李力波， 陳新岐， 蔡永昌， 鄧鎮(zhèn)威

臨床與基礎(chǔ)研究

腔鏡與開放手術(shù)治療低危甲狀腺乳頭狀癌的臨床分析

李力波， 陳新岐， 蔡永昌， 鄧鎮(zhèn)威

目的對(duì)比分析腔鏡與開放手術(shù)治療低危甲狀腺乳頭狀癌患者的療效。方法分析2014年3月至2016年11月東莞市人民醫(yī)院普外科手術(shù)治療的63例低危甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料。對(duì)比腔鏡組和開放組患者的手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果腔鏡組與開放組患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后總引流量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者在術(shù)后出血、聲音嘶啞、飲水嗆咳、低鈣血癥、胸壁積液等方面比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論腔鏡治療低危甲狀腺乳頭狀癌患者安全有效，對(duì)于有美容要求的患者可進(jìn)行腔鏡治療。

甲狀腺腫瘤； 癌，乳頭狀； 腹腔鏡； 外科手術(shù)； 療效比較研究

隨著B超檢查的普及，越來(lái)越多的甲狀腺癌被檢出，其中最常見的是分化型甲狀腺癌，而乳頭狀癌占分化型甲狀腺癌的70%～80%[1]。甲狀腺腔鏡手術(shù)是意大利學(xué)者Hüscher等[2]最早于1997年報(bào)道的，此項(xiàng)技術(shù)既能切除病灶，又使頸部無(wú)瘢痕，保持美觀，容易被患者接受。仇明等[3]于2002年報(bào)道了國(guó)內(nèi)首例頸部無(wú)瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺腺瘤切除術(shù)。腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)已無(wú)爭(zhēng)議，但對(duì)于應(yīng)用于甲狀腺癌尚有爭(zhēng)議。Yoo等[4]認(rèn)為，腔鏡手術(shù)治療甲狀腺癌在淋巴結(jié)清掃上難度大，術(shù)野顯露困難，不利于術(shù)中止血；且操作空間局限，無(wú)法徹底清掃頸部淋巴結(jié)，不能保證手術(shù)效果。本研究對(duì)比分析腔鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療低危甲狀腺乳頭狀癌患者的療效，從而為腔鏡治療低危甲狀腺乳頭狀癌提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集東莞市人民醫(yī)院2014年3月至2016年11月手術(shù)治療的低危甲狀腺乳頭狀癌患者共63例，男27例，女36例，年齡32～72歲，術(shù)前B超均未提示頸部可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。腔鏡手術(shù)(腔鏡組)28例，開放手術(shù)(開放組)35例，腔鏡組腫瘤最大直徑3.8 cm，開放組腫瘤最大直徑4 cm。47例行甲狀腺全切或近全切除，16例行單側(cè)腺葉切除+峽部切除，所有腫塊未侵出甲狀腺包膜，均行腫瘤側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)前經(jīng)B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢明確甲狀腺乳頭狀癌15例，術(shù)中快速冰凍病理明確甲狀腺乳頭狀癌48例，其中微小乳頭狀癌19例，見表1。

表1 腔鏡組和開放組患者一般資料比較(例)

1.2 方法 腔鏡組采用腋窩乳暈徑路：患者取平臥位兩腿分開，肩部墊高。術(shù)者立于患者左側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿之間。根據(jù)手術(shù)需要，術(shù)者和扶鏡手位置可互換，監(jiān)視器位于患者頭側(cè)。左右乳頭上方乳暈邊緣做10 mm和5 mm弧形手術(shù)切口，腋窩前緣沿皮紋做一約長(zhǎng)10 mm切口，分離至深筋膜層。生理氯化鈉溶液500 ml加1 mg腎上腺素，用長(zhǎng)針頭在前胸壁預(yù)造隧道處做皮下注射。直接用加長(zhǎng)鐵Trocar(套管針)向胸骨上窩方向做直線型隧道，一手持套管針，一手在皮膚表面感覺并引導(dǎo)套管針進(jìn)的層次及方向，3個(gè)套管針在近胸骨上窩處匯合，無(wú)需游離胸壁其余皮瓣。乳暈上緣10 mm套管針置入30°腔鏡，注入CO2至6 mmHg，另兩個(gè)套管針置入抓鉗和超聲刀。用超聲刀在頸闊肌深面游離，上至甲狀軟骨水平，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外緣，在頸中線處切開頸白線，游離舌骨下肌群及甲狀腺外側(cè)被膜，真假背膜間游離腺葉，在甲狀腺下極氣管食管溝解剖出喉返神經(jīng)，并向上顯露至喉角處。避開喉返神經(jīng)及甲狀旁腺將腺葉完全切除或僅保留喉返神經(jīng)入喉處<1 g的甲狀腺組織。整塊清掃甲狀腺旁、氣管周圍和喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)。將切除的組織放入標(biāo)本袋中，由腋窩的穿刺孔取出，對(duì)于較大的標(biāo)本可適當(dāng)延長(zhǎng)皮膚切口。沖洗創(chuàng)面、止血，鏡下間斷縫合頸白線，甲狀腺窩放置引流管由腋窩切口引出。引流管根據(jù)引流情況，術(shù)后1～3日拔除。

開放組手術(shù)取胸骨上窩沿皮紋橫行切口，約長(zhǎng)8 cm，具體手術(shù)方法參照《普通外科手術(shù)學(xué)》。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后總引流量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間，觀察術(shù)后有無(wú)出血、聲音嘶啞、飲水嗆咳、低鈣血癥、胸壁積液等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察指標(biāo) 腔鏡組與開放組患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后總引流量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 腔鏡組與開放組患者臨床觀察指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 腔鏡組與開放組患者在術(shù)后出血、聲音嘶啞、飲水嗆咳、低鈣血癥、胸壁積液等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 腔鏡組與開放組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

注：*為Fisher確切概率法，#為校正卡方檢驗(yàn)

3 討論

隨著微創(chuàng)外科發(fā)展及人們對(duì)美容切口的迫切要求，頸部無(wú)瘢痕腔鏡甲狀腺切除術(shù)越來(lái)越受到人們的關(guān)注[5]。腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有頸部無(wú)瘢痕的美容效果，同時(shí)出血量少，術(shù)后引流量少，住院時(shí)間短、不良反應(yīng)及并發(fā)癥總體發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。Hong等[8]報(bào)道了57例甲狀腺微小乳頭狀癌腔鏡治療結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其在局部并發(fā)癥、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面與開放組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究分析了低危甲狀腺乳頭狀癌的相關(guān)臨床資料，結(jié)果顯示腔鏡組與開放組在手術(shù)效果方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明腔鏡甲狀腺手術(shù)在治療低危甲狀腺乳頭狀癌方面不僅有美容效果，而且可以達(dá)到開放手術(shù)的療效。我院曾有1例腔鏡甲狀腺乳頭狀癌患者，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后，淋巴結(jié)可疑惡性，送術(shù)中冰凍提示甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移，手術(shù)中轉(zhuǎn)開放，加做Ⅱ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃。我們認(rèn)為，腔鏡甲狀腺癌的治療首先應(yīng)保證手術(shù)效果，不能單純追求美觀。目前已有多篇文獻(xiàn)[9]報(bào)道，分化型甲狀腺癌側(cè)頸區(qū)的淋巴結(jié)清掃的臨床價(jià)值，但其具體手術(shù)效果尚待大樣本研究。

手術(shù)并發(fā)癥方面，我們認(rèn)為，甲狀腺腔鏡手術(shù)在喉返神經(jīng)解剖及甲狀旁腺保護(hù)方面具有優(yōu)勢(shì)，其放大效應(yīng)可以更加清楚地辨認(rèn)出喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，甲狀腺腔鏡手術(shù)容易造成胸壁瘀斑、積液。我們?cè)诮⑵は滤淼罆r(shí)避免用鈍頭金屬棒反復(fù)分離皮下間隙，而是直接使用加長(zhǎng)的鐵套管針建立直線型隧道，不用過(guò)多游離前胸壁的其余皮瓣，創(chuàng)面縮小，較少出現(xiàn)明顯的皮下積液；另外，我們使用的鐵套管針光滑無(wú)螺紋，易穿刺。這與黃建平等[11]報(bào)道的皮下隧道建立方法有異曲同工之處。Kim等[12]報(bào)道了甲狀腺癌患者在施行腔鏡手術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)及套管針部位的腫瘤種植轉(zhuǎn)移。我們采用腋窩乳暈徑路行腔鏡甲狀腺手術(shù)，其中腋窩的穿刺孔位置隱蔽，必要時(shí)可延長(zhǎng)切口而不影響美觀，其徑路的組織疏松易于擴(kuò)大，保證了腫瘤切除放入標(biāo)本袋后能夠順利取出體外，有效地避免套管針孔的種植轉(zhuǎn)移。

綜上所述，腔鏡治療低危甲狀腺乳頭狀癌患者是安全有效的，對(duì)于有美容要求的患者可采用腔鏡治療。

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Comparativeanalysisofendoscopicandopentherapyforlow-riskpapillarythyroidcarcinoma

LILibo,CHENXinqi,CAIYongchang,DENGZhenwei.

(DepartmentofGeneralSurgery,DongguanCityPeople’sHospital,Dongguan523059,China)

LILibo,Email:13602842160@163.com

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of endoscopic and open therapy for low-risk thyroid papillary carcinoma.MethodsThe clinical data of 63 patients with low-risk thyroid papillary carcinoma who underwent surgical treatment in the authors’ affiliated hospital from March 2014 to November 2016 were analyzed retrospectively. The operative results and postoperative complications were compared between the endoscopic group and the open group.ResultsThere were no significant differences in operation time, bleeding volume, total postoperative drainage volume, number of lymph node dissection in central area, and the length of hospital stays between the endoscopic group and the open group (P>0.05). There was also no statistical difference in bleeding, hoarseness, drinking cough, hypocalcemia and pleural effusion in the two groups (P>0.05).ConclusionsEndoscopic treatment in patients with low-risk papillary thyroid carcinoma is safe and effective. This method can be clinically applicated for patients with cosmetic requirements.

Thyroid neoplasms; Carcinoma, papillary; Laparoscopes; Surgical operation; Comparative effectiveness research

523059 廣東 東莞，東莞市人民醫(yī)院 普外科

李力波，Email：13602842160@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.03.010

1674-4136(2017)03-0174-03

2016-12-30][本文編輯：李慶]