張力++++++于林沖++++++陳興元++++++范小華++++++梁學(xué)敏

[摘要] 目的 探討急性腸道梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)中結(jié)腸灌洗的臨床效果和安全性。 方法 回顧性分析2012年1月～2015年12月廣東省中醫(yī)院肛腸科因急性腸梗阻入院的患者60例，按手術(shù)方式的不同分為結(jié)腸灌洗組和常規(guī)手術(shù)組，每組各30例，其中，結(jié)腸灌洗組患者行術(shù)中封閉式腸道順行清潔灌洗且行Ⅰ期切除吻合術(shù)，常規(guī)手術(shù)組除無行術(shù)中灌洗外其他處理同結(jié)腸灌洗組。比較并記錄兩組患者吻合口瘺、術(shù)口感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率；觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間和住院時間。 結(jié)果 與常規(guī)手術(shù)組比較，結(jié)腸灌組患者的手術(shù)時間和肛門恢復(fù)排氣時間稍長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；結(jié)腸灌洗組患者在吻合口瘺、術(shù)中感染和腹腔膿腫等并發(fā)癥等方面的發(fā)生率均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；結(jié)腸灌洗組患者的住院時間顯著較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 采用“結(jié)腸灌洗+Ⅰ期切除吻合術(shù)”治療急性腸梗阻患者臨床效果理想，安全性較高，能夠使患者在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間等方面獲益，值得臨床上進(jìn)一步優(yōu)化推廣。

[關(guān)鍵詞] 腸梗阻；結(jié)腸灌洗；Ⅰ期切除吻合；臨床觀察

[中圖分類號] R656.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（b）-0103-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect and safety of colonic lavage in one-stage resection and anastomosis of acute intestinal obstruction. Methods From January 2012 to December 2015， in Department of Anorectal Surgery in Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital， 60 patiens with acute intestinal obstruction treated were selected and retrospectively analyzed. They were divided into colonic lavage group and convention operation group according to different operation methods， with 30 cases in each group. Patients in the colonic lavage group underwent closed intestinal antegrade cleansing irrigation and stage Ⅰ resection and anastomosis. The convention operation group had no intraoperative lavage， and the other treatment was the same as the colonic lavage group. The incidence of anastomotic leakage， intraoperative infection， abdominal abscess and other complications were recorded and the complication rate were calculated respectively. The operation time and the recovery time for anal exsufflation were observed and recorded. Results Compared with the conventional surgery group， the operation time and the recovery time for anal exsufflation in colonic lavage group were longer， the differences were not statistically significant （P > 0.05）； the incidence of anastomotic leakage， intraoperative infection， abdominal abscess and other complications decreased significantly in the colonic lavage group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； hospitalization time of colonic lavage group were significantly shortened， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion "Colonic lavage+Ⅰstage resection and anastomosis" in the treatment of acute intestinal obstruction with satisfactory clinical effect and high safety can reduce the incidence of postoperative complications， and shorten the hospitalization time， it is worthy of further promotion and optimization.endprint

[Key words] Intestinal obstruction； Colonic lavage； Ⅰstage resection and anastomosis； Clinical observation

腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)是腹痛、嘔吐、腹脹，無大便或無肛門排氣。這些癥狀的出現(xiàn)和梗阻發(fā)生的急緩、部位的高低、腸腔堵塞的程度有密切關(guān)系。完全性腸梗阻常因病情嚴(yán)重而需行急診手術(shù)，但在有限的時間內(nèi)往往無法進(jìn)行令人滿意的腸道準(zhǔn)備，無形中增加了手術(shù)的難度和合并術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。傳統(tǒng)的腸梗阻手術(shù)治療方法多采用分期手術(shù)治療，以防吻合口瘺，雖然在一定程度上提高了手術(shù)的安全性，但多數(shù)情況下需行腸造口或腸外置的處理，并于1～3個月后再行Ⅱ期手術(shù)，這就增加了患者的痛苦及治療費用，延長了住院治療時間[1]。為解決這個難題，早在1980年Dudley提出了“術(shù)中灌洗+結(jié)腸Ⅰ期吻合”的手術(shù)方法[2-3]，當(dāng)年因其安全有效的特點被逐漸推廣。然而，近年來不少學(xué)者對此方法提出質(zhì)疑，包括：常規(guī)Ⅱ期與Ⅰ期吻合術(shù)比較，吻合口瘺的發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)意義上的差別[4-5]；術(shù)中腸道灌洗在清除腸內(nèi)致病菌的同時大大提高腸內(nèi)營養(yǎng)物資流失的發(fā)生率[6]；術(shù)中灌洗引致的腸管暴露時長過大影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；結(jié)直腸支架的出現(xiàn)對該術(shù)式的首選性提出了挑戰(zhàn)[7]。為此，筆者對廣東省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的施行“術(shù)中腸道順行灌洗+Ⅰ期吻合術(shù)”的急性腸梗阻患者進(jìn)行了回顧性分析，并將其與同期施行常規(guī)手術(shù)患者作對比研究，結(jié)果表明該手術(shù)方式明顯降低了吻合口瘺及其它相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，患者在住院時間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面均明顯獲益，值得臨床上優(yōu)化推廣，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2015年12月期間于廣東省中醫(yī)院肛腸科收治的急性腸梗阻患者60例的臨床數(shù)據(jù)作回顧性分析。其中，男41例，女19例，年齡48～83歲，平均（68.7±2.3）歲，全部患者均具備行急診手術(shù)治療的手術(shù)指征，且經(jīng)腸梗阻保守治療無效，并排除長期服用糖皮質(zhì)激素、感染性休克、多器官功能衰竭、免疫系統(tǒng)疾病、并發(fā)腸壞死穿孔、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤無法切除等類型的患者。60例患者按施行手術(shù)方式的不同分為兩組。其中，結(jié)腸灌洗組30例，男17例，女13例，年齡48.0～82.8歲，平均（68.2±2.0）歲；梗阻原因：惡性腫瘤24例（其中回盲部腫瘤2例，升結(jié)腸癌3例，降結(jié)腸癌9例，乙狀結(jié)腸癌10例），腸粘連3例（小腸粘連2例，乙狀結(jié)腸粘連1例），腸扭轉(zhuǎn)2例（小腸及乙狀結(jié)腸各1例），小腸異物梗阻1例；梗阻時間平均為（5.6±1.5）d。常規(guī)手術(shù)組30例，男16例、女14例，年齡49～83歲，平均（69.2±2.5）歲；梗阻原因為惡性腫瘤22例（其中回盲部腫瘤2例，升結(jié)腸癌3例，降結(jié)腸癌8例，乙狀結(jié)腸癌9例），腸粘連4例（小腸粘連3例，乙狀結(jié)腸粘連1例），腸扭轉(zhuǎn)2例（小腸及乙狀結(jié)腸各1例），小腸異物梗阻1例；梗阻時間平均為（5.2±1.8）d。兩組患者在性別、年齡、腸梗阻分類和梗阻時間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

對于結(jié)腸灌洗組患者，在氣管插管全麻下行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查證實為腸梗阻后，按常規(guī)游離腸管，對于懷疑由惡性腫瘤引起的腸梗阻則根據(jù)腫瘤治療原則游離相應(yīng)的腸管、系膜，骨骼化血管并結(jié)扎，將病變腸管近段置于腹腔外，遠(yuǎn)端接螺紋管后套入無菌大塑料密封帶，行近端腸管灌洗減壓（結(jié)腸梗阻常規(guī)于末段回腸處開口，放入直徑相同的14#氣囊尿管，從尿管內(nèi)注入溫生理鹽水沖洗至灌洗引流液完全變清，一般需要3000～6000 mL），全過程注意避免污染腹腔及腹部切口。按常規(guī)方法完成梗阻病變切除（癌腫患者行標(biāo)準(zhǔn)根治性手術(shù)），按常規(guī)方法完成Ⅰ期腸管吻合。至術(shù)后第5～7天，腸功能恢復(fù)后逐漸恢復(fù)飲食。術(shù)后常規(guī)予抗感染、糾正貧血、電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)液及營養(yǎng)等支持對癥治療。常規(guī)手術(shù)組除無行術(shù)中結(jié)腸灌洗外，其他處理同結(jié)腸灌洗組，規(guī)范切除腫瘤后充分消毒遠(yuǎn)近端腸管并吻合，取末端回腸行預(yù)防性回腸雙腔造口，術(shù)后2～3個月行回腸造口回納術(shù)（即常規(guī)Ⅱ期手術(shù)）。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察并記錄兩組患者的近期并發(fā)癥（吻合口瘺、術(shù)口感染、腹腔膿腫）的發(fā)生情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率（%）；觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間和住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)情況的比較

60例患者均完成全部手術(shù)，兩組患者行Ⅰ期切除吻合術(shù)后惡性腫瘤的患者全部行根治切除。與常規(guī)手術(shù)組比較，結(jié)腸灌組患者的手術(shù)時間和肛門恢復(fù)排氣時間稍長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

與常規(guī)手術(shù)組比較，結(jié)腸灌洗組患者在吻合口瘺、術(shù)中感染和腹腔膿腫等并發(fā)癥等方面的發(fā)生率均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者住院時間比較

結(jié)腸灌洗組患者和常規(guī)手術(shù)組的住院時間分別為（15.3±3.2）d和（19.4±3.5）d。與常規(guī)手術(shù)組比較，結(jié)腸灌洗組患者的住院時間顯著較短，差異統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

辯證唯物論認(rèn)為，任何事物均具有兩面性。盲目的推崇術(shù)中灌洗+Ⅰ期吻合的手術(shù)方式不利于該手術(shù)方式的應(yīng)用和推廣，在肯定其優(yōu)勢的同時，也不應(yīng)對其局限性避而不談。其弊端主要有如下幾點：①延長了手術(shù)時間；②增加對腸管的刺激和牽拉；③影響腸道營養(yǎng)及修復(fù)功能。筆者認(rèn)為可以從如下幾方面進(jìn)行應(yīng)對：第一，由于需要以回盲部為起點進(jìn)行3000～6000 mL溫生理鹽水的順行灌洗，手術(shù)時間的延長是難以避免的，為了減少患者生命體征風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)完善必要的檢查并邀請麻醉醫(yī)師會診以充分的評估患者對手術(shù)的耐受性，共同商討術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及對策。第二，腸道灌洗前，需要理順腸管并評估腸管內(nèi)積存糞便的情況；腸道灌洗時，必要時需要配合雙手對腸道內(nèi)糞便的推移和擠壓而產(chǎn)生理想的效果。在上述過程中，可能增加對腸管的刺激和牽拉，產(chǎn)生不必要的損傷，因此在執(zhí)行上述操作時應(yīng)當(dāng)時刻保持輕柔的手法，尤其是對于水腫擴(kuò)張明顯的腸管更應(yīng)如此，任何以促進(jìn)糞便向遠(yuǎn)端移動為目的操作都應(yīng)當(dāng)以保證腸管零損傷為前提。第三，腸管的低營養(yǎng)狀況往往與患者全身營養(yǎng)狀況有關(guān)，根據(jù)筆者的經(jīng)驗，術(shù)中探查所見腸管水腫明顯的患者往往合并有術(shù)前的低蛋白血癥，而經(jīng)過了大量生理鹽水灌洗的腸管，其黏膜保護(hù)和修復(fù)功能可能得到破壞，因此，圍術(shù)期應(yīng)當(dāng)針對這一情況定期的監(jiān)測患者白蛋白、血紅蛋白及水電解質(zhì)等指標(biāo)的變化并做到及時的、積極的糾正，積極的抗感染以及避免因追求腸功能的快速恢復(fù)而過早的進(jìn)食。endprint

筆者將上述三種應(yīng)對措施應(yīng)用于本研究中，結(jié)果表明，與常規(guī)手術(shù)組相比較，結(jié)腸灌組患者的手術(shù)時間和肛門恢復(fù)排氣時間稍長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；同時結(jié)腸灌洗組患者在吻合口瘺、術(shù)中感染和腹腔膿腫等并發(fā)癥等方面的發(fā)生率均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），再次表明“結(jié)腸灌洗+Ⅰ期切除吻合術(shù)”不但沒有削弱臨床效果，且安全性較傳統(tǒng)手術(shù)方式明顯提高。除此之外，尚未有關(guān)于因施行術(shù)中腸道順行灌洗而給患者增加了近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的報道[8]。另外，結(jié)腸灌洗組患者的住院時間顯著較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），暗示結(jié)腸灌洗組患者能在減輕生理疼痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面明顯獲益。上述結(jié)果與近年來部分國內(nèi)相關(guān)研究相吻合[9-13]。

再者，關(guān)于結(jié)直腸支架植入術(shù)和“術(shù)中灌洗+Ⅰ期切除吻合”這兩種手術(shù)方式的首選性問題，結(jié)合本研究結(jié)果，筆者看法有幾。首先，結(jié)直腸支架植入術(shù)治療腸道梗阻雖逐漸在全球得到推廣[14]，但其微創(chuàng)、快速、簡便的優(yōu)勢與其并發(fā)癥同樣不容忽視，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥要屬穿孔，發(fā)生率可達(dá)4.9%且死亡率則高達(dá)16.2%[7]。其次，根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，支架植入的成功與有效與否與操作醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗和手術(shù)技巧具有一定的關(guān)系，支架放置不夠理想及放置后的移位也是影響手術(shù)效果的常見原因之一，加上高昂的支架費用也直接增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，無形中降低了患者的依從性。反觀術(shù)中灌洗+Ⅰ期吻合的手術(shù)方式，雖然手術(shù)時間有所延長，但并沒有給患者增加過多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，只要術(shù)中與麻醉醫(yī)師充分溝通、配合得當(dāng)，獲益的仍然是患者本身。因此，筆者認(rèn)為，在這兩種手術(shù)方式的選擇上，術(shù)中灌洗+Ⅰ期吻合的手術(shù)方式更應(yīng)獲得決策者的青睞。

“術(shù)中腸道灌洗+Ⅰ期切除吻合”的手術(shù)方式帶來的療效雖然已國內(nèi)部分研究被證實[15-18]，但筆者認(rèn)為術(shù)前仍需注意以下幾點：①嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證。②術(shù)前準(zhǔn)備要充分，入院后即可立刻給予胃腸減壓以緩解胃腸道的負(fù)擔(dān)，遵循抗生素的用藥原則控制感染。③術(shù)中采用封閉式順行清潔的灌洗方法，保護(hù)腹腔和切口不受污染[19-20]；灌洗時主刀與各助手分工明確，強(qiáng)調(diào)手術(shù)的銜接和連貫性，盡量縮短灌洗時間。④術(shù)后根據(jù)具體情況留置肛管及腹腔引流管以便動態(tài)關(guān)注吻合口情況，術(shù)后72 h內(nèi)還應(yīng)以甲硝唑?qū)Ω骨灰鞴苓M(jìn)行沖洗，可減少腹腔感染和切口感染的發(fā)生。

綜上所述，采用術(shù)中腸道灌洗聯(lián)合Ⅰ期切除吻合術(shù)治療急性腸梗阻是安全有效的，同時能夠減少患者住院時間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于患者病情的恢復(fù)，增加患者和家屬康復(fù)的信心，促進(jìn)醫(yī)患的和諧，是一種值得臨床選擇并推廣的手術(shù)方式。

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