葉敬霆+李文輝+曹乾乾

[摘要] 血管濾泡性淋巴結(jié)增生癥，又稱Castleman's Disease（CD）、巨淋巴結(jié)增生癥，是一種罕見的原因不明的慢性淋巴組織增生性疾病，主要以慢性漸進(jìn)性淋巴結(jié)腫大為特征。該病誤診率較高，確診有賴于病理檢查。本例為1例46歲男性患者，因體檢發(fā)現(xiàn)后縱膈占位1年入院，初診為“后縱隔腫瘤；畸胎瘤？”，擬行胸腔鏡輔助下縱隔腫瘤切除術(shù)，術(shù)中切除困難，出血量多，中轉(zhuǎn)開胸后成功切除腫塊。術(shù)后病理提示血管濾泡性淋巴結(jié)增生癥，透明血管型，隨訪10個(gè)月未見復(fù)發(fā)證據(jù)。該病例手術(shù)效果雖滿意，但如術(shù)前即可明確診斷并了解腫瘤特性，可減少術(shù)中對(duì)患者造成的損害，遂復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行分析、總結(jié)。

[關(guān)鍵詞] 血管濾泡性淋巴結(jié)增生癥；巨淋巴結(jié)增生癥；后縱隔腫瘤；免疫組織化學(xué)

[中圖分類號(hào)] R55 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）08（c）-0189-04

[Abstract] Vascular follicular lymphadenopathy， also known as Castleman 's Disease （CD）， giant lymph node hyperplasia， it is a rare cause of chronic lymphoproliferative dysplasia， mainly characterized by chronic progressive lymphadenopathy. The disease misdiagnosis rate is higher， the diagnosis depends on pathological examination. The case is a 46-year-old male patients， due to physical examination found mediastinal lumps a year， newly diagnosed as "posterior mediastinal tumor； teratoma？"， intended thoracoscopic assisted mediastinal tumor resection. Because the surgery is difficult to remove lumps， bleeding more， the surgery decided to thoracotomy and successful removal of the mass. Postoperative pathology of vascular follicular lymphadenopathy， hyaline type， follow-up 10 months no recurrence of evidence. Although the operation of the case is satisfactory， but if the diagnosis can be clear before surgery and understand the characteristics of the tumor can reduce the damage caused by patients during surgery， so we review the relevant literature， analysis，and have a summary.

[Key words] Castleman's disease； Giant lymph node hyperplasia； Posterior mediastinal neoplasms； Immunohistochemistry

血管濾泡性淋巴結(jié)增生癥（CD）是一種罕見的原因不明的慢性淋巴組織增生性疾病，以慢性漸進(jìn)性淋巴結(jié)腫大為特征。1956年由Castleman[1]首次報(bào)道，故稱Castleman's Disease，又稱為巨淋巴結(jié)增生癥。此病發(fā)病率較低，據(jù)筆者不完全統(tǒng)計(jì)國內(nèi)共報(bào)道大約250例，近5年國內(nèi)外報(bào)道有所增多，雖大部分為病案報(bào)道及綜述[2-6]，但反映了醫(yī)學(xué)界對(duì)該病愈漸重視。CD在病理組織學(xué)上分為透明血管型（HV型），漿細(xì)胞型（PC型）和界于兩者之間的混合型。臨床上分為單中心型（UCD）和多中心型（MCD）。UCD全身癥狀不明顯，以局部的淋巴結(jié)明顯腫大為特征，MCD則呈多部位外周淋巴結(jié)漸進(jìn)性腫大，常累及多個(gè)系統(tǒng)。本病具有多樣化的臨床表現(xiàn)和病理形式，并可表現(xiàn)出腫瘤樣的發(fā)展過程，因而被視為一組異源性疾病。UCD預(yù)后多較好，手術(shù)切除目前是首選也是標(biāo)準(zhǔn)治療方法，由于需依賴病理來明確診斷，手術(shù)切除同樣具有診斷意義。相比而言，MCD手術(shù)意義不大，且此型預(yù)后較差，主要治療手段為腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、全身化療或兩者的組合[7]。本例為后縱隔UCD，手術(shù)切除腫塊后病理診斷為CD，HV型，手術(shù)治療效果滿意，隨訪10個(gè)月未見復(fù)發(fā)證據(jù)。因缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)（腫瘤組織水腫嚴(yán)重，界限不清，但血管增生明顯），導(dǎo)致患者術(shù)中出血較多，達(dá)800 mL，血壓一度跌至85/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雖手術(shù)最終成功，患者恢復(fù)也很平穩(wěn)，筆者還是希望通過對(duì)該病的學(xué)習(xí)總結(jié)為今后遇到的病患做出更好的診療服務(wù)。

1 病例資料

患者男，46歲，1年前外院體檢查胸部CT示后縱隔占位，后間斷復(fù)查腫塊均未見明顯變化。為求進(jìn)一步診治于2015年8月31來蘇北人民醫(yī)院就診。胸部增強(qiáng)CT示后縱隔占位，考慮畸胎瘤可能，擬“后縱隔腫瘤；畸胎瘤？”收住入院。輔助檢查：CT胸部增強(qiáng)（2015年8月31日檢查）：后縱隔主動(dòng)脈左后方見類圓形稍高密度影，邊界清楚，約45 mm×49 mm大小[與前片（2015年6月29日檢查）大小相仿]，伴鈣化、含脂肪成分，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化。初步考慮畸胎瘤可能，建議穿刺活檢明確病變性質(zhì)（圖1）。血細(xì)胞分析、血生化檢查未見明顯異常。感染性標(biāo)志物：乙肝表面抗體（發(fā)光）50.930；乙肝e抗體（發(fā)光）陽性（+）0.293；乙肝核心抗體（發(fā)光）陽性（+）0.008。endprint

患方拒絕行CT引導(dǎo)下穿刺活檢，在取得患方同意后決定行手術(shù)治療切除腫塊。手術(shù)采取胸腔鏡輔助下進(jìn)行，胸腔鏡鏡頭探查見下肺韌帶處后縱隔質(zhì)硬腫瘤約55 mm×45 mm，表面見鈣化斑塊，縱隔胸膜水腫增厚明顯，血管豐富。鏡頭引導(dǎo)下置入操作器械，電鉤切開腫瘤表面縱隔胸膜，試行分離，組織水腫明顯，界限不清，血供豐富。術(shù)中出血多，出血量達(dá)800 mL，血壓低至85/60 mmHg。術(shù)中討論，決定中轉(zhuǎn)開胸，最終完整摘除腫瘤，基底部結(jié)扎處理。術(shù)中腫塊觸診印象：腫瘤質(zhì)硬，蒂部寬廣，與降主動(dòng)脈關(guān)系密切。

術(shù)后予抗炎、對(duì)癥支持治療后患者恢復(fù)良好，于2015年9月12日順利出院。術(shù)后病理：①HE染色：鏡下見大片淋巴組織，灶區(qū)見淋巴濾泡，濾泡萎縮縮小，部分濾泡內(nèi)小血管增生伴管壁玻璃樣變，淋巴間區(qū)及副皮質(zhì)區(qū)淋巴細(xì)胞增生明顯，并見較多增生的血管，部分管腔擴(kuò)張明顯，管壁均玻璃樣變。②免疫組化：濾泡內(nèi)淋巴細(xì)胞CD20（+）；濾泡樹突細(xì)胞CD21（+）；副皮質(zhì)區(qū)淋巴細(xì)胞CD3（+）、CD4（+）、CD8（+）、CD5（+）、CD99（+）、Ki67（約10%+）；CKpan、TdT、CD1α、CK19、CD10、Bcl-6均（-）。結(jié)合HE及免疫組化診斷為：血管濾泡性淋巴結(jié)增生癥，透明血管型（圖2）。

考慮到該病的特殊性，囑患者定期復(fù)查，并按時(shí)隨訪患者，術(shù)后10個(gè)月未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)證據(jù)。患者術(shù)后10個(gè)月余復(fù)查胸部正側(cè)位片詳見圖3。

2 討論

CD確屬少見疾病，發(fā)病機(jī)制不清，目前研究可為：①炎癥病變。②淋巴組織的錯(cuò)構(gòu)瘤。③免疫異常疾?。ú∽冎忻庖吣讣?xì)胞及漿細(xì)胞的客觀存在）。感染是目前認(rèn)為最常見原因[8]。很多研究顯示本病可能與人類皰疹病毒-8（HHV-8）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）的增多相關(guān)[9]。可能的機(jī)制為：HHV-8染色體可翻譯出人類同種的IL-6，后者通過血管內(nèi)皮生長因子的作用促進(jìn)血管的生成及細(xì)胞的惡化。Nishimoto等[10]的研究用IL-6單抗治療MCD發(fā)現(xiàn)腫瘤縮小，炎性因子也相應(yīng)減少。還有研究匯報(bào)了9例UCD，皆未發(fā)現(xiàn)病毒感染的證據(jù)；3例MCD中2例發(fā)現(xiàn)有乙型肝炎病毒感染，但3例皆未發(fā)現(xiàn)其他病毒感染，提示MCD可能和乙型肝炎病毒感染相關(guān)[11]。本例患者僅感染性標(biāo)志物提示乙肝既往感染，未發(fā)現(xiàn)其他感染證據(jù)。

從病理組織學(xué)來看，臨床約90%為HV型，PC型和混合型少見[12]。HV型病理特征為濾泡內(nèi)、濾泡間淋巴組織增生，濾泡中心毛細(xì)血管玻璃樣變，而濾泡生發(fā)中心萎縮或消失，濾泡周緣細(xì)胞呈“洋蔥皮樣”同心圓排列，濾泡之間毛細(xì)血管增生。PC型病理突出表現(xiàn)為濾泡間大量漿細(xì)泡浸潤，毛細(xì)血管穿入、玻璃樣變不甚明顯，一般無典型的“洋蔥皮樣”結(jié)構(gòu)[12-13]。混合型則兼具上述兩型特點(diǎn)，較為少見。臨床上UCD好發(fā)于20～50歲青年，男女發(fā)病無明顯差異。UCD淋巴結(jié)腫大以胸腔（縱隔）內(nèi)最多見（約占70%），其次為頸、腋部、腹腔腸系膜、腮腺等[13-15]，多無明顯臨床癥狀。MCD發(fā)病年齡多大于50歲，多發(fā)性淋巴結(jié)腫塊為主要表現(xiàn)，80%以上伴有非特異性全身癥狀（如發(fā)熱乏力、肝脾腫大、貧血、體重減輕等）。本例為后縱隔UCD，病理特征為灶區(qū)濾泡萎縮，部分濾泡內(nèi)小血管增生伴管壁玻璃樣變，淋巴間區(qū)及副皮質(zhì)區(qū)淋巴細(xì)胞增生明顯，并見較多增生血管，管壁均玻璃樣變，屬HV型。血管增生較多術(shù)中有所體驗(yàn)。

本病仍未明確統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，1988年Frizzera[16]闡述的診斷標(biāo)準(zhǔn)可供參考：（1）UCD：①局部淋巴結(jié)腫大；②特征性的增生性病理改變并除外可能的原發(fā)?。虎鄢齈C型外多不伴全身癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查異常；④切除腫塊可獲得長期存活。（2）MCD：①具有特征性的增生性病理改變；②臨床表現(xiàn)為累及多部位及周圍淋巴結(jié)的顯著淋巴結(jié)腫大，較少累及腹腔及縱隔淋巴結(jié)；③骨髓、肝、腎、皮膚和中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的多系統(tǒng)受累表現(xiàn)；④除外可能的已知病因。CD的診斷困難可能在于其病例確實(shí)尚少、沒有特異的診斷標(biāo)志物且患者常缺乏特異性的癥狀。就病理而言，HE染色切片有時(shí)也難確診，尚需免疫組化綜合分析確診[13，17-19]。例如，通過免疫組化抗體標(biāo)記鑒定B淋巴細(xì)胞亞群有助于鑒別CD和淋巴瘤，而此兩種疾病往往不易區(qū)分。從影像學(xué)來看，CD多表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)邊界清楚、質(zhì)地均勻的結(jié)節(jié)狀或圓柱狀病變，少有囊性變和鈣化[17] ，而本例患者增強(qiáng)CT提示腫塊伴鈣化、含脂肪成分，也許少見，卻也說明確診仍需病理檢查。董秋美等[20]提及PET-CT顯示CD病變組織糖代謝攝取偏低.不同于卡波西肉瘤等惡性腫瘤（代謝非常高），這一點(diǎn)有助于診斷及鑒別診斷，同時(shí)也說明本病雖有腫瘤樣發(fā)展過程，但惡性度低。本病的確診最終需要病理組織學(xué)檢查，遂術(shù)前穿刺活檢意義重大，本案例患方拒絕CT引導(dǎo)下穿刺活檢。

Talat等[21]做的404例CD系統(tǒng)性回顧表明77%患者的腫塊可行全部或部分切除，但UCD切除率（94.2%）顯然比MCD（38.9%）高得多。而就整體生存率而言，MCD明顯低于UCD（3年無病生存率55.6%比89.7%），5年無病生存率（34.4%比81.2%）。UCD以局部治療為主，手術(shù)為無手術(shù)禁忌征患者的首選治療方式，不能完全切除腫塊或存在手術(shù)禁忌的患者行局部放療也可獲得長期生存。國內(nèi)趙靜等[22]學(xué)者報(bào)道了15例完全切除腫塊的UCD病案，12例隨訪5年均存活（1例死于非腫瘤因素，2例失訪）。MCD預(yù)后則較差，MOF、嚴(yán)重感染為常見死因，部分患者進(jìn)展為卡波西肉瘤、惡性淋巴瘤等惡性腫瘤。MCD的治療可采用腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、全身化療或兩者的組合，有效生存率分別為28%、28.9%、50%[21]。方案化療以CHOP、COP、CP為主?？偟膩碚f對(duì)于MCD需要給予上述積極有效的治療，以緩解臨床癥狀并阻止其向惡性轉(zhuǎn)化。介于UCD和MCD均存在進(jìn)展為其他惡性腫瘤的可能，手術(shù)或放化療后的密切隨訪尤為重要[23-26]。endprint

綜上所述，因?yàn)镃D的罕見，使得在診斷治療方面非常受限，從而導(dǎo)致患者利益的損害及醫(yī)療手段的錯(cuò)誤應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)并總結(jié)國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于CD最新最權(quán)威的多學(xué)科研究及臨床診療經(jīng)驗(yàn)并在臨床工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，以探索更加有效的診療方法。雖然本病在診斷與治療上尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但已有的經(jīng)驗(yàn)與研究還是提供了一些可循的原則，隨著本病病例數(shù)不斷的增多以及對(duì)診療手段的不斷總結(jié)，逐漸深化對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，相信終究會(huì)有更全面的診斷標(biāo)準(zhǔn)及更有效的治療方案。

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（收稿日期：2017-04-26 本文編輯：蘇 暢）endprint