莊玲玲 陳水鳳 謝平英

經(jīng)皮穴位電刺激改善腦卒中單側(cè)空間忽略患者認(rèn)知障礙的研究

莊玲玲 陳水鳳 謝平英

目的：研究經(jīng)皮穴位電刺激改善腦卒中后單側(cè)空間忽略患者認(rèn)知障礙的程度。方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練；試驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練的前提下，給予經(jīng)皮穴位電刺激。治療前后采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MOCA)、線段二等分試驗(yàn)、刪除試驗(yàn)對(duì)比兩組患者單側(cè)空間忽略認(rèn)知障礙的改善程度。 結(jié)果:干預(yù)后，試驗(yàn)組MOCA評(píng)分、線段二等分試驗(yàn)均明顯高于干預(yù)前(P<0.05)且兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而刪除試驗(yàn)沒(méi)有明顯變化(P>0.05)。結(jié)論:經(jīng)皮穴位電刺激能夠有效地改善腦卒中單側(cè)空間忽略患者認(rèn)知障礙的程度。

經(jīng)皮穴位電刺激；腦卒中；單側(cè)空間忽略；認(rèn)知障礙doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.004

目前，我國(guó)腦卒中發(fā)病率位居世界第一，流行病學(xué)調(diào)查表明，每年我國(guó)新發(fā)腦卒中120～150萬(wàn)人，死于腦卒中的有80～100萬(wàn)人，存活者中約75%致殘[1]，50%～70%的腦卒中患者會(huì)在卒中發(fā)生后的12個(gè)月內(nèi)發(fā)生不同形式和程度的認(rèn)知障礙，且與不良預(yù)后相關(guān)[2-3]，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力和質(zhì)量。單側(cè)空間忽略(unilateral spatial neglect，USN)是腦卒中后常見(jiàn)的，也是經(jīng)常被忽視的一種神經(jīng)精神障礙[4]，常伴疾病缺失感、自我意識(shí)水平差、認(rèn)知交流能力減退等，影響康復(fù)進(jìn)程和療效以及日后的生存質(zhì)量,給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。針灸作為一種非藥物療法，在腦卒中的治療中起著不可替代的作用，對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)效果，早已被證實(shí)[6-7]。但其具有引起出血、感染、滯針及疼痛等副作用，因而限制了一些患者的使用。近年來(lái)有許多學(xué)者探索用經(jīng)皮穴位電刺激來(lái)代替針灸的功能[8]。經(jīng)皮穴位電刺激(transcu-taneouselectrical acupoint stimulation，TEAS)是一種經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與穴位治療相結(jié)合的新型療法，通過(guò)一定頻率、強(qiáng)度的電流對(duì)穴位點(diǎn)進(jìn)行刺激，具有與針灸相似的鎮(zhèn)痛效應(yīng)及神經(jīng)化學(xué)機(jī)制，且操作安全、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便，目前已廣泛應(yīng)用于腦卒中的康復(fù)治療[8-10]。但TEAS對(duì)改善腦卒中USN認(rèn)知障礙的報(bào)道鮮見(jiàn)。我們用TEAS對(duì)腦卒中后USN認(rèn)知障礙的患者進(jìn)行干預(yù)研究，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院腦病科2016年5月～2017年5月腦卒中住院患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1996年全國(guó)第四次腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合西醫(yī)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)二等分試驗(yàn)，刪除試驗(yàn)符合單側(cè)空間忽略的診斷。(4)患者意識(shí)清楚，簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)≥24分，檢查合作，無(wú)明顯失語(yǔ)或嚴(yán)重認(rèn)知障礙，能理解量表內(nèi)容并配合治療。(5)無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病或全身衰竭者。(6)知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)皮穴位局部有皮膚感染的患者。(2)安裝心臟起搏器的患者。(3)有上肢或者下肢神經(jīng)損傷的患者。(4)近4周內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)患者。(5)不能配合完成研究計(jì)劃的患者，包括語(yǔ)言困難、傳染病及其他病史。 按上述標(biāo)準(zhǔn)入選100例患者，其中男66例，女34例。年齡21～70歲，平均(58.4±5.2)歲。將患者隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組患者性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究征得患者或家屬同意，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予良肢位的擺放、橋式運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練；試驗(yàn)組在對(duì)照組訓(xùn)練的前提下，給予經(jīng)皮穴位電刺激，具體如下：

1.2.1 操作方法 選用CMNS6-1型電子針灸治療儀，插上電源，兩條輸出導(dǎo)線插入4枚導(dǎo)電橡膠電極片，用酒精消毒治療穴位，用膠布將電極片固定于治療穴位，注意勿使4枚橡膠電極片之間直接接觸，以免發(fā)生短路。打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)波形和頻率，選擇連續(xù)波型，電流強(qiáng)度調(diào)節(jié)2或3檔，電流強(qiáng)度以患者能夠耐受的最大強(qiáng)度為準(zhǔn)，設(shè)置時(shí)間30 min。

1.2.2 療程 經(jīng)皮穴位電刺激每天1次，每次30 min，7 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.2.3 選穴方法 本研究根據(jù)臨床選穴經(jīng)驗(yàn)，選擇督脈經(jīng)穴大椎、至陽(yáng)、長(zhǎng)強(qiáng)、命門穴對(duì)USN患者進(jìn)行干預(yù)。本研究以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，選擇督脈上經(jīng)穴加以刺激，以達(dá)到醒腦開(kāi)竅的功能。所有穴位均按照經(jīng)穴定位國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB1234690)定位。

1.3 評(píng)價(jià)方法 所有入組的患者在清醒安靜狀態(tài)下，統(tǒng)一按照操作標(biāo)準(zhǔn)檢查，治療前用線段二等分、刪除試驗(yàn)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MOCA)進(jìn)行評(píng)定，每個(gè)療程結(jié)束后再次進(jìn)行以上量表的評(píng)定，記錄各項(xiàng)量表的得分。對(duì)比兩組患者單側(cè)空間忽略認(rèn)知障礙的改善程度。(1)MOCA量表。MOCA量表是由加拿大Nasreddine等根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考簡(jiǎn)明知能精神狀態(tài)量表(MMSE)的認(rèn)知項(xiàng)目和評(píng)分而制定，用來(lái)對(duì)認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查的評(píng)定工具。本研究采用2006年翻譯的北京版本的量表，量表總分30分，受教育年限≤12年總分加1分，分值越低，認(rèn)知功能越差，以MOCA 26分為分界值，≥26分為正常，<26分為認(rèn)知功能障礙。(2)線段二等試驗(yàn)。A4紙張有3條線段，計(jì)算患者所劃的線段與中點(diǎn)的偏離距離。偏離百分?jǐn)?shù)=(測(cè)出半側(cè)-實(shí)際半側(cè))/實(shí)際半側(cè)×100%，偏離百分?jǐn)?shù)≥12%即是存在單側(cè)空間忽略。(3)刪除試驗(yàn)。將隨機(jī)分布的40條短線逐一刪除，統(tǒng)計(jì)未被刪除的條數(shù)。有1條未刪即可定為單側(cè)空間忽略。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 總有效病例數(shù)=顯效病例數(shù)+有效病例數(shù)。(1)MOCA量表[11]。顯效：MOCA評(píng)分提高>6分；有效：4分≤MOCA評(píng)分提高≤6分；無(wú)效：0分

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后認(rèn)知障礙的比較(表1)

表1 兩組患者治療前后認(rèn)知障礙的比較

注：兩組患者治療前MOCA、線段二等分、刪除試驗(yàn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療第1，2療程后兩組MOCA、線段二等分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但刪除試驗(yàn)兩組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

2.2 兩組患者第2個(gè)療程后認(rèn)知障礙療效評(píng)價(jià)(表2，表3)

表2 兩組患者第2個(gè)療程后MOCA量表療效評(píng)價(jià)(例)

表3 兩組患者第2個(gè)療程后線段二等分療效評(píng)價(jià)(例)

3 討 論

目前USN的治療方法很多，如強(qiáng)迫性運(yùn)動(dòng)治療、軀干旋轉(zhuǎn)治療、前庭冷熱刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、棱鏡適應(yīng)、多巴胺受體激動(dòng)劑等，但缺乏確切的特效治療方法。現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)也對(duì)USN進(jìn)行了研究，增加了諸如針灸等中醫(yī)療法，效果有明顯提高。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，穴位可能是產(chǎn)生針感的感受器較密集的部位，通過(guò)刺激穴位，反射性地刺激外周感受器，不斷將刺激信息傳入中樞神經(jīng)，促通新的對(duì)信息有效處理、加工、分析的認(rèn)知神經(jīng)通路可能是其改善損傷半側(cè)的知覺(jué)，緩解患者忽略癥狀的機(jī)制之一[14]。本研究選取在督脈上的穴位：大椎、長(zhǎng)強(qiáng)、至陽(yáng)、命門穴。督脈為陽(yáng)脈之海,其脈入髓,上達(dá)清陽(yáng)之竅,下及元?dú)庵?統(tǒng)攝周身之陽(yáng)氣[15]。聯(lián)絡(luò)諸多臟腑，腦主神明的功能是與五臟六腑分不開(kāi)的。因此，腦在形神兩方面都與五臟六腑特別與心腎有密切聯(lián)系，而督脈則是完成這種聯(lián)系的最重要途徑，這是因?yàn)槎矫}兩絡(luò)于腎，“貫心入喉”，上通于腦，故可將腎之精、心之神以及其他臟腑之精微上輸于腦，養(yǎng)腦益髓，以奉元神。督脈經(jīng)穴可用于治療腦部疾患，具有補(bǔ)益腦髓、醒腦開(kāi)竅、安神定志的作用。而大椎穴為諸陽(yáng)之會(huì),故刺激大椎穴能振奮督脈之氣,使陽(yáng)氣上達(dá)清竅以養(yǎng)神,布達(dá)四肢以養(yǎng)筋。長(zhǎng)強(qiáng)穴為督脈絡(luò)穴，別走任脈，為足少陰、少陽(yáng)之會(huì)。經(jīng)云：“營(yíng)在骶也”，可補(bǔ)脊髓之虛損，壯督脈之經(jīng)絡(luò)；命門為“先天之本”是歷代醫(yī)家的共識(shí)，而人體的先天物質(zhì)非先天之精莫屬[16]。由于腦髓是由先天之精凝聚變化而成的人體內(nèi)第一個(gè)器官，并是先天之精舍藏之地，所以“先天之本”非腦髓莫屬，腦就是命門“先天物質(zhì)”所在，該穴位具有醒腦開(kāi)竅的功能，從而改善患者認(rèn)知障礙。

采用TEAS代替?zhèn)鹘y(tǒng)針刺用于腦卒中后USN作為一種探索，表2，表3顯示，試驗(yàn)組的療效優(yōu)于對(duì)照組。表2顯示，試驗(yàn)組MOCA量表的有效病例數(shù)在第2次干預(yù)中增長(zhǎng)明顯，說(shuō)明試驗(yàn)組患者在第2次干預(yù)中認(rèn)知障礙改善明顯，認(rèn)知障礙的改善是需要較長(zhǎng)時(shí)間的干預(yù)和追蹤。表3顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組線段二等分有效病例數(shù)在第1療程就高，說(shuō)明患者USN改善較快，效果明顯。兩個(gè)療程療效所比較的結(jié)果也顯示了本實(shí)驗(yàn)研究?jī)蓚€(gè)療程的正確性和必要性。采用多個(gè)量表互相補(bǔ)充，既能早期、全面、客觀的反映腦卒中患者認(rèn)知障礙特點(diǎn)，又能量化各單項(xiàng)認(rèn)知功能分值，對(duì)療效評(píng)價(jià)，觀察疾病發(fā)展與恢復(fù)都有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

隨著腦卒中患者改善認(rèn)知障礙、提高生活質(zhì)量的渴求日益增長(zhǎng)，高昂費(fèi)用常常給患者家庭帶來(lái)較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。尋找一個(gè)花費(fèi)較少且療效好的治療方法可以很好地緩解國(guó)家和個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)理療治療腦卒中，將會(huì)是未來(lái)的一個(gè)新的發(fā)展方向，可以在藥物治療的基礎(chǔ)上，輔以TEAS，不僅能提高藥物療效，降低藥占比，還可以提高治療效果，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組與對(duì)照組的刪除試驗(yàn)與干預(yù)前相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？赡茉蛉缦拢?1)患者做同一量表時(shí)間僅間隔1周，會(huì)對(duì)量表結(jié)果造成偏差。(2)患者在生活中已經(jīng)有意識(shí)到自身會(huì)對(duì)一側(cè)事物有忽略，在進(jìn)行刪除試驗(yàn)時(shí)會(huì)有意識(shí)的尋找忽略側(cè)的事物，同時(shí)家屬也會(huì)忍不住提醒患者，造成刪除試驗(yàn)的偏差。(3)患者在進(jìn)行刪除試驗(yàn)時(shí)，由于患者所劃的線條幅度較大，導(dǎo)致紙面潦草，患者難以找出未劃的線段，患者未劃出忽略對(duì)側(cè)的線段，造成試驗(yàn)偏差。因?yàn)楦深A(yù)前后刪除試驗(yàn)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故未做療效評(píng)價(jià)分析。本研究以小量的樣本做干預(yù)，仍然存在一定的局限性，尚需多中心、多次評(píng)定以完善TEAS改善腦卒中單側(cè)空間忽略認(rèn)知障礙的特點(diǎn)。

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(本文編輯 陳景景)

Studyontheimprovementofcognitiveimpairmentinpatientswithunilateralspaceneglectofstrokebytranscutaneouselectricalacupointstimulation

ZHUANGLing-ling,CHENShui-feng,XIEPing-ying

(The People’s Hospital Affiliated to Fujian University of Chinese Medicine,Fuzhou 350001)

Objective:To study the degree of cognitive impairment in patients with unilateral space neglect of stroke by transcutaneous electrical acupoint stimulation.Methods:The patients were divided into experimental group and control group by random number table. The control group was given routine rehabilitation training. The experimental group was given the transcutaneous electrical acupoint stimulation under the condition of routine rehabilitation nursing training. Before and after treatment, the improvement degree of cognitive impairment of the unilateral space neglect in the two groups were compared by the Montreal cognitive assessment scale (MOCA), the segmental bisection test and the deletion test.Results:After intervention, the MOCA score and the bisection test were significantly higher in the experimental group than those before the intervention (P<0.05). The comparison between the two groups were statistically significant. The deletion test did not change significantly (P>0.05).Conclusion:Transcutaneous electrical acupoint stimulation can effectively improve the level of cognitive impairment in unilateral space neglect of stroke.

Transcutaneous electrical acupoint stimulation;Stroke;Unilateral spacial neglect;Cognitive impairment

350001 福州市 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院護(hù)理部

莊玲玲：女，本科，主管護(hù)師

2015年福建省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)藥衛(wèi)生科研人才培養(yǎng)項(xiàng)目青年科研課題(2015-1-83)

2017-05-18)