樓輝+徐海燕+倪偉勇

1案例

1.1簡要案情

楊某某，女，34歲，2015年10月3日交通事故致頭部外傷，臨床診斷為腦裂傷、硬膜下積血、脫髓鞘病變、腦水腫等?，F(xiàn)因涉及民事賠償申請(qǐng)傷殘等級(jí)鑒定。

1.2病史摘要

1.2.1某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院病史

住院日期：2015年10月3日至10月22日。患者既往體健，有明確的外傷史，因車禍致頭部外傷6小時(shí)入院。查體：神志昏迷，GCS7分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反射遲鈍，頭部見繃帶包扎。經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。四肢肌張力增高，肌力無法配合，雙側(cè)病理征陽性。10月3日頭顱CT見：左側(cè)額顳葉及右額葉多發(fā)挫裂傷，左側(cè)額顳部顱板下薄層血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，枕骨骨折，頂枕部頭皮腫脹，蝶竇頂壁骨折伴積血、積液。10月19日MR檢查示左側(cè)顳葉、右額葉腦挫裂傷，左側(cè)額頂顳枕、右頂硬膜下積血，腦干及兩側(cè)小腦病變，考慮脫髓鞘，兩頂皮下血腫。入院后呼吸機(jī)支持，先后抗感染、脫水、營養(yǎng)支持治療，與10月15日行皮膚及皮下組織清創(chuàng)術(shù)+VSD負(fù)壓引流術(shù)，于10月19日氣管切開。

出院診斷：①腦部外傷：腦挫裂傷（左顳葉、右額葉）；硬膜下積血（左側(cè)額頂顳枕、右頂）；脫髓鞘病變（腦干及兩側(cè)橋小腦臂）；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦水腫；枕骨骨折；頭皮血腫伴感染；②肺部感染。

出院情況：神志模糊，能自主睜眼，CGS12分，氣切處面罩吸氧，四肢可見自主活動(dòng)，肌力無法檢查，肌張力正常。

1.2.2某縣人民醫(yī)院住院病史

住院日期：2015年10月22日至2016年1月22日?；颊哕嚨溨乱庾R(shí)不清20天入院。查體：神志模糊，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)肢體減退，病理征陽性。入院后于2015年11月5日在全麻下行左側(cè)頂枕部慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)治療。

出院診斷：左顳葉右額葉腦挫裂傷，硬膜下薄層血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦干髓鞘病變，右枕骨骨折。

1.2.3某解放軍醫(yī)院住院病史

住院日期：2016年2月17日至2016年3月15日?；颊咭蚰X外傷術(shù)后頭暈伴行走不穩(wěn)4月余入院。查體：神志清，近期記憶力稍減退，視物模糊，口齒欠清，心境低落，雙側(cè)瞳孔等大4mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，四肢肌力肌張力可，行走不穩(wěn)，需攙扶。

出院診斷：左顳、右額葉挫裂傷；左頂枕慢性硬膜下血腫術(shù)后；腦干脫髓鞘病變；右枕骨骨折。

2法醫(yī)學(xué)鑒定

2.1閱片

2015年10月3日至10月16日多次CT片示：左側(cè)額顳葉及右額葉多發(fā)挫裂傷，左側(cè)額顳部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，蝶竇積血，枕骨骨折，頂枕部頭皮血腫，縱裂池旁見少許條片狀高密度影，腦組織腫脹，環(huán)池顯示不清，腦溝消失。

2015年10月19日MRI片見：左顳葉、右額葉腦裂傷；左側(cè)額頂顳枕、右頂硬膜下積血；腦干及兩側(cè)小腦區(qū)見斑片狀異常信號(hào)影，T1W低信號(hào)影，T2W及壓脂序列高信號(hào)影（見圖），提示腦干、兩側(cè)小腦局部損傷后脫髓鞘改變。

2.2法醫(yī)學(xué)檢查

神清，家屬攙扶緩慢入室，步態(tài)不穩(wěn)，檢查過程中言語緩慢，口齒不清，在無他人扶助及支撐物情況下無法獨(dú)自站立，無法書寫。左頂部及頂枕部見兩處瘢痕，觸及一2×2cm圓孔狀顱骨缺損區(qū)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，眼球各方向轉(zhuǎn)動(dòng)自如，無眼球震顫。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，口角無偏斜。閉目難立征、指鼻試驗(yàn)、輪替運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、跟-膝-脛試驗(yàn)、閉目難立征均為陽性。四肢肌力V級(jí)，肌張力正常。腱反射正常，病理征未引出。

3 討論

3.1關(guān)于傷殘等級(jí)

楊某某因交通事故致腦挫裂傷、硬腦膜下血腫、蛛血、腦干及兩側(cè)小腦局部損傷后脫髓鞘改變、頭皮血腫等，遺留嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)，按照《道路交通事故受傷人員評(píng)定》（GB18667-2002）4.3.1d條之規(guī)定，評(píng)定為Ⅲ級(jí)（三級(jí)）傷殘。

共濟(jì)運(yùn)動(dòng)是人體的正常運(yùn)動(dòng)，人體在大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、前庭器官、小腦、深部感覺、視覺等共同參與下，完成運(yùn)動(dòng)的平衡和協(xié)調(diào)，這種協(xié)調(diào)發(fā)生障礙成為共濟(jì)失調(diào)。共濟(jì)失調(diào)的檢查方法：觀察傷者的日常動(dòng)作，如吃飯、穿衣或脫衣、拿東西、戰(zhàn)力、行走等動(dòng)作時(shí)肢體運(yùn)動(dòng)是否準(zhǔn)確協(xié)調(diào)。同時(shí)進(jìn)行指鼻試驗(yàn)、輪替運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、閉目難立征試驗(yàn)檢查。

3.2交通事故與傷殘后果之間的因果關(guān)系

楊某交通事故受傷后CT片見左側(cè)額顳葉及右額葉多發(fā)挫裂傷，左側(cè)額顳部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，蝶竇積血，枕骨骨折，縱裂池旁見少許條片狀高密度影，腦組織腫脹，環(huán)池顯示不清，腦溝消失。故顱腦外傷史明確，而傷后半月余MRI檢查見腦干及兩側(cè)小腦區(qū)見斑片狀異常信號(hào)影，T1W低信號(hào)影，T2W及壓脂序列高信號(hào)影，提示腦干、兩側(cè)小腦局部損傷后脫髓鞘改變。楊某顱腦外傷后發(fā)病，磁共振檢查腦白質(zhì)內(nèi)有多發(fā)病灶且較對(duì)稱，分布于腦干和小腦兩側(cè)，符合外傷后脫髓鞘病診斷。其目前遺留的嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)由本次外傷直接導(dǎo)致的顱腦損傷與外傷后導(dǎo)致的腦干及小腦脫髓鞘改變共同作用所致，故楊某目前遺留的嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)于與本次交通事故系直接因果關(guān)系。

3.3外傷性脫髓鞘病變

外傷性脫髓鞘改變極為少見，司法鑒定中罕見報(bào)道。髓鞘是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦和脊髓）的重要組成部分，多種因素（循環(huán)障礙、中毒、感染、自身免疫等）可引起髓鞘的損害，產(chǎn)生脫髓鞘或者類似脫髓鞘的病變[1]。脫髓鞘性疾病病因目前尚無定論，其發(fā)病機(jī)制亦不相同。腦外傷觸發(fā)白質(zhì)髓鞘脫失的機(jī)制可能為：由于損傷部位血腦脊液屏障破壞，進(jìn)而波及與其相聯(lián)系的上下行投射纖維，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞釋放單核細(xì)胞趨化因子，激活自體免疫反應(yīng)故導(dǎo)致軸突髓鞘脫失[2]。本例楊某交通事故致嚴(yán)重顱腦外傷，既往體健，無家族遺傳病史，傷后半月復(fù)查MRI提示腦干及兩側(cè)小腦脫髓鞘改變，并有相應(yīng)臨床癥狀，與本次外傷密切相關(guān)，故我們考慮為其腦干及小腦脫髓鞘為本次交通事故所致，符合外傷性脫髓鞘的診斷。

參考文獻(xiàn)：

[1]李振新，呂傳真等. 關(guān)注顱內(nèi)多發(fā)脫髓鞘病灶的診斷與鑒別診斷[J].中華神經(jīng)科雜志 ，2006， 39（ 12）：796-797

[2]張愛娟，宋保華等.影像學(xué)表現(xiàn)酷似多發(fā)性硬化的腦外傷后脫髓鞘病一例報(bào)告[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2004，11（4）：247-247endprint