文／本刊記者 郭曉薇

作為國(guó)家首批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，2015年，廣東深圳以羅湖為試點(diǎn)，在全國(guó)率先進(jìn)行基層醫(yī)療集團(tuán)改革探索。兩年多來(lái)，“羅湖模式”試點(diǎn)逐漸破解了社康中心缺醫(yī)少藥、檢查不方便等難題，實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式由以醫(yī)院為重點(diǎn)向以基層為重點(diǎn)轉(zhuǎn)變，由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。

今年6月，“羅湖模式”入選國(guó)家“深化醫(yī)改重大典型經(jīng)驗(yàn)”，并在深圳市全面推廣“羅湖模式”，在各區(qū)建立基層醫(yī)療集團(tuán)。未來(lái)深圳的醫(yī)療服務(wù)體系將分為兩級(jí)架構(gòu)：區(qū)域醫(yī)療中心+基層醫(yī)療集團(tuán)，“兩級(jí)”分工明確，上下貫通，防治結(jié)合，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

9月1日，在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的全國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌充分肯定了深圳羅湖等地開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的經(jīng)驗(yàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2017年6月底，全國(guó)已有1764家三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展了多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，占全國(guó)三級(jí)醫(yī)院的80％；江蘇、重慶、四川、陜西等8個(gè)省份超過(guò)90％的三級(jí)醫(yī)院參與組建了醫(yī)聯(lián)體。

李斌要求，各地從4個(gè)方面扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。一是形成“服務(wù)共同體”，完善暢通的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。二是形成“責(zé)任共同體”，完善權(quán)責(zé)一致的引導(dǎo)機(jī)制。三是形成“利益共同體”，完善利益分配機(jī)制。四是建立“管理共同體”，完善區(qū)域醫(yī)療資源整合與共享機(jī)制。

以基層醫(yī)療集團(tuán)為主要形式

為調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，深圳市全面理清醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，在全市規(guī)劃布局15家基層醫(yī)療集團(tuán)和17家綜合性區(qū)域醫(yī)療中心，在全國(guó)率先進(jìn)行基層醫(yī)療集團(tuán)改革探索。

據(jù)介紹，基層醫(yī)療集團(tuán)主要通過(guò)整合區(qū)屬公立醫(yī)院、社康中心組建而成，承擔(dān)區(qū)域內(nèi)的基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和家庭醫(yī)生服務(wù)。區(qū)域醫(yī)療中心由市屬綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院轉(zhuǎn)型升級(jí)而成，主要承擔(dān)疑難復(fù)雜病癥的診療服務(wù)、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、重大醫(yī)學(xué)科技攻堅(jiān)等任務(wù)。

深圳市政府出臺(tái)《關(guān)于推廣羅湖醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推進(jìn)基層醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)的若干措施》，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通。深圳市副市長(zhǎng)吳以環(huán)說(shuō)，目前，深圳市已組建11個(gè)基層醫(yī)療集團(tuán)或緊密型醫(yī)聯(lián)體，基本實(shí)現(xiàn)行政區(qū)全覆蓋。同時(shí)，從財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療收費(fèi)和績(jī)效考核等方面綜合施策，引導(dǎo)區(qū)域醫(yī)療中心與基層醫(yī)療集團(tuán)建立專(zhuān)科醫(yī)療聯(lián)盟，通過(guò)派遣專(zhuān)家、專(zhuān)科共建、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等方式，支持基層醫(yī)療集團(tuán)提高技術(shù)水平。

目前，深圳市已建成運(yùn)行心血管、眼外科、康復(fù)、腦卒中、胸痛、精神衛(wèi)生、兒科等7個(gè)專(zhuān)科醫(yī)療聯(lián)盟。全市二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院全部設(shè)立專(zhuān)責(zé)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)雙向轉(zhuǎn)診工作，將出院病人下轉(zhuǎn)至社康中心，由其負(fù)責(zé)跟蹤隨訪。

此外，促進(jìn)基層醫(yī)療集團(tuán)防治結(jié)合。逐步將基層?jì)D幼、慢性病、老年病等“預(yù)防、治療、管理”相結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入基層醫(yī)療集團(tuán)，引導(dǎo)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動(dòng)融入基層醫(yī)療集團(tuán)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)防融合”。制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任清單、基本公共衛(wèi)生服務(wù)清單、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目標(biāo)任務(wù)清單，整合預(yù)防保健、臨床診療和康復(fù)護(hù)理服務(wù)鏈條，為市民提供全方位、全周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)。

據(jù)了解，在深圳在推進(jìn)基層醫(yī)療集團(tuán)管理體制改革過(guò)程中，以區(qū)屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)化改革為抓手，推動(dòng)公立醫(yī)院管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)改革，組建由同級(jí)區(qū)政府主要負(fù)責(zé)同志擔(dān)任理事長(zhǎng)的基層醫(yī)療集團(tuán)理事會(huì)，代表區(qū)政府履行舉辦基層醫(yī)療集團(tuán)的職能。在組織形式上，基層醫(yī)療集團(tuán)由三級(jí)綜合醫(yī)院牽頭，整合社康中心和其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能錯(cuò)位配置，分工合作，推行醫(yī)院—社康中心一體化運(yùn)作。

比如，在基層醫(yī)療集團(tuán)實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，充分落實(shí)和發(fā)揮基層醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)營(yíng)管理自主權(quán)。突出加強(qiáng)行業(yè)規(guī)劃、市場(chǎng)準(zhǔn)入、標(biāo)準(zhǔn)制定等全行業(yè)監(jiān)管職能。推進(jìn)醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)職業(yè)化，建立院長(zhǎng)選拔任用、績(jī)效考核、問(wèn)責(zé)追責(zé)新機(jī)制。

吳以環(huán)說(shuō)，以基層醫(yī)療集團(tuán)為主要形式的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，正在逐步改變基層服務(wù)長(zhǎng)期薄弱、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性不高、醫(yī)療衛(wèi)生資源重復(fù)配置、醫(yī)療服務(wù)碎片化等弊端，推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的橫向整合、縱向流動(dòng)、優(yōu)質(zhì)資源的均衡布局，初步實(shí)現(xiàn)了“強(qiáng)基層、促健康、降成本”的改革目標(biāo)。

發(fā)揮集約管理優(yōu)勢(shì)

“我國(guó)看病難問(wèn)題主要是基層醫(yī)療不強(qiáng)?！痹趪?guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)委員、中山大學(xué)社會(huì)保障研究中心主任申曙光看來(lái)，就強(qiáng)基層方面，深圳發(fā)揮了自身優(yōu)勢(shì)，最大的亮點(diǎn)就是社康中心建設(shè)。

申曙光說(shuō)，通過(guò)發(fā)揮基層醫(yī)療集團(tuán)集約管理優(yōu)勢(shì)，為社康中心提供人才、技術(shù)和藥械保障、消毒供應(yīng)、后勤管理等支撐。推行醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊(cè)，安排財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助，鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家到社康中心坐診或開(kāi)設(shè)工作室，專(zhuān)家診察費(fèi)可按社康中心舉辦醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)收取。

據(jù)悉，深圳市在現(xiàn)有630家社康中心社區(qū)全覆蓋的基礎(chǔ)上，在大型商業(yè)綜合體、企業(yè)總部、工業(yè)園區(qū)、商貿(mào)中心區(qū)等設(shè)置便民社康機(jī)構(gòu)，全市計(jì)劃再增加600家左右。提高社康中心設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)，投入4.9億元新增彩超、胃鏡等常用檢查設(shè)備。增加社康中心常用藥品配置，藥品種類(lèi)從530種增加到1380種，慢性病可開(kāi)具長(zhǎng)處方，解決病情穩(wěn)定的慢性病或康復(fù)護(hù)理患者長(zhǎng)期用藥的難題。允許符合條件的社康中心開(kāi)設(shè)康復(fù)護(hù)理等床位、開(kāi)展門(mén)診手術(shù)，符合規(guī)定的費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍。

同時(shí)，深圳市鼓勵(lì)取得國(guó)家住院醫(yī)師或全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)合格證的畢業(yè)生到社康中心工作。全面提高社康中心醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇。對(duì)基層醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)取得副高以上職稱(chēng)且愿意長(zhǎng)期扎根基層的全科醫(yī)生，其崗位聘任可不受所在單位高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位數(shù)量的限制，進(jìn)一步拓寬社康中心全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展空間。

對(duì)此，申曙光表示，基層想要留住人才，體制、機(jī)制需多方面促進(jìn)，涉及基層醫(yī)務(wù)人員在整個(gè)醫(yī)療體系社會(huì)地位和整個(gè)培養(yǎng)模式問(wèn)題，以及二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員向下流動(dòng)的問(wèn)題，同時(shí)也需要上級(jí)醫(yī)院高水平醫(yī)療專(zhuān)家的指導(dǎo)。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)院管理研究室黃葭燕教授也認(rèn)為，提高管理的效果，成本就會(huì)上升，這取決于如何做好平衡。在各地操作中，提高人員的積極性，薪酬待遇是重要因素。在醫(yī)療人才的建設(shè)上，除了工資外，醫(yī)生還需要工作認(rèn)同感。讓基層醫(yī)生在工作中有價(jià)值體現(xiàn)感，也是讓醫(yī)生可以沉在基層的原因。

目前，深圳全面推行“總額管理、結(jié)余留用”醫(yī)?；鸸芾矸绞礁母?，明確結(jié)余部分獎(jiǎng)勵(lì)給基層醫(yī)院集團(tuán)，引導(dǎo)基層醫(yī)療集團(tuán)下沉資源，主動(dòng)加強(qiáng)簽約參保人的預(yù)防保健和健康管理。將社康中心的門(mén)診補(bǔ)助最低標(biāo)準(zhǔn)提高到40元／人次，高于三級(jí)醫(yī)院門(mén)診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)向社康中心分流普通門(mén)診。社康中心的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比三級(jí)醫(yī)院下調(diào)20％。

另外，深圳市還制定家庭醫(yī)生服務(wù)管理辦法、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和考核機(jī)制，為簽約居民提供全科診療、預(yù)約轉(zhuǎn)診、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、個(gè)性化健康管理等10項(xiàng)服務(wù)。對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供的家庭醫(yī)生服務(wù)，建立服務(wù)項(xiàng)目量化標(biāo)準(zhǔn)和考核機(jī)制，提高家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約積極性，鼓勵(lì)基層醫(yī)療集團(tuán)開(kāi)展家庭病床服務(wù)。截至6月底，全市共組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)1909個(gè)，累計(jì)簽約近290萬(wàn)人，占常住人口的24.4％。

避免大醫(yī)院成為“抽油機(jī)”

醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展目標(biāo)是促健康，醫(yī)聯(lián)體不能追求醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，應(yīng)該聯(lián)動(dòng)醫(yī)保這個(gè)改革的發(fā)動(dòng)機(jī)，綁定居民健康，用經(jīng)濟(jì)杠桿倒逼醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大醫(yī)院主動(dòng)幫扶強(qiáng)基層，避免大醫(yī)院成為“抽油機(jī)”。申曙光坦言，深圳市經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好，財(cái)政比較強(qiáng)，但最根本的還是體制機(jī)制的問(wèn)題。政府要敢于擔(dān)當(dāng)，善于創(chuàng)新，把所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合并成一個(gè)法人，實(shí)施多個(gè)方面一體化管理，使機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)一體化。這也是能取得實(shí)質(zhì)性效果的根本方面。

同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部運(yùn)營(yíng)必須有利益綁定。在醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的動(dòng)力機(jī)制上，要進(jìn)一步細(xì)化內(nèi)部績(jī)效考核制度與醫(yī)保支付制度改革，科學(xué)合理的分配醫(yī)保結(jié)余部分至關(guān)重要。只有進(jìn)行利益綁定，醫(yī)聯(lián)體才能真正“聯(lián)體又聯(lián)心”。

《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》雜志主編代濤強(qiáng)調(diào)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的核心是要建立利益機(jī)制，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的“利益共同體”，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員等相關(guān)方發(fā)揮出內(nèi)生動(dòng)力。政府自上而下的推動(dòng)，有助于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)快速推進(jìn)。而長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)講，就要讓不同機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)自身的利益和發(fā)展。同時(shí)，讓居民根據(jù)需要獲得最適合的服務(wù)。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立上下轉(zhuǎn)診的綠色通道，從而提高醫(yī)療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性和便利性。

代濤認(rèn)為，醫(yī)?？傤~支付結(jié)余留用是否會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)水平，都有待考察，絕不能否定改革的方向。目前，最核心的是要建立一個(gè)利益機(jī)制。理想的目標(biāo)是需要轉(zhuǎn)診的可以轉(zhuǎn)，不需要的就不轉(zhuǎn)。接下來(lái)，要防止的是該轉(zhuǎn)診的不能轉(zhuǎn)診，亟待建立臨床診療規(guī)范。因此，就醫(yī)聯(lián)體建設(shè)而言，思路的轉(zhuǎn)變是最重要的，“羅湖模式”給大家提供了一個(gè)新思路。

但是，黃葭燕建議，各地根據(jù)結(jié)合當(dāng)?shù)刎?cái)政和疾病譜等相關(guān)情況參照來(lái)做。醫(yī)改現(xiàn)在最大的的挑戰(zhàn)是打破長(zhǎng)期形成的體系機(jī)制和利益機(jī)制，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終的目的是給病人提供更好的服務(wù)，落實(shí)有利于給群眾提供更好的服務(wù)。而不是看能否治療更多的病人，掙更多的錢(qián)。黃葭燕指出，公立醫(yī)院改革核心和關(guān)鍵在于改變逐利機(jī)制，讓公立醫(yī)院回歸公益性，這樣很多問(wèn)題都會(huì)迎刃而解。

申曙光也強(qiáng)調(diào)，新一輪醫(yī)改以來(lái)，推動(dòng)了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制根本性轉(zhuǎn)型，但全面實(shí)現(xiàn)改革還需時(shí)間。有條件的地方在事先推行的過(guò)程中可以先積累經(jīng)驗(yàn)，這不僅涉及人才培養(yǎng)，還需要在體制機(jī)制方面多種探索，并非一個(gè)地方一種經(jīng)驗(yàn)就可以完成。