張偉偉 李金梅

康復(fù)護(hù)理臨床路徑在缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用

張偉偉 李金梅

目的：探討康復(fù)護(hù)理臨床路徑在缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用效果。方法：選擇2016年7月～2017年3月收治的缺血性腦卒中患者96例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法等分為觀察組和對照組，對照組采用健康教育、心理干預(yù)、康復(fù)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等腦卒中常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式，觀察組給予康復(fù)護(hù)理臨床路徑干預(yù)，比較兩組患者的心理狀態(tài)、認(rèn)知能力、日常生活能力及滿意度。結(jié)果：干預(yù)14 d后觀察組漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分明顯低于對照組(P<0.05)。干預(yù)14 d后觀察組蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)、日常生活能力評定量表(BI)評分明顯高于對照組(P<0.05)。干預(yù)14 d后觀察組患者的滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：康復(fù)護(hù)理臨床路徑有助于緩解缺血性腦卒中患者焦慮抑郁情緒，提高認(rèn)知功能，改善日常生活能力。

缺血性腦卒中；康復(fù)護(hù)理臨床路徑；心理狀態(tài)；認(rèn)知功能doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.063

行對照，探討康復(fù)護(hù)理臨床路徑在缺血性腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月～2017年3月收治的缺血性腦卒中患者96例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)》[4]缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI確診。(2)年齡18～70歲。(3)生命體征穩(wěn)定，無意識障礙。(4)蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)≤23分，吞咽功能評價(jià)量表(洼田飲水實(shí)驗(yàn)評分)>3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病后遺癥或精神病史。(2)伴有其他系統(tǒng)疾病無法參與完成康復(fù)護(hù)理臨床路徑者。(3)住院期間自行出院或轉(zhuǎn)院者。在取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)、患者或家屬簽署知情同意書的前提下，采用隨機(jī)數(shù)字表法等分為觀察組和對照組。觀察組男27例，女21例；年齡35～70歲，平均(54.36±6.21)歲；學(xué)歷：大學(xué)6例，大專8例，高中16例，初中及以下18例。對照組男26例，女22例；年齡37～70歲，平均(54.20±6.36)歲；學(xué)歷：大學(xué)5例，大專10例，高中16例，初中及以下17例。兩組患者性別、年齡、學(xué)歷等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用腦卒中常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式，包括健康教育、心理干預(yù)、康復(fù)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等。觀察組采用康復(fù)護(hù)理臨床路徑干預(yù)，具體如下：(1)組建康復(fù)護(hù)理臨床路徑小組。包括護(hù)士長、康復(fù)治療師、心理咨詢師、責(zé)任護(hù)士共8名，護(hù)士長任小組長，指定1名責(zé)任護(hù)士任個案管理員。(2)康復(fù)護(hù)理臨床路徑文本制定。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)管理方法，英文以“care pathways”、“clinical pathway”為關(guān)鍵詞，中文以“臨床路徑”“臨床護(hù)理路徑”“腦卒中”“腦梗塞”等為關(guān)鍵詞，搜索國際Cochrane圖書館、循證醫(yī)學(xué)類雜志、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)等數(shù)據(jù)庫，建立本研究中康復(fù)護(hù)理臨床路徑文本,見表1。

表1 缺血性腦卒中患者康復(fù)護(hù)理臨床路徑表

1.3 觀察指標(biāo) (1)干預(yù)前、干預(yù)14 d后采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)、日常生活能力評定量表(BI)對兩組患者上述因素進(jìn)行評估。①HAMA、HAMD評分標(biāo)準(zhǔn)均采用5級評分法，癥狀從無、輕度、中度、重度、極重度分別評為0，1，2，3，4分，其中HAMA評分>14分為存在焦慮，>21分為明顯焦慮，>29分為嚴(yán)重焦慮；HAMD評分>7分為存在抑郁狀態(tài)，≥17分為中度抑郁，≥24分為嚴(yán)重抑郁。②MoCA共包含交替連線測驗(yàn)、視結(jié)構(gòu)技能等9項(xiàng)認(rèn)知領(lǐng)域，評分標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)患者認(rèn)知或行為完全符合標(biāo)準(zhǔn)記1分，錯誤或違反標(biāo)準(zhǔn)記0分，總分30分，≥26分為正常。③BI包括進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、修飾等共10個項(xiàng)目，評分標(biāo)準(zhǔn)：完全依賴別人或依賴別人幫忙為0分，需要部分或少量幫助為5分或10分，能獨(dú)立完成為10或15分，總分100分為獨(dú)立，75～95分為輕度依賴，50～70分為中度依賴，25～45分為重度依賴，0～20分為完全依賴。(2)參照邢麟等[5]文獻(xiàn)資料設(shè)計(jì)腦卒中患者滿意度調(diào)查表，包括用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理、康復(fù)鍛煉、生活護(hù)理等，分為非常滿意(91～100分)、滿意(80～90分)、不滿意(<80分)3個等級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后HAMA，HAMD評分比較(表2)

表2 兩組患者干預(yù)前后HAMD，HAMA評分比較(分

注：兩組患者干預(yù)前后HAMA、HAMD評分比較，組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后MoCA，BI評分比較(表3)

表3 兩組患者干預(yù)前后MoCA，BI評分比較(分

注：兩組患者干預(yù)前后MoCA、BI評分比較，組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.3 兩組患者滿意度比較(表4)

表4 兩組患者滿意度比較(例)

3 討 論

腦卒中患者常伴有焦慮抑郁等不良情緒，而且焦慮抑郁共病比單純焦慮、抑郁更嚴(yán)重，對患者心理狀態(tài)、康復(fù)訓(xùn)練依從性、功能恢復(fù)均有不利的影響[6]。及時進(jìn)行心理干預(yù)，可使患者調(diào)整心理狀態(tài)，勇敢面對疾病，主動接受治療與護(hù)理。但單一、常規(guī)臨床護(hù)理難以有效解決患者心理問題[7]?；诳祻?fù)護(hù)理臨床路徑下的心理干預(yù)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，搜尋缺血性腦卒中患者焦慮抑郁問題解決方法，并進(jìn)行優(yōu)化組合，能夠針對患者不同癥狀給予個性的心理干預(yù)[8]。

相關(guān)研究表明[9]，外界刺激能夠修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞，重建神經(jīng)通道，而且神經(jīng)功能修復(fù)效果的好壞與綜合康復(fù)訓(xùn)練時間、訓(xùn)練方法密切相關(guān)?？祻?fù)護(hù)理臨床路徑為護(hù)理人員提供了具體可行的訓(xùn)練方法、訓(xùn)練時間、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可以使護(hù)理干預(yù)在程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上，保證護(hù)理工作的條理性、連續(xù)性、完整性，同時讓患者知曉護(hù)理方法與護(hù)理進(jìn)程，有助于患者了解護(hù)理目標(biāo)，主動配合護(hù)理過程，這樣可以避免護(hù)患之間的盲目性[10]。閆坤麗等[11]研究認(rèn)為，護(hù)理臨床路徑能夠提高急性缺血性腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練知識知曉率，促進(jìn)自理能力的恢復(fù)。也有學(xué)者研究認(rèn)為[12]，臨床護(hù)理路徑可增強(qiáng)患者遵醫(yī)行為。

腦卒中患者認(rèn)知功能的提高對于日常生活能力的改善也有積極的影響。有學(xué)者研究認(rèn)為[13]，相較軀體功能障礙而言，認(rèn)知功能對腦卒中患者日常生活能力的影響更大。隨著患者焦慮抑郁程度的緩解、認(rèn)知功能的提高，患者主動配合或鍛煉的依從性明顯增強(qiáng)，早期連續(xù)、規(guī)范康復(fù)可以有效恢復(fù)偏癱肢體肌力，提高運(yùn)動能力和日常生活能力。本文通過比較兩組患者的MoCA、BI，所得結(jié)論也支持這一觀點(diǎn)，兩組患者滿意度的比較結(jié)果也進(jìn)一步驗(yàn)證了康復(fù)護(hù)理臨床路徑的優(yōu)勢。

綜上所述，康復(fù)護(hù)理臨床路徑有助于緩解缺血性腦卒中患者焦慮、抑郁程度，提高患者認(rèn)知功能，改善日常生活能力。需要指出的是，康復(fù)護(hù)理臨床路徑是一個系統(tǒng)工程，尚未有一個完全可以借鑒的標(biāo)準(zhǔn)性方案，本研究中康復(fù)護(hù)理臨床路徑也需要在今后的臨床實(shí)踐中不斷加以改進(jìn)。

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(本文編輯 白晶晶)

221000 徐州市 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

張偉偉：女，本科，主管護(hù)師

李金梅，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

2017-05-10)

腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中約占80%，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高，腦卒中搶救成功率明顯提高，但致殘率達(dá)到80%以上[1]，而在缺血性腦卒中治療上，目前尚無重大突破，很多國家都將早期康復(fù)治療作為腦卒中綜合治療的重要組成部分[2]。康復(fù)護(hù)理臨床路徑(clinical nursing pathway, CNP)是指由多學(xué)科專家研制的針對某種疾病建立的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)護(hù)理模式，在細(xì)化流程的基礎(chǔ)上，關(guān)注護(hù)理的時間性和標(biāo)準(zhǔn)性，能夠指導(dǎo)護(hù)士開展有預(yù)見性的護(hù)理工作[3]。國內(nèi)外類似文獻(xiàn)報(bào)道很多，但不同學(xué)者臨床護(hù)理路徑各有不同，觀察指標(biāo)也各有差異。本文以48例實(shí)施康復(fù)護(hù)理臨床路徑的缺血性腦卒中患者為研究對象，并設(shè)48例實(shí)施常規(guī)護(hù)理的同病種患者進(jìn)