周凱，劉濟(jì)滔，胡瀝，鐘武

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科，四川 瀘州 646000）

老年急性腦梗死患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及影響因素分析

周凱，劉濟(jì)滔，胡瀝，鐘武

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科，四川 瀘州 646000）

目的分析老年急性腦梗死患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染特點(diǎn)及影響因素，從而尋找針對(duì)性預(yù)防控制措施。方法回顧性調(diào)查西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房2013～2014年收治的機(jī)械通氣＞48 h的375例老年急性腦梗死患者，比較肺炎感染情況并分析影響因素。結(jié)果119例患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，感染率為31.73%。共分離病原菌175株，其中革蘭陰性桿菌115株，占65.71%；革蘭陽(yáng)性球菌49株，占28.00%；真菌11株，占6.29%。呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)、平臥體位、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、胃內(nèi)容物反流和誤吸、APACHEⅡ評(píng)分高是引起感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)論重癥監(jiān)護(hù)病房老年急性腦梗死患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染較常見，多種因素促進(jìn)感染的發(fā)生。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；老年急性腦梗死患者；影響因素

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）在ICU重癥監(jiān)護(hù)患者中是常見的并發(fā)癥[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，呼吸機(jī)的應(yīng)用也越來(lái)越高，成為搶救患者生命不可或缺的設(shè)備。但是應(yīng)用呼吸機(jī)的患者由于各種因素的影響導(dǎo)致肺炎發(fā)生的比例較高，進(jìn)而危及患者健康甚至生命。為此，本研究回顧性調(diào)查了西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2013～2014年收治的老年急性腦梗死患者資料。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013～2014年間375例在重癥監(jiān)護(hù)病房使用過(guò)呼吸機(jī)并做過(guò)痰培養(yǎng)的老年急性腦梗死患者作為研究對(duì)象。其中，男性196例，女性179例；年齡60～87歲，平均（72.62±8.51）歲。根據(jù)是否發(fā)生VAP分為兩組，兩組之間男女構(gòu)成、年齡分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性腦梗死患者均經(jīng)頭顱CT確診，并排除合并嚴(yán)重并發(fā)癥者。VAP診斷依據(jù)“中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）”[2]，有如下幾個(gè)方面：使用呼吸機(jī)48 h后胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變，體格檢查可見肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音，同時(shí)具有下列條件之一者：①白細(xì)胞＞10.0×109/L或＜4.0×109/L，伴或不伴有核左移；②體溫＞37.5℃；③呼吸道有膿性分泌物；④發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新病原體。

1.3 標(biāo)本留取及處理

對(duì)使用呼吸機(jī)48 h以上的患者，使用消毒的一次性吸痰管從氣管插管或氣管造口處采集下呼吸道分泌物，置于無(wú)菌的培養(yǎng)瓶中送檢驗(yàn)科培養(yǎng)檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 11.5軟件包完成。感染率采用率表示，感染株型采用構(gòu)成比表示。變量定義如下：因變量為是否發(fā)生呼吸機(jī)肺炎，發(fā)生為1，不發(fā)生為0；定量型自變量如BMI，血清白蛋白值及呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間，以最低值作為對(duì)照；分類型自變量以陽(yáng)性狀態(tài)為1，陰性狀態(tài)為0。單因素分析時(shí)P＜0.05的自變量才納入多因素分析，否則不納入最終的多因素分析。采用單因素Logistic分析篩選危險(xiǎn)因素，計(jì)算OR∧值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)判斷方程的擬合情況，P＞0.05時(shí)說(shuō)明方程擬合效果較好。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況

375例急性腦梗死患者中有119例發(fā)生VAP，感染率為31.73%。119例發(fā)生VAP的患者痰標(biāo)本培養(yǎng)后共分離病原菌175株，其中革蘭陰性桿菌115株，占65.71%；革蘭陽(yáng)性球菌49株，占28.00%；真菌11株，占6.29%。見表1。

2.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)，平臥體位、應(yīng)用抗酸劑、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、發(fā)生過(guò)反流和誤吸、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)、APACHEⅡ評(píng)分高的急性腦梗死患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)大。未發(fā)現(xiàn)BMI、白蛋白值、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與VAP發(fā)生有聯(lián)系。見表2。

2.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎Logi st i c回歸分析

與未發(fā)生呼吸機(jī)肺炎的急性腦梗死患者相比，發(fā)生VAP的患者應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間更長(zhǎng)（O∧R=4.17，P＜0.05），平臥體位（OR∧=1.79，P ＜0.05），使用鎮(zhèn)靜劑比例高（OR∧=3.85，P＜0.05），APACHEⅡ評(píng)分高（OR∧=2.27，P＜0.05），ICU病房住院期間發(fā)生過(guò)胃內(nèi)容物的反流和/或誤吸（OR∧=5.98，P ＜0.05）。最終方程的Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.425，反映方程的擬合效果較好。見表3。

表1 老年急性腦梗死患者VAP病原菌分布

表2 老年急性腦梗死患者VAP單因素分析

表3 引起老年急性腦梗死患者VAP的相關(guān)因素Logi st i c回歸分析

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，ICU急性腦梗死患者VAP感染率為31.73%，以革蘭氏陰性菌感染為主，占65.71%，其次是革蘭氏陽(yáng)性菌，占28.00%。呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)、平臥體位、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、胃內(nèi)容物反流和誤吸、APACHEⅡ評(píng)分高是引起感染的危險(xiǎn)因素。

VAP是一種常見的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎，患者自身口腔和胃腸道內(nèi)細(xì)菌的吸入被認(rèn)為是發(fā)生VAP的主要原因[3]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道ICU病房?jī)?nèi)VAP感染均處于較高水平。王輝等[4]報(bào)道VAP的發(fā)生率為22.22%，而王箭等[5]報(bào)道的感染率為51.9%。BALKHY等[6]報(bào)道28.9%的患者感染VAP。INCHAI等[7]報(bào)道發(fā)生VAP的患者30天死亡率達(dá)44.4%，可見發(fā)生VAP的危害非常嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)ICU急性腦梗死患者VAP感染率為31.73%，鑒于VAP發(fā)生的較高比例，以及發(fā)生VAP后對(duì)疾病治療的影響，更應(yīng)該引起重視。

應(yīng)用呼吸機(jī)的患者由于切開氣管或插入等侵襲性操作，一方面破壞了呼吸道黏膜上皮的完整性，另一方面在氣管內(nèi)的套管也刺激上呼吸道產(chǎn)生更多分泌物，并易于分泌物的聚集利于細(xì)菌的生長(zhǎng)[8]。孫金林等[9]報(bào)道應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生VAP的比例越高，這與本研究結(jié)果一致。SAFDAR等[10]認(rèn)為使用呼吸機(jī)可能引起肺毛細(xì)血管通透性增加，加重組織損傷及炎癥擴(kuò)散從而促使VAP的發(fā)生。發(fā)生胃內(nèi)容物反流和誤吸也是導(dǎo)致VAP的重要危險(xiǎn)因素，由于體位的影響，ICU重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)患者胃液反流增加，從而使咽喉部細(xì)菌誤吸入肺組織的幾率升高[11]。李麗珍等[8]報(bào)道胃液反流增加而引起VAP風(fēng)險(xiǎn)增高3.34倍。由于治療需要采用的鎮(zhèn)靜劑會(huì)抑制機(jī)體的反射活動(dòng)，減少咳嗽，不利于呼吸道分泌物的排除，從而使VAP的感染機(jī)會(huì)升高。顧怡蓉等[12]的研究報(bào)道應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者發(fā)生VPA的比例高于不應(yīng)用者，與本研究結(jié)果一致。其原因可能與患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后病情更為嚴(yán)重，機(jī)體功能紊亂而更易發(fā)生感染有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示ICU內(nèi)急性腦梗死患者VAP發(fā)生率較高，多種因素可以增加感染風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)采取針對(duì)性預(yù)防措施，縮短呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間，合理控制鎮(zhèn)靜藥物使用，注意觀察患者病情，及時(shí)糾正反流和誤吸，從而達(dá)到減少VAP感染率，提高救治效果的目的。

[1]BAUER T T,FERRER R,AHGRILL J,et al.Ventilator-associated pneumonia:incidence,risk factors,and microbiology[J].Semin Respir Infect,2000,15(4):272-279.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):201-203.

[3]黎瓊,曾雪萍,吳建玲.重癥監(jiān)護(hù)病房患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生原因分析及對(duì)策[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2009,8(6):42-44.

[4]王輝,韓芳,李茜.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及預(yù)防對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(1):110-121.

[5]王箭,胡春梅,王麗娟,等.重癥監(jiān)護(hù)病房患者VAP感染現(xiàn)狀及干預(yù)對(duì)策[J].中華全科醫(yī)學(xué),2009,7(5):472-473.

[6]BALKHY H H,CUNNINGHAM G,CHEW F K,et al.Hospitaland community-acquired infections:a point prevalence and risk factors survey in a tertiary care center in Saudi Arabia[J].Int J Infect Dis,2006,10(4):326-333.

[7]INCHAI J,POTHIRAT C,LIWSRISAKUN C,et al.Ventilator-associated pneumonia:epidemiology and prognostic factors of 30-day mortality[J].Jpn J Infect Dis,2015,68(3):181-186.

[8]李麗珍,張新日,邢景才,等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2010,27(2):129-130.

[9]孫金林,黎友倫.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病因及發(fā)病機(jī)制與現(xiàn)狀分析[J].臨床肺科雜志,2009,14(11):1515-1517.

[10]SAFDAR N,CRNICH C J,MAKI D G.The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia:its relevance to developing effective strategies for prevention[J].Respir Care,2005,50(6):725-739.

[11]張譯文,胡必杰,高曉東,等.綜合干預(yù)措施對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(12):1688-1697.

[12]顧怡蓉,潘磊.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎胃-肺感染路徑的危險(xiǎn)因素分析與預(yù)防策略[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009(14):1406-1407.

（張西倩 編輯）

Characteristic and impact factors of ventilator-associated pneumonia in elderly patients with cerebral infarction

Kai Zhou,Ji-tao Liu,Li Hu,Wu Zhong
(Emergency Department,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou,Sichuan 646000,China)

ObjectiveTo explore the clinical characteristics and impact factors of ventilator-associated pneumonia in elderly cerebral infarction patients so as to provide evidence for prevention and treatment.MethodsA total of 375 elderly patients with acute cerebral infarction in the Intensive Care Unit(ICU)who

mechanical ventilation for over 48 hours from 2013 to 2014 were retrospectively studied.The pneumonia infection and impact factors were also investigated.ResultsA total of 119 cases(31.73%)suffered from ventilator-associated pneumonia.From the patients 175 strains of pathogens were isolated,including 115 strains of Gram-negative bacilli(65.71%),49 strains of Gram-positive bacilli(28.00%)and 11 strains of fungi(6.29%).Long time of ventilator application,supine position,usage of a sedative,reflux and aspiration of gastric contents and higher score of APACHEⅡwere the risk factors for ventilator-associated pneumonia.ConclusionsVentilator-associated pneumonia is very common in elderly patients with acute cerebral infarction in the Intensive Care Unit,and a variety of factors contribute to the occurrence of the infection.

ventilator-associated pneumonia,elderly cerebral infarction patient,impact factor

R563.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.13.024

1005-8982（2017）13-0114-03

2016-12-20

鐘武，E-mial：zhongwu2876@sina.com；Tel：13198257078