田建梅+劉曉偉

[摘要] 目的 分析腎病綜合征患兒行低分子肝素和潑尼松聯(lián)合治療的效果、相關(guān)臨床指標(biāo)及預(yù)后情況。 方法 分析內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2016年1月～2017年1月確診的腎病綜合征84例患兒資料，按照臨床治療方法選擇不同分成兩組，將單純行低分子肝素治療42例患兒設(shè)為對(duì)照組，將低分子肝素和潑尼松聯(lián)合治療42例患兒設(shè)為觀察組，治療1個(gè)月后，比較兩組凝血指標(biāo)、血總膽固醇、血漿白蛋白和24 h尿蛋白水平等相關(guān)臨床指標(biāo)及預(yù)后腎功能、生活質(zhì)量。 結(jié)果 兩組活化部分凝血活酶、凝血酶原所需時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組治療后血總膽固醇、24 h尿蛋白水平均比對(duì)照組低，血漿白蛋白比對(duì)照組高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。觀察組治療后肌酐清除率和生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均比對(duì)照組高，且尿素氮、血肌酐水平均比對(duì)照組低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 腎病綜合征患兒行低分子肝素和潑尼松聯(lián)合治療，不僅能夠優(yōu)化相關(guān)臨床指標(biāo)、提高療效、減少不良反應(yīng)，還能促進(jìn)預(yù)后改善，具有一定臨床應(yīng)用與研究?jī)r(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 腎病綜合征；小兒；潑尼松；低分子肝素；不良反應(yīng)；腎功能

[中圖分類號(hào)] R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）08（c）-0147-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical effects， relevant indicators and prognosis of Low Molecular Heparin Combined with Prednisone in the treatment of children with nephrotic syndrome. Methods Clinical data of 84 children confirmed to be with nephrotic syndrome in Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University were analyzed from January 2016 to January 2017， and they were divided into two groups according to different treatment methods applied： 42 cases were given only Low Molecular Heparin for treatment as control group， while the other 42 children were treated with Low Molecular Heparin combined with Prednisone as observation group. The clinical indicators including coagulation indicators， total cholesterol， plasma albumin and 24-h proteinuria， renal function after prognosis， and life quality were compared between two groups for one month after treatment. Results The time for activation of partial thromboplastin and prothrombin， incidence rate of adverse reactions between two groups were compared， with no statistical differences （P > 0.05）. After treatment， serum total cholesterol and 24-h proteinuria levels of observation group were both lower than those of control group， and plasma albumin of observation group was higher than that of control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. After treatment， the creatinine clearance rate and quality of life scores in observation group were higher than those in control group， urea nitrogen， serum creatinine in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Children with nephrotic syndrome are treated with Low Molecular Heparin combined with Prednisone， these treatment will improve the curative effect， and reduce adverse reaction， but also promote the prognosis effect. Therefore， this therapy is significant value to be popularized in clinical application and for research.endprint

[Key words] Nephrotic syndrome； Children； Prednisone； Low Molecular Heparin； Adverse reaction； Renal function

腎病綜合征為泌尿系統(tǒng)一種常見(jiàn)疾病，臨床主要表現(xiàn)為低蛋白血癥、蛋白尿及全身水腫等，兒童為其好發(fā)人群；目前，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床考慮可能與體液免疫紊亂等密切相關(guān)，需積極治療[1-3]。對(duì)于腎病綜合征，臨床通常采取藥物治療，包括抗凝、抗感染和血管擴(kuò)張藥物等，為提高療效和促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育，臨床需選擇合理治療藥物[4-6]。本文針對(duì)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）近一年確診的腎病綜合征84例患兒分別實(shí)施不同治療方案（單純低分子肝素，低分子肝素+潑尼松）的效果、相關(guān)臨床指標(biāo)及預(yù)后情況予以分析，以促進(jìn)患兒病情改善，并為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析我院2016年1月～2017年1月收治的腎病綜合征84例（均符合納入標(biāo)準(zhǔn)）患兒資料，本研究方案均得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，均自愿簽署同意書(shū)。按照臨床治療方法選擇不同分成對(duì)照組（42例）、觀察組（42例），對(duì)照組男25例，女17例，年齡為3～9歲，平均（5.47±1.13）歲，病程為1～9個(gè)月，平均（5.24±0.12）個(gè)月；觀察組男24例，女18例，年齡為3～10歲，平均（5.49±1.16）歲，病程為1～10個(gè)月，平均（5.27±0.14）個(gè)月。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①診斷標(biāo)準(zhǔn)：均與《腎病綜合征》中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合[7]。②納入標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白>50 mg/（kg·d），并且持續(xù)時(shí)間2周以上者；存在水腫者。③排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；不嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療者；患原發(fā)腎、肝、心等臟器疾病者；存在凝血功能性障礙者；患紫癜、狼瘡腎炎等繼發(fā)型腎病綜合征者。

1.3 治療方案

對(duì)本研究所有患兒均行降壓、抗感染、利尿消腫及酸堿平衡、水電解質(zhì)維持等常規(guī)治療，且對(duì)照組選擇單純低分子肝素（意大利阿爾法韋士曼制藥公司，140647-200601，0.3 mL：3200IUaXa）治療：通過(guò)皮內(nèi)注射方式，使用劑量100～150 U/（kg·d），1次/d，治療1個(gè)月后開(kāi)始評(píng)估療效。觀察組選擇低分子肝素和潑尼松（浙江仙琚制藥股份有限公司，B14202002851， 5 mg/片）聯(lián)合治療：其中低分子肝素劑量和用法同對(duì)照組，潑尼松首次劑量為1.50～2 mg/（kg·d），3次/d；對(duì)患兒尿蛋白水平予以定期監(jiān)測(cè)，等其尿蛋白轉(zhuǎn)陰之后逐漸減量，隔晨頓服，且每周以首次劑量10%予遞減。

1.4 臨床觀察指標(biāo)、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[8]

對(duì)兩組治療1個(gè)月后的凝血指標(biāo)（活化部分凝血活酶所需時(shí)間與凝血酶原所需時(shí)間）情況、不良反應(yīng)（頭暈、出血、腎肝功能受損）情況、相關(guān)血總膽固醇、血漿白蛋白和24 h尿蛋白水平及預(yù)后肌酐清除率、尿素氮、血肌酐水平、生活質(zhì)量情況進(jìn)行觀察及對(duì)比（所有檢查均是血液樣本采集并且通過(guò)生化檢測(cè)儀器測(cè)定）。按照美國(guó)健康研究所健康調(diào)查表（short form 36-item health survey，SF-36量表）評(píng)判患兒預(yù)后生活質(zhì)量改善情況，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)為0～100分，取角色限制、生理功能及社會(huì)功能等三項(xiàng)指標(biāo)，分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量呈正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血指標(biāo)比較

兩組活化部分凝血活酶所需時(shí)間與凝血酶原所需時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后相關(guān)臨床指標(biāo)比較

治療前，兩組血總膽固醇、血漿白蛋白和24 h尿蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，兩組指標(biāo)均較治療前改善，但觀察組上述指標(biāo)改善效果均較對(duì)照組優(yōu)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療前后腎功能情況比較

治療前，兩組肌酐清除率、尿素氮和血肌酐水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，兩組指標(biāo)均較治療前改善，但觀察組上述指標(biāo)改善效果均較對(duì)照組優(yōu)，差異有高度統(tǒng)計(jì)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組治療前后生活質(zhì)量情況比較

治療前，兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，兩組指標(biāo)均較治療前改善，但觀察組生活質(zhì)量評(píng)分改善效果均較優(yōu)，差異有高度統(tǒng)計(jì)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表5。

3 討論

腎病綜合征發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、治療較為棘手[9-11]，是小兒常見(jiàn)腎小球病，為多因素導(dǎo)致的機(jī)體腎臟纖維化癥狀，且超過(guò)90%患兒屬于原發(fā)腎病綜合征；類固醇激素型藥物因其療效理想被臨床廣泛推廣[12-15]。

腎病綜合征患兒血液一般處于高凝狀態(tài)下，因此，臨床治療關(guān)鍵在于抗凝。糖皮質(zhì)激素于腎病綜合征治療中效果較理想，但易導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，若長(zhǎng)時(shí)間使用，則將對(duì)患兒的消化道產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致消化道潰瘍出現(xiàn)和伴高血壓、高血脂等病癥，且高血脂癥易誘發(fā)機(jī)體血液呈現(xiàn)高凝性狀態(tài)，加重患兒腎小管基質(zhì)纖維化和腎小球損傷，從而加重患兒病情。潑尼松有利于降低體內(nèi)細(xì)胞膜及毛細(xì)血管壁通透性，抑制組胺和其他毒性類物質(zhì)形成及釋放，并減少蛋白尿體外排出量，且促進(jìn)血總膽固醇、血漿白蛋白、24 h尿蛋白等相關(guān)臨床指標(biāo)水平及腎功能改善，從而改善患兒生理指標(biāo)和功能[16-18]。同時(shí)潑尼松能夠通過(guò)多環(huán)節(jié)對(duì)免疫反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用，其主要對(duì)淋巴細(xì)胞脫氧核糖核酸的合成與有絲分裂起到抑制作用，對(duì)于巨噬細(xì)胞對(duì)抗原攝取及處理起到抑制作用，并通過(guò)抑制激素、抗利尿、醛固醇的分泌達(dá)到炎性反應(yīng)緩解及腎小球基底膜通透性改善目的，從而有利于優(yōu)化患兒血總膽固醇、血漿白蛋白和24 h尿蛋白及腎功能指標(biāo)水平。endprint

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后活化部分凝血活酶、凝血酶原所需時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率均無(wú)明顯差異，說(shuō)明腎病綜合征患兒無(wú)論行單純低分子肝素治療或是與潑尼松聯(lián)合治療，均具有較高安全性，患兒凝血指標(biāo)佳，不良反應(yīng)少。觀察組治療后血總膽固醇、血漿白蛋白、24 h尿蛋白水平、肌酐清除率和尿素氮、血肌酐水平和生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分改善效果均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組治療后血漿白蛋白、24 h尿蛋白水平均較對(duì)照組優(yōu)，與廖冰等[15]文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致，提示腎病綜合征患兒行低分子肝素和潑尼松聯(lián)合治療具有顯著效果，有利于優(yōu)化患兒血總膽固醇、血漿白蛋白和24 h尿蛋白水平，顯著緩解病情，且促進(jìn)其預(yù)后腎功能改善。

肝素能夠抑制患兒體內(nèi)凝血因子和凝血酶活性，有利于發(fā)揮抗凝血的效果；低分子肝素屬于肝素衍生物，為普通肝素經(jīng)降解得到，具更強(qiáng)凝血效果，對(duì)于凝血因子X(jué)a抗性更強(qiáng)，能夠減少血漿與血小板親和力，臨床具有較高安全性，能夠于一定程度促進(jìn)患兒機(jī)體腎小球內(nèi)高凝狀況改善，從而減少其生理功能限制[19-20]，低分子肝素具抗炎與抗醛固醇活性，能夠使濾過(guò)膜屏障作用增強(qiáng)和使血漿黏度減少，從而減少尿蛋白排出及實(shí)現(xiàn)高凝狀態(tài)改善效果，從而改善患兒病情。

本研究未對(duì)兩組疾病緩解療效情況加以分析，存在不足之處，而廖冰等[15]將甲潑尼龍+低分子肝素和波尼松+潘生丁治療原發(fā)性腎病綜合征效果進(jìn)行對(duì)比，而沒(méi)有比較兩種治療方法對(duì)患兒預(yù)后的影響，和本研究?jī)?nèi)容既存在相似之處，又存在差異，考慮受樣本量、外部環(huán)境等因素制約，本研究未對(duì)兩組患兒實(shí)施聯(lián)合方案治療后的遠(yuǎn)期療效情況予以分析，待臨床深入探究和進(jìn)行驗(yàn)證補(bǔ)充。

綜上所述，臨床對(duì)腎病綜合征患兒無(wú)論選擇單純低分子肝素治療或是與潑尼松聯(lián)合治療，安全性均較高，患兒凝血指標(biāo)低，且頭暈、腎肝功能受損等不良反應(yīng)少；但與單純低分子肝素治療相比，聯(lián)合方案更有利于優(yōu)化患兒血總膽固醇、血漿白蛋白、24 h尿蛋白水平及改善預(yù)后腎功能，顯著緩解患兒病情，具有一定臨床推廣、應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-05-04 本文編輯：李亞聰）endprint