辜志昌++彭利平++余宏福++葉偉

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.20.171

[摘要] 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)清理配合中藥分期施治對治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床價值。方法 方便選取2012年6月—2016年6月期間該院收治的86例膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，并將其分為觀察組（n=43）和對照組（n=43），觀察組患者行關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下的刨削清理，組織射頻汽化去除關(guān)節(jié)滑膜，軟骨面及半月板表面吸附的尿酸鹽結(jié)晶、增生組織，同時處理剝脫的關(guān)節(jié)軟骨及成形受侵蝕的半月板，術(shù)后按急性期、緩解期辯證選用中藥等內(nèi)科治療。對照組患者僅接受膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療，對比觀察兩組術(shù)后滿意度及Lysholm癥狀功能評分。 結(jié)果 觀察組患者術(shù)后滿意度（93.02%）明顯高于對照組（76.74%），且觀察組患者術(shù)后Lysholm癥狀功能評分（78.26±19.23）分遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于對照組（60.46±16.82）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)配合中醫(yī)分期論治能夠明顯緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；膝關(guān)節(jié)；中醫(yī)辨證論治；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

[中圖分類號] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）07（b）-0171-03

Clinical Analysis of Knee Arthroscopy and Staged TCM Differentiation and Treatment of 86 Cases with Knee Joint Gouty Arthritis

GU Zhi-chang， PENG Li-ping， YU Hong-fu， YE Wei

Orthopedic Center， Fujian Traditional Chinese Medicine University Sanming Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Sanming， Fujian Province， 365001 China

[Abstract] Objective To study the clinical value of knee arthroscopy and staged TCM differentiation and treatment of 86 cases with knee joint gouty arthritis. Methods 86 cases of patients with knee joint gouty arthritis admitted and treated in our hospital from June 2012 to June 2016 were conveniently selected and divided into two groups with 43 cases in each， the observation group adopted the arthroscopic-guided gouging， and adopted the internal medicine， and the control group only adopted the knee arthroscopy and the satisfactory degree after surgery and Lysholm symptom function scores of the two groups were observed and compared. Results The postoperative satisfactory degree in the observation group was obviously higher than that in the control group（93.02% vs 76.74%）， and the postoperative Lysholm symptom function score in the observation group was much better than that in the control group[（78.26±19.23）points vs （60.46±16.82）points]， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The knee arthroscopy and staged TCM differentiation and treatment can obviously relive the pains， improve the joint function and reduce the reoccurrence risks， and it is worth clinical promotion.

[Key words] Arthroscopy； Knee joint； Syndrome differentiation of traditional Chinese medicine； Gouty arthritis

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積而引發(fā)關(guān)節(jié)囊、滑膜、軟骨及骨質(zhì)病損及炎性反應(yīng)的一種炎性關(guān)節(jié)疼痛[1]。該病是由于遺傳性或獲得性病因而致嘌呤代謝障礙并血清尿酸持續(xù)升高的，尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)軟骨及滑膜為主的炎性關(guān)節(jié)疼痛。急性期發(fā)病急驟，關(guān)節(jié)疼痛如刀割，緩解期病程數(shù)月或數(shù)年，反復(fù)發(fā)作，可累及多個關(guān)節(jié)[2-3]。好發(fā)于男性，常規(guī)治療存在一定局限性，晚期部分可致殘。該研究自2012年6月—2016年6月，采用關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)，聯(lián)合中醫(yī)分期辯證論治，對86例膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該組86例患者均為男性，全部經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查后確診。將其分為觀察組和對照組，每組43例，觀察組患者年齡在28～67歲，平均41歲。左膝11例，右膝20例，雙膝12例。血尿酸在618～325 mol/L之間，其中增高者30例，正常者13例；對照組患者年齡25～70歲，平均年齡40歲，左膝、右膝、雙膝分別13例、21例、9例。全部病例術(shù)前均經(jīng)正規(guī)內(nèi)科保守治療，局部癥狀反復(fù)發(fā)作。兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組：給予膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合中醫(yī)分期論治。 ①選用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，患肢大腿常規(guī)使用驅(qū)血帶。取膝關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)切口入路，鏡下見大量白色絮狀或成片白堊狀結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)軟骨表面、滑膜上，且滑膜充血，呈絨毛狀增生，72例可見關(guān)節(jié)軟骨不同程度退變、剝脫，36例出現(xiàn)半月板侵蝕，用刨削刀反復(fù)切除滑膜上的尿酸結(jié)晶，刮匙盡量搔刮軟骨表面白堊狀尿酸結(jié)晶，對增生滑膜行等離子汽化切除，并充分止血。部分軟骨剝脫后例行微骨折處理；半月板侵蝕退變者行半月板成形術(shù)修整，充分沖洗關(guān)節(jié)腔，關(guān)閉切口。②中藥分期治療：急性期內(nèi)服清利化瘀湯（防己12 g、忍冬藤12 g、薏苡仁20 g、蒼術(shù)12 g、黃柏9 g、懷牛膝9 g、葛根12 g、細(xì)辛3 g、土茯苓9 g、白術(shù)12 g、當(dāng)歸9 g、丹參9 g、威靈仙12 g、陳皮6 g）關(guān)節(jié)疼痛明顯者可適當(dāng)加乳香、沒藥；關(guān)節(jié)腫脹明顯者可適當(dāng)加木瓜、伸筋草。2次/d，100～150 mL/次，術(shù)后第2天開始服用，連服2周。2周后復(fù)查血尿酸及ESR指標(biāo)均顯下降，關(guān)節(jié)腫痛消退，屈伸不利，表示進(jìn)入緩解期。改內(nèi)服益氣滲濕湯（黃芪30 g、白術(shù)12 g、蒼術(shù)12 g、防己12 g、桑枝9 g、忍冬藤9 g、木瓜12 g、牛膝12 g、牡丹皮9 g、秦艽9 g、知母9 g、紅花6 g、全蝎6 g）連服1個月。③控制飲食，避免飲酒、食用動物內(nèi)臟和豆制品等食物。

對照組：僅接受關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療，兩組患者術(shù)后均接受同樣處理。常規(guī)行彈力繃帶對患肢適度加壓，患膝冰敷48 h，麻醉消退后即開始進(jìn)行股四頭肌等張收縮鍛煉和直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)后第2天逐漸行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；行微骨折處理者需術(shù)后4周開始逐漸負(fù)重鍛煉。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

病例內(nèi)入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013年中華醫(yī)學(xué)會痛風(fēng)診治指南標(biāo)準(zhǔn)[4]；②無明顯手術(shù)禁忌征。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有膝關(guān)節(jié)外傷者；②伴有嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎者；③不能耐受麻醉及手術(shù)者。

1.4 療效評價

86例均獲得隨訪，隨訪時間為1～3.5年，平均2年。全部病例術(shù)后病情均得到不同程度的緩解，關(guān)節(jié)功能明顯改善?；颊咝g(shù)后滿意度按主觀滿意度評定[5]：滿意指術(shù)后癥狀明顯改善；一般指術(shù)后癥狀改善不明顯；不滿意指術(shù)后仍有明顯癥狀。同時采用Lysholm癥狀功能評分對其功能恢復(fù)進(jìn)行評定。

1.5 統(tǒng)計方法

選取版本為SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對該組計算機(jī)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析處理，經(jīng)χ2檢驗，完成組間計數(shù)資料的分析比較，用[n（%）]表示。采取t檢驗，完成組間相關(guān)臨床指標(biāo)的比較，用（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后滿意度評價

觀察組患者術(shù)后滿意度達(dá)到了93.02%，對照組患者術(shù)后滿意度為76.74%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后Lysholm癥狀功能評價

術(shù)前，兩組患者Lysholm癥狀功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后，觀察組患者Lysholm癥狀功能評分明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于一種急性炎癥疾病，發(fā)生機(jī)制為關(guān)節(jié)及其周圍組織尿酸鹽在較高的血尿酸水平及紊亂的嘌呤代謝的作用下沉積，跖趾和拇趾關(guān)節(jié)是其主要累及的部位，同時其還會在一定程度上累及手、膝、腕、肘等部位關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)紅腫、反復(fù)疼痛是其主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重的情況下還會造成關(guān)節(jié)變形，對腎臟造成累及，促進(jìn)腎結(jié)石的形成[6-8]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有較急的起病，大部分患者在午夜發(fā)病，驚醒原因為關(guān)節(jié)忽然劇烈疼痛，同時伴隨各種臨床癥狀，如發(fā)熱等。臨床應(yīng)該以較快的速度及時治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，從而對患者病情惡化的現(xiàn)象進(jìn)行有效的預(yù)防[9]。非甾體類抗炎藥、秋水仙堿等是臨床治療該病過程中通常采用的藥物，這些藥物雖然能夠收到一定的治療效果，但是極易引發(fā)各種不良反應(yīng)，停藥的情況下患者又極易復(fù)發(fā)[10]。陳華潮[11]選取90例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，給予中藥治療后的患者臨床癥狀評分為（4.26±2.31）分，復(fù)發(fā)率為6.67%，臨床癥狀改善效果顯著優(yōu)于單一西藥治療，說明中藥用藥在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用安全性更高。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、畸形，功能受限。尿酸鹽結(jié)晶為最主要的至炎物質(zhì)，其機(jī)械磨損作用可造成關(guān)節(jié)軟骨面及半月板的磨損破壞。痛風(fēng)石造成關(guān)節(jié)軟骨缺損而引起的關(guān)節(jié)疼痛時，是具有外科手術(shù)指征[12]。傳統(tǒng)開放手術(shù)存在切口大，對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞多和術(shù)后并發(fā)癥等缺陷。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)乃微創(chuàng)手術(shù)，具有切口小，損傷少，恢復(fù)快，并可反復(fù)應(yīng)用之優(yōu)點，特別在疼痛發(fā)作期，術(shù)后患者疼痛迅速緩解，達(dá)到立竿見影的作用。該組病例的治療經(jīng)驗，作者贊同國內(nèi)研究學(xué)者[13-15]在刨削滑膜的同時，均配合射頻汽化儀對黏附于關(guān)節(jié)軟骨面及半月板表面的尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)行粉碎，游離后再用刮匙輕輕搔刮，使其脫落、游離，并經(jīng)鹽水沖洗而去除牢固附著尿酸結(jié)晶的方法。刨削和射頻汽化儀對滑膜、軟骨及半月板的處理，減少了炎性滲出，大量生理鹽水的關(guān)節(jié)腔沖洗，去除了尿酸鹽結(jié)晶的致炎物、變性關(guān)節(jié)液中的白細(xì)胞和炎性介質(zhì)，從而極大地緩解了疼痛。該研究認(rèn)為對于軟骨剝脫、缺損及半月板退變嚴(yán)重者，應(yīng)同時作微骨折處理及半月板的部分切除、成形，對日后關(guān)節(jié)軟骨可能的修復(fù)和關(guān)節(jié)功能的改善有益處。endprint

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)清理配合中藥分期施治能夠顯著改善膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，患者術(shù)后滿意度也較高。但是該研究受樣本量和時間的限制，尚未對患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行長期隨訪，缺乏遠(yuǎn)期療效評價，可在今后的研究中繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時間，從而獲取精準(zhǔn)的臨床實驗數(shù)據(jù)。

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（收稿日期：2017-04-15）endprint