崔曉　劉啟兵　張真

[摘要] 目的 探討低分子右旋糖酐聯(lián)合低分子肝素治療短暫性缺血發(fā)作的療效，并隨訪調(diào)查2年復(fù)發(fā)情況。 方法 方便選擇該院2013年1月—2014年12月收治的102例短暫性腦缺血發(fā)作患者為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字法將其分為兩組，各51例，均接受改善腦循環(huán)、抗血小板聚集、原發(fā)病對(duì)癥處理等基礎(chǔ)治療，在此基礎(chǔ)上對(duì)照組給予低分子右旋糖酐治療，觀察組患者則行低分子右旋糖酐聯(lián)合低分子肝素治療，對(duì)兩組臨床療效、不良反應(yīng)、治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、2年復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組治療有效率、2年復(fù)發(fā)率分別為96.1%、4%，與9對(duì)照組的68.6%、16%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，兩組治療后PT[（14.6±1.9）s VS （11.0±2.1）s]、PLT[（162.1±31.9）×109/L VS（221.2±39.2）×109/L]、APTT[（40.6±2.9）s VS（35.1±2.1）s]及FIB[（3.3±1.0）g/L VS（3.8±1.2）g/L]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 低分子右旋糖酐聯(lián)合低分子肝素治療TIA近遠(yuǎn)期療效良好，復(fù)發(fā)率低，安全可靠。

[關(guān)鍵詞] 短暫性腦缺血發(fā)作；低分子右旋糖酐；低分子肝素；近遠(yuǎn)期療效

[中圖分類號(hào)] R743.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）07（c）-0091-03

[Abstract] Objective To study the curative effect of low molecular dextran and low molecular heparin in treatment of transient ischemic attack and investigation of two-year follow-up results. Methods 102 cases of patients with transient ischemic attack admitted and treated in our hospital from January 2013 to December 2014 were convenient selected and randomly divided into two groups with 51 cases in each， both groups adopted the basic treatment of improving the cerebral circulation， anti-platelet aggregation and symptomatic treatment of primary disease， and the control group were treated with low molecular dextran on the basis of the basic treatment， and the observation group were treated with low molecular dextran and low molecular heparin， and the clinical curative effect， adverse reactions and laboratory indexes before and after treatment and 2-year recurrence rate were compared between the two groups. Results The treatment effective rate and 2-year recurrence rate in the observation group and in the control group were respectively 96.1%、4% and 68.6%、16%， and the differences were obvious（P<0.05）， besides， the PT、PLT、APTT after treatment between the two groups were statistically significance， [（14.6±1.9）s VS（11.0±2.1）s]， [（162.1±31.9）×109/L VS（221.2±39.2）×109/L] and [（40.6±2.9）s VS（35.1±2.1）s] and FIB[（3.3±1.0）g/L VS（3.8±1.2）g/L]（P<0.05）. Conclusion The short-term and long-term curative effects of low molecular dextran and low molecular heparin in treatment of transient ischemic attack and investigation of two-year follow-up results are good with low recurrence rate， and it is safe and reliable.

[Key words] Transient ischemic attack； Low molecular dextranl； Low molecular heparin； Short-term and long-term curative effects

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）即動(dòng)脈粥樣硬化等引發(fā)腦血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)短暫性的神經(jīng)功能缺損，具有發(fā)病急、持續(xù)時(shí)間短、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，若處理不當(dāng)易引發(fā)腦梗死，是腦卒中發(fā)生的高危因子[1]。相關(guān)報(bào)道稱完全性卒中患者中4%～8%于TIA后發(fā)生，為此確診為TIA后積極有效治療，減少其復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后及患者生活質(zhì)量成為神經(jīng)內(nèi)科研究的重點(diǎn)[2]。目前臨床上治療短暫性腦缺血發(fā)作的常見方法為抗凝、腦血管擴(kuò)容劑等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。為此，該研究中方便選擇2013年1月—2014年12月該院收治的102例短暫性腦缺血患者為研究對(duì)象，將其分為對(duì)照組和觀察組，分別采用低分子右旋糖酐和低分子右旋糖酐聯(lián)合低分子肝素鈣治療，觀察其臨床療效，并隨訪了解其遠(yuǎn)期效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的102例短暫性腦缺血患者為研究對(duì)象，經(jīng)CT或MRI檢查確診為TIA，符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》（全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議組制定）[3]中TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)功能缺損持續(xù)時(shí)間1 h內(nèi)；②入院時(shí)血壓在180/110 mmHg及以下。排除肝腎功能嚴(yán)重不全、出血性疾病史、難治性高血壓等患者。男66例，女36例，年齡46～78歲，平均（63.7±2.1）歲，發(fā)作1～6次/d，平均（3.0±0.5）次。臨床表現(xiàn)：感覺障礙33例，失語或發(fā)音不清53例，偏癱53例。其中高血壓史64例，糖尿病史44例，合并冠心病30例。隨機(jī)數(shù)字法將102例患者分為對(duì)照組和觀察組，各51例，觀察組平均年齡為（62.9±2.0）歲，平均發(fā)作次數(shù)為（3.±0.6）次/d；對(duì)照組平均年齡為（64.±2.2）歲，平均發(fā)作次數(shù)為（3.0±0.4）次/d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.299，0.510，P>0.05）兩組患者在、臨床表現(xiàn)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有可比性，見表1。

1.2 方法

所有患者入院后均接受CT或MRI、血常規(guī)、生化等常規(guī)檢查，同時(shí)詢問患者病史，在此基礎(chǔ)上制定針對(duì)性的治療方案。兩組患者均給予改善腦循環(huán)、抗血小板聚集（如阿司匹林）、腦保護(hù)藥物等基礎(chǔ)治療，同時(shí)根據(jù)高血壓、糖尿病等病史行對(duì)癥治療。此外，對(duì)照組患者采取低分子右旋糖酐治療：500 mL低分子右旋糖酐（國藥準(zhǔn)字 H94500247） 靜脈滴注，1次/d。觀察組患者則行低分子右旋糖酐聯(lián)合低分子肝素鈣 （國藥準(zhǔn)字H20060191）治療，其中低分子右旋糖酐用藥方案同對(duì)照組，同時(shí)給予0.4 mL低分子肝素鈣皮下注射，每隔12 h注射1次。兩組患者均治療1周，治療期間觀察和記錄臨床癥狀緩解及藥物不良反應(yīng)情況。另外治療結(jié)束后跟蹤隨訪2年，統(tǒng)計(jì)分析遠(yuǎn)期效果。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

觀察指標(biāo)：觀察和評(píng)估兩組患者的臨床療效、凝血功能、不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率。療效評(píng)定：①臨床療效。治愈：治療1周內(nèi)TIA發(fā)作停止；好轉(zhuǎn)：治療1周內(nèi)TIA發(fā)作次數(shù)明顯減少，且2周內(nèi)停止發(fā)作；無效：治療2周后TIA仍然發(fā)作，甚至加重。有效率為治愈率與好轉(zhuǎn)率之和。②不良反應(yīng)?？赡馨ㄑ“鍦p少、消化道或顱內(nèi)出血等。③治療前后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，包括PT（凝血酶原時(shí)間）、PLT（血小板計(jì)數(shù)）、APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）及FIB（纖維蛋白原）等指標(biāo)。④隨訪2年觀察TIA復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療有效率96.1%，對(duì)照組治療有效率68.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.22，P=0.000 3）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)比較

觀察組治療后PT、APTT較治療前明顯增長，PLT、FIB較治療前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組治療前后4項(xiàng)指標(biāo)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)及隨訪2年復(fù)發(fā)率比較

兩組患者治療期間及之后均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。隨訪2年，觀察組患者復(fù)發(fā)2例（4%），對(duì)照組患者復(fù)發(fā)8例（16%），兩組2年復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.00，P<0.05）。

3 討論

短暫性缺血發(fā)作時(shí)持續(xù)時(shí)間一般在5～20 min之間，且可在0.5～24 h內(nèi)恢復(fù)，其中1/3患者可能發(fā)展成腦梗死，1/3患者繼續(xù)發(fā)作，另1/3患者則自行緩解[4]?？梢奣IA是缺血性腦卒中的高危預(yù)警因子之一，為此選擇安全高效治療方案，對(duì)改善神經(jīng)功能缺損癥狀、提高預(yù)后質(zhì)量具有十分重要的意義。

目前關(guān)于短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，有“血流動(dòng)力學(xué)說”“血管狹窄或痙攣說”“微栓子學(xué)說”等多種說法，其中“微栓子學(xué)說”是該疾病發(fā)生的主要機(jī)制。即頸動(dòng)脈粥樣硬化后形成微小血栓，而這些血栓脫落會(huì)經(jīng)由血流到腦內(nèi)微血管中，進(jìn)而造成栓塞；栓塞后再通讓血液供應(yīng)快速恢復(fù)。針對(duì)此，臨床建議TIA急性發(fā)作時(shí)行抗凝、抗血栓治療，以預(yù)防腦梗塞發(fā)生，降低短暫性腦缺血發(fā)作頻率[5]。肝素中含有IX、X、XI等抗凝因子，能有效抑制血小板聚集，同時(shí)肝素激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，以釋放出纖溶酶激活物，間接提高纖溶系統(tǒng)活性，發(fā)揮肝素抗凝、抗血栓作用。普通肝素雖然有抗凝、抗血栓功能，但易出現(xiàn)血小板減少、出血等并發(fā)癥，且需利用凝血系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，為此臨床建議采取低分子肝素治療。周曼云等人[6]通過對(duì)比分析普通肝素與低分子肝素治療TLA療效，觀察指標(biāo)包括治療1周、3個(gè)月療效及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)低分子肝素3個(gè)月時(shí)治療有效率明顯優(yōu)于普通肝素，且不良反應(yīng)少。多年來臨床實(shí)踐及研究總結(jié)相比普通肝素，低分子肝素具有以下特點(diǎn)：①抗凝因子Xa活性強(qiáng)，半衰期較長，而XIa（抗凝血酶）因子活性比較弱，活化部分凝血活酶時(shí)間延長不是很明顯，進(jìn)而減少出血不良反應(yīng)；②有效促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放出纖維蛋白溶解酶原激活劑，抗血栓功能強(qiáng)；③抗血栓的同時(shí)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞其他功能沒有影響，降低血小板減少發(fā)生率。

另外，臨床上治療TIA的常見藥物還包括低分子右旋糖酐，它是一種水溶性多糖類高分子腦血管擴(kuò)容劑，其滲透壓較血漿高15倍，能明顯提高血容量，同時(shí)還可以降低血液粘稠度，改善血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而達(dá)到治療短暫性腦缺血的目的。同時(shí)低分子右旋糖酐能與血漿中纖維蛋白原結(jié)合后附著在血小板中，進(jìn)而抑制血小板聚集，延長出血時(shí)間。相關(guān)研究表明低分子右旋糖酐聯(lián)合低分子肝素治療TLA效果更佳。徐世雙等人[7]以低分子右旋糖酐、川芎嗪靜滴為對(duì)照組，以低分子肝素鈣為觀察組，發(fā)現(xiàn)觀察組治療有效率（95.92%）明顯高于對(duì)照組（77.5%）；1年復(fù)發(fā)率（2.04%）明顯低于對(duì)照組（12.5%），提示低分子肝素鈣治療TIA近遠(yuǎn)期療效明顯，能有效提高預(yù)后質(zhì)量。崔玉國等[8]的過對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，低分子肝素能顯著提高治療總有效率。該研究則主要探究低分子右旋糖酐、低分子肝素聯(lián)合治療TIA的近遠(yuǎn)期療效，觀察組治療有效率高達(dá)97%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的70%，提示觀察組治療方案近期療效明確。觀察組患者治療后PT、APTT較治療前、對(duì)照組明顯延長；PLT、FIB較治療前、對(duì)照組明顯下降（P<0.05），提示低分子右旋糖酐+低分子肝素能有效抑制血小板聚集，緩解出血癥狀。此外，觀察組患者隨訪2年復(fù)發(fā)率4%，低于對(duì)照組的16%，且兩組均無明顯不良反應(yīng)。表明低分子右旋糖酐+低分子肝素遠(yuǎn)期效果良好，能明顯降低TIA復(fù)發(fā)率，安全有效。

綜上所述，低分子右旋糖酐聯(lián)合低分子肝素治療TIA臨床療效顯著，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低，不良反應(yīng)少，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-04-20）endprint