袁 潔，許凌懿，劉德行，謝 笛，朱昭瓊

(1.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學院 貴州省麻醉與器官保護基礎研究重點實驗室，貴州 遵義 563099)

臨床經驗交流

“二胎政策”前后疤痕子宮產婦再次妊娠剖宮產的臨床探討

袁 潔1,2，許凌懿1,2，劉德行1，謝 笛1,2，朱昭瓊1

(1.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學院 貴州省麻醉與器官保護基礎研究重點實驗室，貴州 遵義 563099)

目的分析“二胎政策”開放前后疤痕子宮再次妊娠剖宮產產婦組成結構及術中風險變化，探討引起變化的相關影響因素。方法收集疤痕子宮產婦373例，依據手術實施年份分為2015年組和2016年組，對產婦結構性數據及輸血影響因素進行定義和記錄，包括：(1)年齡、體重、美國麻醉學家學會分級(American Society of Anesthesiologists，ASA分級)、妊娠并發(fā)癥、術前血紅蛋白(Hemoglobin，HB)、術前血小板(Platelet，PLT)等基線數據；(2)手術類別(急診，擇期)、手術時長、住院時長、血液輸注等及手術住院信息；(3)高齡、ASA(Ⅲ-Ⅳ)、急診、手術時長>70 min、中度及以上貧血、血小板減少、妊娠并發(fā)癥等可能影響輸血的因素?；仡櫺苑治鰞山M產婦結構性數據差異及輸血的影響因素。結果373例有效病例中，2015年214例，2016年159例，兩組產婦基線比較，差異無統計學意義；高齡產婦率2016年23.27%高于2015年14.95%(P≤ 0.05)。手術及住院信息比較，2016年與2015年相比急診率、擇期率、手術時長、住院時長差異無統計學意義(P> 0.05)；2016年輸血率8.18%高于2015年組3.27%(P≤ 0.05)，2015年輸血的獨立影響因素有ASA(P≤ 0.05)，2016年輸血的獨立影響因素有ASA和合并中度及以上貧血(P≤ 0.05)。結論疤痕子宮再次妊娠剖宮產的產婦中，高齡產婦增多，輸血率上升，ASA仍是影響輸血的獨立危險因素，合并中度及以上貧血為政策后新增輸血危險因素。

二胎；疤痕子宮；剖宮產；輸血

伴隨2016年1月二胎政策的全面開放，疤痕子宮再次妊娠剖宮產的產婦明顯增多。既往研究發(fā)現疤痕子宮產婦行剖宮產的手術風險高于非疤痕子宮產婦[1],因此，我國特有的“二胎政策”引領的生育高峰可能會引發(fā)一系列圍術期管理問題，疤痕子宮產婦的基本結構和術中風險是否發(fā)生變化，尚無相關參考文獻說明。本研究收集了該政策開放后預估的第一個生育高峰-2016年9～11月疤痕子宮剖宮產產婦的住院信息，并與政策開放前的2015年同期比較，旨在探討其變化及影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年9～11月及2016年9～11月于遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院行剖宮產術的全部疤痕子宮產婦的麻醉、手術、住院信息。依據主治醫(yī)生判斷，產婦行椎管內麻醉或全身麻醉。排除標準：產婦信息記錄不完整，數據缺失。

1.2 研究方法 于麻醉自動記錄系統(麥迪斯頓手術麻醉信息系統，中國江蘇)，輸入“剖宮產”、“疤痕子宮”作為關鍵字，檢索2015年9～11月(2015年組)及2016年同期(2016組)，于我院行剖宮產術的所有產婦，以手術實施年份自然分為兩組。專人匯總登記產婦信息，對數據以相應的統計學方法進行分析。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄年齡、體重、ASA分級、妊娠并發(fā)癥、術前HB、術前PLT等基線數據。

1.3.2 記錄手術類別(急診、擇期)、手術時長、住院時長、血液輸注等手術、住院信息。

1.3.3 將分類變量進行賦值，包括：高齡產婦(年齡≥35歲)，ASA(Ⅰ-Ⅱ，Ⅲ-Ⅳ)，手術時長(≤ 70 min，>70 min)，中度及以上貧血(術前HB≤90g /L)，血小板減少(術前PLT<100×109/L)。將術前存在子癇前期、妊高癥、妊娠肝內膽汁淤積癥、先兆子宮破裂、胎膜早破、子宮破裂、妊娠期糖尿病、前置胎盤等任何一項視為有妊娠合并癥。將高齡、ASA(Ⅲ-Ⅳ)、急診、手術時長>70 min、中度及以上貧血、血小板減少、妊娠并發(fā)癥定義為可能影響輸血的因素，將術中輸注紅細胞、血漿、冷沉淀、血小板、自體血回輸中任意一種血液成分定義為輸血。

2 結果

本研究正式納入疤痕子宮產婦375例，所有產婦無危及生命的惡性不良事件及死亡病例，因數據不全剔除2例，有效研究病例為373例，其中2015年組214例，2016年組159例。

2.1 基線比較 兩組比較，年齡、體重、ASA分級、妊娠并發(fā)癥發(fā)生率、術前HB、術前PLT，差異無統計學意義(見表1)；高齡產婦共69例，2015年32例，2016年37例。2016年高齡產婦率23.27%高于2015年14.95% (P=0.041，見表1)。

表1產婦基線比較

組別例數年齡(歲)體重(kg)ASAⅠ-ⅡⅢ-Ⅳ并發(fā)癥(例)術前HB(g/L)術前PLT(×109/L)高齡(例)2015201621415930.05±4.6230.86±5.1166.17±8.8266.73±7.672041511081712111.49±14.02114.13±12.52189.66±67.16185.21±54.0632 37*

*與2015年組相比P≤0.05 。

2.2 手術及住院信息比較 兩組比較，2016年輸血率8.18%高于2015年3.21%(P=0.038)。而手術類別(急診率、擇期率)、手術時長、住院時長無統計學意義(見表2)。

表2手術、住院信息比較

組別例數(例)急診(%)手術時長(min)住院時長(day)輸血(%)20152016214159153(71.49)106(66.67)70.41±20.0971.58±22.137.21±2.286.94±3.257(3.27)13(8.18)*

*與2015年組相比P≤0.05

2.3 輸血相關影響因素分析

2.3.1 單因素分析中，2015年組ASA(Ⅲ-Ⅳ)(P<0.001)、手術時長>70 min(P=0.041)為疤痕子宮產婦剖宮產術中輸血的影響因素，而高齡、急診、中度及以上貧血、血小板減少與輸血無關(見表3)；2016年組，ASA(Ⅲ-Ⅳ)(P<0.001)、中度及以上貧血(P=0.030)為術中輸血的影響因素，高齡、急診、手術時長>70 min、血小板減少與輸血無關(見表3)。

表3輸血的相關單因素分析

因素2015(輸血)輸血未輸血χ2P2016(輸血)輸血未輸血χ2P高齡 是1310.000>0.9502350.1290.719 否617611111ASA (Ⅰ-Ⅱ)420015.654<0.0014414.199<0.001 (Ⅲ-Ⅳ)379142急診 是51480.000>0.9507991.0470.306 否259647手術時長>70min 是6824.1920.0417501.9940.158 否1125696中度及以上貧血 是1110.0320.858224.7000.030 否619611144血小板減少 是1140.000>0.950140.0230.880 否619312142妊娠合并癥 是2161.5920.2072100.3230.570 否519111136

2.3.2 以表3中P≤ 0.05的分類變量作為自變量，以是否輸血為因變量。行二元logistic回歸分析，結果示：2015年組，ASA分級(OR=15.385，95%CI:2.695～87.837，P=0.002)為術中輸血的影響因素，手術時長>70 min不再是輸血的獨立危險因素(見表4)；2016年組，ASA分級為(OR=14.173，95%CI:2.842～70.680，P=0.001)、中度及以上貧血(OR=10.390，95%CI:1.048～103.027，P=0.046)為輸血的獨立危險因素(見表5)。

表4 2015年輸血的獨立危險因素分析

因素BSEWalsdfPExp(B)Exp(B)DE95%CL下限上限ASA(Ⅲ-Ⅳ)手術時間>70min2.7331.9300.8891.1169.4582.992110.0020.08415.3856.8892.6950.77487.83761.375

表5 2015年輸血的獨立危險因素分析

因素BSEWalsdfPExp(B)Exp(B)DE95%CL下限上限ASA(Ⅲ-Ⅳ)中度及以上貧血2.6512.3410.8201.17110.4593.999110.0010.04614.17310.3902.8421.04870.680103.027

3 討論

疤痕子宮是指剖宮產手術或肌壁間肌瘤剝除術后有大的疤痕的子宮，臨床多見的原因為剖宮產術后。伴隨我國2016年1月“二胎政策”的頒布實施，疤痕子宮產婦再次妊娠率也明顯上升，而剖宮產仍是最主要的分娩方式[2]。有研究證實疤痕子宮產婦剖宮產術中風險高于非疤痕子宮[3]，這無疑會給手術及麻醉醫(yī)生的圍術期管理工作增加壓力。“二胎政策”屬中國特色性生育政策，尚無相關參考文獻證實該政策的頒布實施，對疤痕子宮產婦再次妊娠剖宮產有無影響。因此研究該政策前后產婦結構有無變化及術中風險是否上升，關注產婦安全，顯得尤為重要。

實驗設計前我們曾預想二胎政策開放后，將會有大批疤痕子宮產婦選擇再次妊娠剖宮產術，其急切備孕下的二胎生育高峰可能會使產婦年齡趨于高齡化，或將出現一個爆發(fā)式的高峰，而高齡產婦術前易合并各種并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤等[4]，產婦ASA分級、術前并發(fā)癥合并率等均會上升。然而本研究結果顯示二胎政策前后，兩組產婦的基線水平未發(fā)生明顯變化，這與我們最初的預想相悖；依照相關文獻以35歲為界[5]，將產婦分為高齡產婦(年齡≥35歲)和非高齡產婦(年齡<35歲)，我們分析發(fā)現，2016年疤痕子宮剖宮產產婦中高齡產婦的比例較2015年相比上升，即“二胎政策”的開放對疤痕子宮剖宮產的產婦結構確有影響，即“二胎政策”后，高齡產婦剖宮產率上升。

手術、住院信息相比，政策后術中輸血率較政策前上升。為探究其輸血變化的影響因素，我們深入分析了2015年及2016年輸血的獨立影響因素，結果顯示ASA(Ⅲ-Ⅳ)均為2015年及2016年疤痕子宮產婦再次妊娠剖宮產術中輸血的的影響因素。ASA分級標準由美國麻醉醫(yī)師協會制定，指麻醉前根據病人體質狀況和對手術危險性進行分類，其分級越高，病人體質越差，手術及麻醉耐受力越低。以往手術中，ASA分級一直是麻醉醫(yī)生及外科醫(yī)生評估麻醉和術中危險指數最有價值的方法之一，在疤痕子宮產婦剖宮產手術中，ASA影響輸血的原因可能是：①術前ASA評分越高的患者其一般生理狀況越差，術前妊娠合并癥發(fā)生率越高，盡管本研究中術前妊娠合并癥與術中輸血無明顯的相關關系，但其可能導致ASA評分升高，致術中出血幾率上升；②術前ASA評分增高，使得麻醉醫(yī)師對術前準備及術中管理更為謹慎，術中可能會降低對輸血的標準，從而使術中輸血率上升。

我們根據剖宮產手術的平均時長，將手術時長賦值為(≤70 min，>70 min)，本研究單因素分析結果提示手術時長>70 min為2015年術中輸血的影響因素，多因素分析中，手術時長>70 min不再成為其影響因素，說明術中輸血受多種因素的影響，應綜合考慮各方面因素。而2016年組單因素及多因素分析中手術時長>70 min均不是術中輸血的危險因素，說明二胎政策前后輸血的影響因素確實發(fā)生變化。既往研究發(fā)現疤痕子宮產婦剖宮產術中出血量及手術時長明顯增加[6-7]。疤痕子宮產婦疤痕形成部位與完整子宮結構相比，結構薄弱、血供差、延展性差，再次妊娠疤痕易脹破出血，而導致腹腔大出血，進而增加輸血的概率。故手術時間越長，輸血幾率越大。針對2016年手術時長>70 min不影響術中輸血，推測原因如下：隨著時間的推移和臨床實踐的進步，手術醫(yī)師的綜合能力日益提升，各種技術如剖宮產手術中止血藥物及紗布填塞等止血方法的應用越來越成熟，且我院麻醉科積極推進血液保護工作[8]，故手術時間的延長已不再成為影響術中輸血的因素。受樣本收集時段和樣本量的限制，此研究有一定的局限性，需后續(xù)研究中大樣本數據的進一步研究探討。

另外，本研究結果顯示，中度及以上貧血為2016年術中輸血的新增影響因素。貧血為妊娠期婦女常見的合并癥。貧血可導致組織供氧不足，增加術中風險，輸血的目的是提高血液攜氧能力[9]，因此輸注紅細胞等血液成分可以直接糾正貧血，避免術中不良事件的發(fā)生。劉德行等人研究的“POTTS”輸血策略建議術中應評估患者心功能、氧供及氧耗考慮是否輸血[10]，而《手術及創(chuàng)傷輸血指南》指出Hb在70～100 g/L時，手術麻醉醫(yī)生可根據患者的生理狀態(tài)決定是否輸血，因此術前合并貧血可直接影響麻醉醫(yī)生對于術中輸血的判斷?！岸フ摺焙笾卸燃耙陨县氀獮檩斞挠绊懸蛩?，究其原因，考慮可能為政策后疤痕子宮合并中度及以上貧血的產婦，身體機能狀態(tài)變差。如前文所述，政策后高齡產婦率上升，鹿榕等[11]的研究表明高齡產婦貧血的發(fā)生率高于適齡產婦，且高齡產婦由于自身機體代謝狀態(tài)的改變，可能存在對鐵及維生素B12的儲存、吸收不足，貧血程度加重。另外高齡產婦比例上升，可能使疤痕子宮合并貧血的產婦存在腹腔粘連加重、子宮收縮乏力等問題，進而增加了術中出血的風險，增加了輸血幾率。

綜上所述，“二胎政策”開放后疤痕子宮再次妊娠剖宮產手術中，產婦結構發(fā)生變化，高齡產婦的比例上升，且手術中輸血率上升。提示在后續(xù)政策引領下的大量疤痕子宮再次妊娠剖宮產的手術中，應充分做好圍術期管理工作；ASA評分仍是術中輸血的獨立危險因素，對于ASA評分較高的產婦，術中應避免其不良事件的發(fā)生；合并中度以上貧血為政策后新增輸血的獨立危險因素，可考慮在術前糾正貧血，減少術中輸血率。

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(編輯：王福軍)

The clinical study of cesarean section in pregnant women with scar uterus before and after the Two-Child policy

Yuan Jie,Xu Lingyi,Liu Dexing,Xie Di,Zhu Zhaoqiong

(1.Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China;2.Anesthesia and Organ Protecion Key Laboratory of Basic Research,Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China)

ObjectiveTo analyze the structure and risk of cesarean section in pregnant women with scar uterus before and after “the Two-Child policy”,and explore the factors related to the changes.Methods373 cases of pregnant women with scar uterus were divided into two groups according to their operational year.The structure information and the influencing factors of blood transfusion were defined and recorded,including:(1) age,body weight,ASA classification,pregnant complications,preoperative HB,and preoperative PLT;(2) the operation type (emergency,elective),length of operation,length of stay,and blood transfusion;(3) the factors affected blood transfusion,such as advanced age,ASA (III),emergency,long operation time (>70 min),moderate to severe anemia,thrombocytopenia,pregnancy complications,et al.Compared the two groups,the differences in the maternal structural data and the influence factors of blood transfusion were analyzed.ResultsAmong the 373 cases,214 cases were given cesarean section in 2015 while 159 cases were done in 2016.The advanced age rate was 23.27% in 2016,which was higher than 14.95% in 2015 (P≤0.05).The rest was not statistically significance.There was no significant difference in the rate of emergency,elective,length of operation and length of stay,but the transfusion rate was 8.18% in 2016,which was higher than 3.27% in 2015(P≤ 0.05).Independent factors of blood transfusion were related to ASA in 2015 (P≤0.05),and related to ASA and moderate to severe anemia in 2016 (P≤0.05).ConclusionIn the cesarean section of scar uterus,the rate of advanced age and blood transfusion were increased.ASA is still an independent risk factor for transfusion,and moderate to severe anemia is a new risk factor for transfusion after the policy.

Second child;scar uterus;cesarean section;blood transfusion

貴州省社會發(fā)展公關項目(NO：黔科合SY字[2015]3051)；遵義市科技公關項目(NO：遵市科合社字[2014]75) 。

朱昭瓊，女，博士，教授，研究方向：臨床麻醉，E-mail:1025994862@qq.com。

R714

B

1000-2715(2017)04-0413-04

[收稿2017-05-02;修回2017-06-21]