劉曉云，祖力比亞·麥麥吐遜

（新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院，新疆 喀什 844000）

持續(xù)靜脈靜脈血液濾過(guò)在橫紋肌溶解癥合并急性腎損傷患者的應(yīng)用及護(hù)理

劉曉云，祖力比亞·麥麥吐遜

（新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院，新疆 喀什 844000）

目的 探討持續(xù)靜脈靜脈血液濾過(guò)（CVVH）在橫紋肌溶解合并急性腎損傷患者治療中的應(yīng)用及護(hù)理。方法 1例急性腎損傷患者確診為橫紋肌溶解癥后給予兩天一次CVVH治療。檢測(cè)患者血液凈化治療前后肌酸激酶（CPK）、肌酸激酶同工酶（CPK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）的變化情況，并觀察體重、尿量等臨床改善情況。結(jié)果 經(jīng)過(guò)CVVH治療后患者CPK、CPK—MB、LDH、BUN、Cr均有明顯好轉(zhuǎn)，觀察體重、尿量明顯改善。結(jié)論 CVVH治療方式及護(hù)理對(duì)治療橫紋肌溶解癥合并急性腎功能不全有著良好的效果。

血液凈化；橫紋肌溶解；急性腎損傷

橫紋肌溶解癥是由于擠壓、藥物、炎癥等原因所致橫紋肌破壞和崩解，導(dǎo)致肌酸激酶、肌紅蛋白等肌細(xì)胞內(nèi)成分進(jìn)入細(xì)胞外液及血循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎損傷等組織器官損害的臨床綜合征[1]。多數(shù)橫紋肌溶解癥患者以肌肉酸痛、疲勞、深色小便等主訴入院，其中有7%的患者可能會(huì)發(fā)展為急性腎損傷[2、3]，嚴(yán)重者可危及患者生命。持續(xù)靜脈靜脈血液濾過(guò)（CVVH）是連續(xù)性血液凈化（CBP）的一種常用模式。CVVH已不再局限于替代腎臟功能，它在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒及多器官衰竭等危重病癥的救治中，起到了傳統(tǒng)藥物和治療方法無(wú)法企及的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，20歲，漢族。因“惡心、嘔吐伴浮腫1周”為主訴，與2016年8月15日入我科?；颊咦栽V于8月5日因劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)雙下肢酸痛不適，當(dāng)時(shí)無(wú)腰痛、尿量異常、血尿等癥，自行到私人診所就診，給與口服藥物對(duì)癥（具體藥名不詳），癥狀改善不明顯，8月8日開始出現(xiàn)雙下肢浮腫，伴惡心、腹脹、乏力、納差、嘔吐等不適，嘔吐物為少量胃內(nèi)容物，時(shí)有腹痛，臍部為主、呈脹痛，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)發(fā)熱、腹瀉、里急后重、粘液大便等，在家自行服藥（具體不詳），癥狀進(jìn)行性加重并出現(xiàn)胸悶氣憋等不適，偶有胸痛，位于心前區(qū)、呈悶痛，無(wú)放射，無(wú)呼吸困難、咯血及痰中帶血，逐至我院急診科就診，完善相關(guān)檢查，全腹部CT：胰腺飽滿，胃竇壁增厚，盆腔積液，雙肺下葉感染、雙側(cè)胸腔積液，急診生化:尿素氮（BUN）：42.80 mmol/L，肌酐（Cr）1230.20 μmmol/L，鉀：5.80 mmol/L，尿液分析：紅細(xì)胞：47.9 μL，白細(xì)胞：41.70 μL，潛血：2+，蛋白質(zhì)：1+，白細(xì)胞（高倍視野）7.47 HPF，血常規(guī)：WBC1.482*109/L，Hb：133 g/L，血小板計(jì)數(shù)：348.0*109/L，給予抗炎、降鉀、保腎等治療，隨后為進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療，以“急性腎損傷、肺部感染”收住我科。隨后收到心肌酶譜報(bào)告：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：262.50 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶53.60U/L，乳酸脫氫酶607.10 U/L，肌酸激酶18000.0U/L，肌酸激酶同工酶：42.80 U/L，血清淀粉酶：90.10U/L，補(bǔ)充診斷為“急性腎損傷、橫紋肌溶解、肺部感染、泌尿道感染”?；颊呷肟茣r(shí)神志清，精神差，飲食、入眠差，大便通暢，小便量少，約300～400 ml/24 h，體重較前增加10 Kg，為84 Kg?；颊唧w溫36.3℃，脈搏96次/分，呼吸：20次/分，血壓140/70 mmHg。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

1.2.1 基礎(chǔ)治療根據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)、體查以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果考慮劇烈運(yùn)動(dòng)所致橫紋肌溶解癥并未能及時(shí)準(zhǔn)確診斷而引起的急性腎損傷可能，故遵醫(yī)囑給予抗感染、保肝、降酶、腸道排毒、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂等保守對(duì)癥治療，并遵醫(yī)囑報(bào)病危、內(nèi)科一級(jí)護(hù)理、給予心電監(jiān)護(hù)、密切監(jiān)測(cè)生命體征、記錄24小時(shí)出入量。于8月16日患者訴仍有雙下肢疼痛、腹脹、乏力等不適，惡心、心悸、胸悶癥狀較前略有減輕，雙下肢可見中度凹陷性水腫給予急查血示白細(xì)胞高，肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，肌酸激酶雖較前有所下降，但仍高于正常范圍，血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒，雖給予降鉀治療離子結(jié)果示仍有高鉀。結(jié)合患者以上病情是緊急透析的指證。經(jīng)患者及家屬知情同意，醫(yī)生在無(wú)菌操作下行右側(cè)股靜脈臨時(shí)血液透析管置管術(shù)。此后，給予基礎(chǔ)治療結(jié)合兩天一次的CVVH治療。

1.2.2 血液凈化治療

（1）血液凈化機(jī)：德國(guó)貝朗持續(xù)血液凈化系統(tǒng)（Diapact ?CRRT）。（2）置換液袋及置換液：置換液袋采用山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司生產(chǎn)的潔瑞一次性使用靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋；置換液的配置為0.9%氯化鈉注射液3000 mL，滅菌注射用水1000 mL，10%葡萄糖酸鈣注射液10 mL，10%氯化鉀注射液10 mL，25%硫酸鎂注射液3.2 mL。（3）管路及濾器：采用Diapact ?CRRT配套專用透析管路及濾器。（4）血管通路：采用右側(cè)股靜脈臨時(shí)血液透析管路。（5）透析方案：CVVH模式，肝素首劑25 mg，追加6 mg/h，置換液流量3000 mL/h，CVVH頻率為兩天一次，每次治療時(shí)間6小時(shí)，共做了四次CVVH治療。置換液總量18L/次，血流量160～180 ml/min。

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征，準(zhǔn)確記錄體重、出入量、雙下肢水腫程度等的變化。保持液體出入的平衡。水腫期間注意皮膚護(hù)理、避免發(fā)生皮膚破損等不良事件?；颊咧糜型肝龉?，妥善固定，每班觀察管路的位置，避免發(fā)生導(dǎo)管滑脫事件。

2.2 飲食和休息

RM合并AKI使人體多呈高分解狀態(tài)，連續(xù)血液透析過(guò)程可丟失血液中的營(yíng)養(yǎng)成分，充足的熱量供應(yīng)有利于腎功能的恢復(fù)[4]。案例中患者有消化道癥狀，在飲食上應(yīng)以高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白、高鈣低磷、低鹽低脂易消化食物為主。其中碳水化合物與脂肪比例為2：1，蛋白質(zhì)為優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，少食豆類及其制品，烹飪油以植物油為主。少尿或無(wú)尿患者應(yīng)注意控制水分?jǐn)z入和補(bǔ)充適量水溶性維生素。因患者有高血鉀癥狀，應(yīng)限制含鉀食物的攝入。在急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，雙下肢可墊高15°-30°。隨著病情的好轉(zhuǎn)可逐漸增加活動(dòng)量，以不感到疲勞為原則。

2.3 CVVH的護(hù)理

（1）床旁血液濾過(guò)技術(shù)的原理更符合患者的生理狀態(tài)，有利于營(yíng)養(yǎng)改善和清除細(xì)胞因子改善危重患者的預(yù)后[5]。（2）護(hù)理人員應(yīng)具備必要的專業(yè)知識(shí)和較高的個(gè)人素質(zhì)，應(yīng)對(duì)RM合并AKI患者的臨床癥狀、生命體征及CVVH相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，注意觀察患者病情變化和不良反應(yīng)，及時(shí)進(jìn)行處理，減少透析并發(fā)癥[6]。

2.4 心理護(hù)理患者因發(fā)病突然、治療時(shí)間長(zhǎng)，往往存在緊張、恐懼等不良情緒。應(yīng)及時(shí)向患者及其家屬詳細(xì)介紹CVVH治療的目的、原理、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5 預(yù)防感染感染是深靜脈留置導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥，常因置管處細(xì)菌經(jīng)皮下隧道或消毒不徹底的皮膚創(chuàng)口移至導(dǎo)管腔外而引起。因此，置管處周圍的皮膚須保持清潔干燥，每日更換敷料，用聚維酮碘由里向外消毒周圍皮膚及穿刺點(diǎn)，穿刺處用透氣貼膜覆蓋、固定，標(biāo)明置管和更換貼膜時(shí)間。注意觀察穿刺處有無(wú)滲血、血腫[7]。

3 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)嚴(yán)密觀察生命體征、遵醫(yī)囑給予基礎(chǔ)治療結(jié)合CVVH治療及精心護(hù)理，患者生命體征轉(zhuǎn)為正常，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如CPK、CPK-MB、BUN、Cr等指標(biāo)有明顯的好轉(zhuǎn)，具體見表1；體重逐漸減輕、尿量逐漸增多，保持在正常范圍，具體見圖1、圖2；患者主訴無(wú)特殊不適，一般情況可，惡心、乏力、心悸、胸悶、下肢疼痛等不適癥狀已好轉(zhuǎn)，雙下肢無(wú)水腫肺部無(wú)干、濕羅音。

表1 住院期間相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察

圖1 住院期間體重變化趨勢(shì)

圖2 住院期間尿量變化趨勢(shì)

4 小 結(jié)

RM合并AKI一旦確診，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量和堿性物質(zhì)，可減少肌紅蛋白的管型形成和增加管型的排出，促進(jìn)腎小管的恢復(fù)，尤其是用碳酸氫鈉堿化尿液，既可增加尿中肌紅蛋白的溶解度，也可起到溶質(zhì)性利尿的作用。還應(yīng)早期果斷采取血液凈化治療，CVVH 是血液凈化治療的新領(lǐng)域，其作用迅速、療效確切、應(yīng)用范圍廣泛。在RM合并AKI患者的治療中，CVVH能連續(xù)、緩慢地清除炎癥介質(zhì)，重建血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)。在護(hù)理上，嚴(yán)密觀察病情變化、避免病情惡化、個(gè)性化的心理護(hù)理及科學(xué)的飲食和休息對(duì)疾病的康復(fù)均起著重要作用。

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本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2096-2479.2017.31.168.02