玉獻鵬,呂樹錚,苑飛,張曉玲,高閱春,何繼強,李宇,任學軍

冠心病研究

無保護左主干開口/體部病變患者血運重建術(shù)的長期預后

玉獻鵬,呂樹錚,苑飛,張曉玲,高閱春,何繼強,李宇,任學軍

目的：本研究旨在比較無保護左主干開口/體部病變接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG） 的長期預后。

方法：入選2003-01至2009-07北京安貞醫(yī)院行PCI或CABG治療的無保護左主干開口/體部病變259例。其中行PCI（僅置入藥物洗脫支架）149例（PCI組），行CABG治療110例（CABG組）。研究終點包括全因死亡、非致命性心肌梗死、卒中、再次血運重建、心原性死亡/心肌梗死/卒中聯(lián)合硬終點以及主要不良心腦血管事件（MACCE，包括心原性死亡、非致命性心肌梗死、卒中及再次血運重建的聯(lián)合終點）。

結(jié)果：隨訪時間中位數(shù)7.1年（四分位間距5.3,8.2年），在無保護左主干開口/體部病變?nèi)巳褐?，校正前PCI組和CABG組兩組間全因死亡（12.7% vs 29.7%；P=0.096）、非致命性心肌梗死（14.8% vs 8.5%；P=0.844）、卒中（9.3% vs 6.3%；P=0.904）、再次血運重建（26.8% vs 19.0%；P=0.234）、心原性死亡/心肌梗死/卒中聯(lián)合硬終點（18.9% vs 20.3%；P=0.224）、MACCE（37.5% vs 34.2%；P=0.946）發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，校正后結(jié)果與校正前趨勢相同。

結(jié)論：在最長達8.2年的隨訪期內(nèi)，對于無保護左主干開口/體部病變，PCI和CABG具有相當?shù)挠行院桶踩浴?/p>

左主干開口/體部病變；血管成形術(shù)，經(jīng)腔,經(jīng)皮冠狀動脈；冠狀動脈旁路移植術(shù)；預后

Objective: To compare the long-term prognosis of percutaneous coronary intervention (PCI) and coronary artery bypass grafting (CABG) in patients with ostial/shaft lesions of unprotected left main coronary artery (ULMCA).

Methods: A total of 259 patients with isolated ostial/midshaft lesions of ULMCA who received PCI or CABG in our hospital from 2003-01 to 2009-07 were enrolled. The patients were divided into 2 groups: PCI group, n=149 patients who received drug-eluting stents (DES) implantation and CABG group, n=110. The end points were all cause death, myocardial infarction (MI) and major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE) which included cardiac death, non-fetal MI, stroke, repeated revascularization and the composite events death.

Results: The median follow-up period was 7.1 years (inter quartile range 5.3-8.2 years) in all patients. Before multivariate adjusting, the following parameters were similar between PCI group and CABG group: all cause death (12.7% vs 29.7%), P=0.096; non-fatal MI (14.8% vs 8.5%) , P=0.844; stroke (9.3% vs 6.3%), P=0.904; repeated revascularization (26.8% vs 19.0%), P=0.234; composite events of cardiac death/stroke/MI (18.9% vs 20.3%), P=0.224 and MACCE occurrence (37.5% vs 34.2%), P=0.946. With adjusted variations, the trend was similar to pre-adjustment.

Conclusion: During the maximum 8.2 years follow-up period, PCI and CABG had the similar ef fi cacy and safety in patients with ostial/shaft lesions of ULMCA.

Key wordsCoronary artery disease;Angiopiasty ,transluminal,percutaneous coronary; Coronary artery bypass grafting; Prognosis

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:869.)

指南一直將冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）列為治療無保護左主干（ULMCA） 病變患者的金標準[1，2]。研究顯示經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）無保護左主干病變5年內(nèi)存活率與CABG相似，使得PCI治療左主干病變逐漸成為CABG之外的另一個可接受的血運重建方式[3-6]。研究顯示PCI治療開口/體部左主干病變預后優(yōu)于分叉病變[7，8]，因此，指南將左主干分叉病變行PCI治療作為Ⅱb推薦，而無保護左主干開口/體部病變則為Ⅱa推薦[1，2]。然而，對于開口/體部病變PCI和CABG直接對比的研究很少[9，10]，本研究旨在比較PCI及CABG治療開口/體部無保護左主干患者的長期預后。

1 資料與方法

入選和排除標準：連續(xù)入選2003-01至2009-07我院心內(nèi)科住院的無保護左主干開口/體部病變患者259例，其中行PCI（僅置入藥物洗脫支架）149例（PCI組），行CABG治療110例（CABG組）。入選標準 ：（1）無保護左主干病變開口/體部病變；（2）左主干病變?yōu)樵徊∽?；?）PCI組僅置入藥物洗脫支架。排除標準 ：（1）左主干病變曾置入支架；（2）年齡＞80歲；（3）計劃進行伴發(fā)的其他心臟疾病外科手術(shù)（例如，瓣膜病手術(shù)或主動脈瘤、左心室室壁瘤切除術(shù)等）；（4）嚴重心臟瓣膜疾??；（5）既往CABG；（6）急性肺水腫或嚴重充血性心力衰竭[紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級3或4級]或心原性休克；（7）急性ST段抬高型心肌梗死或急性非ST段抬高型心肌梗死行急診PCI或急診CABG的患者；（8） 合并其他可嚴重影響預期壽命的疾病如腫瘤、嚴重的肝臟、腎臟、肺、內(nèi)分泌、神經(jīng)或血液系統(tǒng)疾病。

手術(shù)及圍手術(shù)期用藥：（1） 病變定義：無保護左主干病變定義為≥50%的左主干狹窄性病變。根據(jù)無保護左主干病變部位分為開口、體部、分叉。僅入選開口/體部病變的患者。（2）PCI術(shù)：所用藥物洗脫支架包括西羅莫司、紫杉醇、佐他莫司洗脫支架。所有接受PCI的患者至少術(shù)前3天起口服氯吡格雷75 mg/d，或術(shù)前1天負荷量300～600 mg，繼之75 mg/d，術(shù)后連續(xù)服用至少12個月；同時服用阿司匹林100 mg/d，長期服用。（3）CABG:盡量采用左乳內(nèi)動脈橋與前降支吻合，盡量采用非體外循環(huán)下心臟不停跳CABG。接受CABG的患者術(shù)后長期服用阿司匹林100 mg/d。

隨訪及研究終點：心內(nèi)科門診或電話隨訪患者，造影隨訪非必須執(zhí)行。研究終點包括：研究終點包括全因死亡、非致命性心肌梗死、卒中、再次血運重建、心原性死亡/心肌梗死/卒中聯(lián)合硬終點以及主要不良心腦血管事件（MACCE，包括心原性死亡、非致命性心肌梗死、卒中及再次血運重建的聯(lián)合終點）。

統(tǒng)計學方法：連續(xù)變量如符合正態(tài)分布，則以均數(shù)±標準差表示，組間差異假設檢驗用獨立樣本Student t檢驗，如連續(xù)變量不符合正態(tài)分布，則以中位數(shù)及四分位間距描述，組間差異的假設檢驗用Mann-Whitney U檢驗。分類變量以百分數(shù)描述，組間差異假設檢驗進行卡方檢驗。Kaplan-Meier法描述生存率，log rank檢驗生存率差異有無統(tǒng)計學意義。Cox比例風險模型計算風險比（HR）、95%可信區(qū)間（CI）及多因素校正分析。所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計均使用SPSS 22.0軟件完成，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

共連續(xù)入選無保護左主干開口/體部病變患者259例，其中149例行PCI，110例行CABG。隨訪時間中位數(shù)7.1年（四分位間距5.3，8.2年），總體人群隨訪241例，隨訪率93.1%。在整個隨訪期內(nèi)，30例患者死亡（11.6%），其中18例為心原性死亡（占6.9%）；17例發(fā)生心肌梗死（6.6%）；11例發(fā)生卒中（4.2%）；39例患者再次血運重建（15.1%）。

兩組間基線資料比較（表1）：在無保護左主干開口/體部人群中，CABG組既往卒中、慢性閉塞病變比例顯著高于PCI組，左心室射血分數(shù)低于PCI組，再次血運重建指征、累及病變支數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組間基線資料比較[例(%)]

兩組患者的長期預后比較（表2、圖1）:校正前后兩組的全因死亡、心肌梗死、卒中、再次血運重建、心原性死亡/心肌梗死/卒中聯(lián)合終點、MACCE發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。

3 討論

CABG較藥物治療顯著降低左主干病變患者長期死亡率奠定了其金標準的地位（IA類推薦）[1，2]，多項研究結(jié)果顯示PCI治療左主干病變患者具有和CABG相當?shù)拈L期生存率，僅再次血運重建率高于CABG，使得PCI逐漸成為治療左主干病變的另一項重要選項[3-6]，目前指南對PCI治療左主干病變的最高推薦為Ⅱ類。而對于不同部位的左主干病變，研究顯示PCI治療開口/體部左主干病變預后優(yōu)于分叉病變[7，8]，基于以上邏輯，指南將左主干分叉病變行PCI治療作為Ⅱb推薦，而無保護左主干開口/體部病變則為Ⅱa推薦。然而，對于開口/體部病變PCI和CABG直接對比的研究很有限，無保護左主干開口/體部病變具有其特有解剖特點，如管腔大、不需考慮斑塊移位等，較適于接受PCI治療，對于PCI對比CABG治療無保護左主干開口/體部病變的長期預后尚不明確，因此，本研究旨在對比PCI和CABG治療無保護左主干開口/體部病變的長期預后。

本研究結(jié)果顯示259例左主干開口/體部病變患者在隨訪時間中位數(shù)7.1年[四分位間距（5.3，8.2年）]中，PCI組和CABG組兩組間校正前后MACCE、心原性死亡/心肌梗死/卒中聯(lián)合終點發(fā)生率、全因死亡、心肌梗死、卒中、再次血運重建發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。我們目前能搜索到的對比PCI和CABG治療無保護左主干開口/體部病變的研究的文章比較少。MAIN COMPARE的亞組研究[9]分析了左主干開口病變行PCI和CABG治療的5年預后，該研究共納入263例病例，140例行CABG治療，123例行PCI，研究發(fā)現(xiàn)兩組間的全因死亡、聯(lián)合硬終點（死亡/Q波性心肌梗死/卒中）、再次血運重建率均相似。

DELTA 注冊研究的亞組研究[10]納入了856例左主干開口和體部病變（PCI治療482例，CABG 374例），隨訪時間中位數(shù)為1 293天，結(jié)果顯示PCI組與CABG組的全因死亡/心肌梗死/腦血管事件聯(lián)合終點、全因死亡、全因死亡/心肌心肌梗死、MACCE事件發(fā)生率均無顯著性差異，僅PCI組的靶血管再次血運重建率（HR: 1.94，95% CI: 1.03～3.64；P=0.039）顯著升高；靶病變的再次血運重建率（ P=0.090）差異無統(tǒng)計學意義。

本研究為目前已知隨訪時間比較長的針對藥物洗脫支架治療無保護左主干病變的數(shù)據(jù)，結(jié)果與隨訪5年的MAIN COMPARE亞組研究結(jié)果相似，兩組各終點差異均無差別，值得注意的是除了硬終點無差別與左主干總體人群趨勢一致外，既往研究關(guān)于左主干總體人群PCI和CABG對比的研究，再次血運重建率PCI均高于CABG，本研究顯示PCI和CABG再次血運重建率兩者無顯著差異，顯示出無保護左主干開口/體部人群的特殊性，根據(jù)本研究結(jié)果，PCI治療無保護左主干開口/體部病變和CABG同樣安全、有效。DELTA 亞組研究樣本量較大，但隨訪時間不長，可能未能體現(xiàn)長期隨訪中較高靜脈橋閉塞率導致的CABG組患者再次血運重建升高的問題，雖然顯示PCI組再次血運重建率升高，但靶病變再次血運重建率兩者無顯著差異，提示再次血運重建率升高并非因為左主干支架的再狹窄，而在于其合并的其他血管病變，提示無保護左主干開口/體部病變接受PCI治療有較好的預后，部位本身并不是CABG優(yōu)于PCI選擇的理由，更多的在于左主干合并其他病變是否彌漫等[11，12]。

本研究的不足之處：（1）回顧性非隨機研究，雖然采取多因素校正一些混雜因素，但不能完全避免偏倚；（2）樣本量較小，把握度不足。（3）未能進行SYNTAX評分，不能反映患者冠狀動脈整體解剖特點。

綜上，本研究顯示，在中位數(shù)長達7.1年的隨訪中，置入藥物洗脫支架治療無保護左主干開口/體部病變與CABG同樣安全、有效。

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Long-term Prognosis of Revascularization in Patients With Ostial/shaft Lesions of Unprotected Left Main Coronary Artery (ULMCA)

YU Xian-peng, LV Shu-zheng, YUAN Fei, ZHANG Xiao-ling, GAO Yue-chun, HE Ji-qiang, LI Yu, REN Xue-jun.
Department of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital Af fi liated to Capital Medical University, Beijing (100029), China

YUAN Fei, Email: homodust@126.com

2016-10-26)

(編輯：汪碧蓉)

100029 北京市,首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 心內(nèi)科

玉獻鵬 主治醫(yī)師 博士 主要從事冠心病的介入治療 Email:yuxianpeng03@163.com 通訊作者：苑飛 Email:homodust@126.com

R541

A

1000-3614（2017）09-0869-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.009