，無法得到良好的休息和照護(hù)。同時(shí)，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人力資源、醫(yī)療水平、財(cái)政投入上都尚有很大的不足，相比城市地區(qū)，中國農(nóng)村的空巢老人們還未得到良好的檢查、醫(yī)治和照護(hù)。

新型城鎮(zhèn)化對(duì)中國接下來的城鎮(zhèn)化提出了更高的要求，也為農(nóng)村空巢老人醫(yī)療問題的解決創(chuàng)造了巨大空間。新型城鎮(zhèn)化強(qiáng)調(diào)在產(chǎn)業(yè)支撐、人居環(huán)境、社會(huì)保障、生活方式等方面實(shí)現(xiàn)由“鄉(xiāng)”到“城”的轉(zhuǎn)變，最終實(shí)現(xiàn)“人的無差別發(fā)展”。新型城鎮(zhèn)化的“新”在于不以犧牲農(nóng)業(yè)和糧食、生態(tài)和環(huán)境為代價(jià)，著眼農(nóng)民、涵蓋農(nóng)村、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基礎(chǔ)設(shè)施一體化和公共服務(wù)均等化，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和可持續(xù)發(fā)展。在強(qiáng)調(diào)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展的新型城鎮(zhèn)化過程中，需要將面臨嚴(yán)重醫(yī)療困境的農(nóng)村空巢老人作為一個(gè)特殊群體給予政策上的照顧和支持，政府需要承擔(dān)起相應(yīng)的責(zé)任對(duì)傳統(tǒng)城鎮(zhèn)化過程造成的城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡狀況加以糾正。

二、農(nóng)村空巢老人的醫(yī)療困境

(一)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重

第六次人口普查數(shù)據(jù)表明，農(nóng)村60周歲以上的老人中，有48%收入來源于家庭其他成員供養(yǎng)，41%來源于勞動(dòng)收入，僅有5%來源于離退休金養(yǎng)老金，另有4%依賴于最低生活保障金。我國農(nóng)村老年人依靠離退休金養(yǎng)老金生活的比例并不大，有限的收入來源使其在步入空巢階段時(shí)很難支付各種醫(yī)療及護(hù)理費(fèi)。入戶調(diào)研結(jié)果顯示，醫(yī)療費(fèi)用支出是農(nóng)村空巢老人的主要支出，特別是住院和慢性病醫(yī)療支出占全部收入的比例偏高。隨著年齡的增長勞動(dòng)收入還會(huì)遞減，隨著身體狀況的下降醫(yī)療支出也會(huì)遞增，同時(shí)或?qū)殡S著醫(yī)藥費(fèi)用的增長，這將使農(nóng)村老人的經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)一步惡化。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(2015年12月以后與城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度)的給付以大病和住院為中心，門診費(fèi)用僅報(bào)銷一定的限額。實(shí)際情況下，高血壓、心臟病、慢性支氣管炎這類的常見慢性病的門診治療和藥品支出基本是老人自費(fèi)，因病住院時(shí)的報(bào)銷比例也多在40%-50%之間，帕金森這樣的疾病的常用藥物也并不在可報(bào)銷藥品的范圍內(nèi)。醫(yī)療費(fèi)用的壓力會(huì)影響老人及時(shí)復(fù)診和按需用藥，很多老人通過減少看病和復(fù)診的次數(shù)來控制醫(yī)療花銷，這會(huì)影響治療效果，甚至危及生命。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)匱乏

從第六次人口普查的數(shù)據(jù)來看，農(nóng)村老人的文盲率仍然很高：2010年農(nóng)村老人的男性文盲率為13.85%，女性文盲率為36%，85歲及以上的農(nóng)村老人多數(shù)為文盲老人。另外，農(nóng)村老年人受教育程度與年齡存在一定的相關(guān)性：65歲以下的老人的未讀過書、小學(xué)文化水平、初中文化水平、高中文化水平的比例分別為14.95%、62.27%，19.99%和2.43%；65歲以上老人的未讀過書、小學(xué)文化水平、初中文化水平、高中文化水平的比例分別為33.00%、54.34%、10.72%和1.63%。年齡越高，中國農(nóng)村老人的文化水平越低。

不高的文化水平制約了老人掌握預(yù)防保健知識(shí)的能力，也會(huì)影響農(nóng)村老人疾病治療和接受照護(hù)的效果。首先，農(nóng)村空巢老人疾病預(yù)防和定期體檢的意識(shí)非常薄弱。多數(shù)空巢老人只有身體不適時(shí)才會(huì)選擇附近的衛(wèi)生所進(jìn)行基本檢查、診治、取藥或是打針。村委會(huì)組織的不定期體檢只是最簡單的視力、血壓、心率、聽力、白內(nèi)障等檢查，對(duì)疾病預(yù)防和早發(fā)現(xiàn)所起的作用甚微。其次，老人對(duì)慢性病的治療意識(shí)也并不強(qiáng)，大部分老人認(rèn)為慢性病都是老年病，是正常的身體衰老的體現(xiàn)，只是定期服藥減緩身體不適，并未從治療角度或飲食起居等環(huán)節(jié)進(jìn)行任何介入。再次，患病的空巢老人對(duì)所患疾病并沒有多少了解。多數(shù)老人對(duì)疾病的成因、影響、并發(fā)癥、日常生活中的注意事項(xiàng)等并無了解，也沒有學(xué)習(xí)掌握的意識(shí)。此外，老人在出現(xiàn)肢體障礙時(shí)并不會(huì)進(jìn)行任何的康復(fù)性訓(xùn)練，病情持續(xù)惡化的情況時(shí)有發(fā)生。視力和聽力出現(xiàn)障礙時(shí)，老人也并不會(huì)選擇任何的輔助型器械，日常交流障礙越來越多。

(三)健康狀況欠佳

中國農(nóng)村老人的身體情況并不樂觀，第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，隨著年齡的上升，老人自評(píng)的健康狀況明顯下降。60歲至64歲區(qū)間自評(píng)為健康的農(nóng)村老人為58.24%，65-69歲區(qū)間下降為44.80%，70-74歲區(qū)間繼續(xù)下降到了30.90%。自評(píng)為不健康的老人在60至85歲區(qū)間隨年齡增加比例明顯遞增，生活不能自理的比例在70歲后迅速增大。農(nóng)村老人的慢性病患病率從2003年的391.7‰，增加到2008年的523.98‰，后又增加到2013年的481.7‰；農(nóng)村老人的兩周患病率從2003年的30.2‰，增加到2008年的39.8‰，后又增加到2013年的48.8‰。城鄉(xiāng)老人的健康狀況對(duì)比如表1所示：城市老人自評(píng)為健康的人數(shù)占城市老人總數(shù)的49.95%，鎮(zhèn)老人自評(píng)為健康比例為46%，均高于農(nóng)村老人的該項(xiàng)自評(píng)比例(40.42%)。自評(píng)為生活不能自理的農(nóng)村老人比例高達(dá)3.32%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于城市的2.35%和鎮(zhèn)的2.6%。由此可看出，農(nóng)村老人的健康狀況不及城鎮(zhèn)老人，農(nóng)村老人的醫(yī)療需求更需要被重視。

表1 中國老人健康狀況自評(píng)的城鄉(xiāng)差異(%)

資料來源：根據(jù)2010年第六次人口普查B0802a、b、c、d

(四)可選擇醫(yī)療設(shè)施不多

多數(shù)研究表明，農(nóng)村空巢老人可以選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不多。理論上農(nóng)村居民可選的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常有四種，但實(shí)際利用情況不盡相同：(1)村衛(wèi)生所。衛(wèi)生所離老人的居住地相對(duì)距離最近，醫(yī)療環(huán)境簡單，通常只有1-3名“赤腳醫(yī)生”，專業(yè)學(xué)術(shù)水平有限，但成為農(nóng)村空巢老人就醫(yī)的首選；(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。通常提供全科室的醫(yī)療服務(wù)，有一定的占地面積，但是管理相對(duì)松散，實(shí)際的醫(yī)療利用率低下；(3)縣醫(yī)院?？h醫(yī)院是農(nóng)村空巢老人在出現(xiàn)大病或重病時(shí)的選擇，醫(yī)療資源相對(duì)豐富，住院醫(yī)療費(fèi)用可以部分報(bào)銷，但是空巢老人就醫(yī)很不便利；(4)省市級(jí)各大醫(yī)院。醫(yī)療資源豐富，就醫(yī)路途遙遠(yuǎn)、陪護(hù)成本高、經(jīng)濟(jì)壓力大。

在此情況下，農(nóng)村空巢老人由于路途遙遠(yuǎn)和缺乏陪護(hù)，不具獨(dú)立外出就診能力，很少選擇省市各大醫(yī)院和縣醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院由于科室復(fù)雜和管理松散也未能成為空巢老人的良好選擇。農(nóng)村空巢老人選擇村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療的原因主要有三點(diǎn)：第一，就醫(yī)距離短，就醫(yī)手續(xù)簡單，耗時(shí)較短；第二，衛(wèi)生所醫(yī)生多是熟人，對(duì)自己病情了解門診就醫(yī)耗時(shí)短，無需家人陪同；第三，村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用普遍低于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也避免了交通和食宿支出。但村衛(wèi)生發(fā)揮巨大作用的同時(shí)頁存在著諸多問題，如可用空間狹小、醫(yī)生專業(yè)水平不高、護(hù)士無專人承擔(dān)、無獨(dú)立注射室、衛(wèi)生條件堪憂等，村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人力物力財(cái)力方面仍需要更多的投入和扶持。

三、空巢老人醫(yī)療保障工作中的政府責(zé)任

(一)增加農(nóng)村空巢老人的養(yǎng)老補(bǔ)貼

農(nóng)村空巢老人住院治療支出和日常慢性病門診及用藥支出占其收入的很大比例，個(gè)別老人醫(yī)藥費(fèi)用甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其個(gè)人收入，醫(yī)藥支出給老人生活帶來了巨大的壓力。雖然目前政府在“新農(nóng)?！钡膶?shí)施過程中給予了一定的財(cái)政支持，但當(dāng)農(nóng)村空巢老人漸漸失去勞動(dòng)能力之后，每人每月80元的養(yǎng)老金或80元的高齡津貼并不能抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)。今后，應(yīng)逐步增加對(duì)農(nóng)村老人的養(yǎng)老補(bǔ)貼，減輕農(nóng)村老人對(duì)子女的經(jīng)濟(jì)依賴。首先，應(yīng)在扶貧工作中加大政府轉(zhuǎn)移支付，在考慮農(nóng)村空巢老人勞動(dòng)能力和實(shí)際生活需要的基礎(chǔ)上，對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)給付水平進(jìn)行合理上調(diào)。其次，在做好基本養(yǎng)老、五保、低保等工作的同時(shí)，還需加強(qiáng)臨時(shí)救助制度的建設(shè)，使老人出現(xiàn)意外經(jīng)濟(jì)困難時(shí)能夠接受短期應(yīng)急機(jī)制的支援。

(二)加快醫(yī)藥改革的步伐

農(nóng)村空巢老人因疾病導(dǎo)致的生活壓力，也同時(shí)說明了中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的不完善。多數(shù)老人在住院治療后僅報(bào)銷一半的醫(yī)療費(fèi)用，說明我國當(dāng)前的住院給付水平不高，報(bào)銷范圍過窄，很多治療和藥品不在目前醫(yī)保報(bào)銷目錄中。部分省份農(nóng)村空巢老人日常慢性病用藥的門診支出過高，也說明當(dāng)?shù)蒯t(yī)保制度并未對(duì)慢性病的門診費(fèi)用做特殊給付處理。同時(shí)，多地調(diào)研結(jié)果顯示，藥品價(jià)格已經(jīng)超出農(nóng)村老人的負(fù)擔(dān)能力。提高醫(yī)保給付水平、擴(kuò)大制度報(bào)銷范圍、增加可報(bào)銷病種和藥品、加快醫(yī)藥改革才能實(shí)現(xiàn)農(nóng)村老人“病有所醫(yī)”的目標(biāo)。另外，制度設(shè)計(jì)上可以有一定的浮動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)被保險(xiǎn)人年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定金額時(shí)，應(yīng)對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例進(jìn)行一定程度的上調(diào)。

(三)選擇適合農(nóng)村居民的方式宣傳醫(yī)療保健知識(shí)

走訪中我們發(fā)現(xiàn)部分衛(wèi)生所放有普及醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的小冊(cè)子，但由于農(nóng)村老年人的整體文化水平不高、醫(yī)療保健意識(shí)不強(qiáng)，不會(huì)主動(dòng)進(jìn)行醫(yī)療保健知識(shí)的學(xué)習(xí)。多數(shù)農(nóng)村空巢老人表示，由于身邊沒有年輕子女共同生活，缺乏醫(yī)療保健知識(shí)的信息來源，也很少關(guān)注電視或報(bào)紙上的保健或養(yǎng)生節(jié)目。鑒于此，農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)服務(wù)功能和形式的轉(zhuǎn)變，主動(dòng)向農(nóng)村空巢患病老人灌輸醫(yī)療保健知識(shí)。內(nèi)容選擇上，可以將慢性支氣管炎、高血壓、心臟病等常見慢性疾病的防治作為宣傳重點(diǎn)，配合意外傷害自救常識(shí)。形式上，可以將醫(yī)療服務(wù)深入患病老人家中，開展健康咨詢性門診等老人樂于接受的服務(wù)項(xiàng)目，免費(fèi)體檢活動(dòng)中要兼顧不能自行出門的癱瘓?jiān)诖怖夏耆?。方式上，簡化衛(wèi)生健康教育的專業(yè)化詞匯和專業(yè)表述，使老人用通俗易懂的方式進(jìn)行健康知識(shí)的學(xué)習(xí)。同時(shí)也要考慮老年人記憶力衰退的特點(diǎn)，在宣傳的過程中進(jìn)行反復(fù)教育，提高衛(wèi)生教育的實(shí)際作用。只有對(duì)農(nóng)村空巢老人進(jìn)行全方面、多形式、更有針對(duì)性的醫(yī)療保健知識(shí)宣傳，才能讓老人通過綜合性的衛(wèi)生保健服務(wù)獲取有效的健康促進(jìn)和疾病預(yù)防照護(hù)服務(wù)。

(四)加快村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)

村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在空巢老人的疾病治療方面發(fā)揮著巨大作用，但村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)任重而道遠(yuǎn)?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于社會(huì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中已經(jīng)指出要建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。今后的改革首先要將醫(yī)療資源分散下放到基層，在農(nóng)村地區(qū)建設(shè)基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施中加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備的投入，改善醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)，在康復(fù)措施和減緩病情上下功夫，為農(nóng)村空巢老人在治療和照護(hù)過程中提供相應(yīng)的支持。其次，要加強(qiáng)專業(yè)的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍建設(shè)，增加村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中有專業(yè)知識(shí)的青年醫(yī)生和護(hù)士，提高農(nóng)村地區(qū)整體醫(yī)護(hù)文化專業(yè)水平，將新的就醫(yī)體驗(yàn)帶入農(nóng)村。醫(yī)護(hù)人員水平的提高不僅能使農(nóng)村地區(qū)患病老人在就醫(yī)和照護(hù)過程中接受更專業(yè)的服務(wù)，還有利于農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的傳播。

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2016-11-05

國家社科項(xiàng)目(14BJY157)；江西省高校人文社科重點(diǎn)基地項(xiàng)目(JD1344)；江西省社科規(guī)劃項(xiàng)目(13GL36)資助。

1.江西農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江西 南昌，330045；2.暨南大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，廣東 廣州，510632；3.江西省科學(xué)院，江西 南昌，330029

王 崢(1982- )，女，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，漢族，黑龍江雙鴨山人，江西農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院講師，研究方向：農(nóng)村社會(huì)保障。

F323.89

A

1008-8091(2017)02-0031-04