朱 江，李卓東，談夢偉，唐 昊，徐志云

·臨床研究·

兩種術(shù)式治療主動脈瓣病變伴升主動脈擴張的療效分析

朱 江，李卓東，談夢偉，唐 昊，徐志云

目的對比分析主動脈瓣病變合并升主動脈擴張的患者，在行主動脈瓣置換(AVR)的同時，實施升主動脈成形術(shù)或升主動脈置換術(shù)，探討影響這兩種手術(shù)方式治療主動脈瓣病變合并升主動脈擴張的術(shù)后不良事件發(fā)生的危險因素。方法回顧性分析2009年1月至2015年12月于本院診治的主動脈瓣病變合并升主動脈擴張的患者124例，根據(jù)不同手術(shù)方式分成兩組，其中AVR聯(lián)合升主動脈置換術(shù)組43例，AVR聯(lián)合升主動脈成形術(shù)組81例，兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)，心功能NYHA分級，主動脈瓣病變例數(shù)，升主動脈病變例數(shù)，術(shù)前左室舒張末期容積(LVEDV)及心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)臨床參數(shù)及不良事件的發(fā)生情況，多因素logistics回歸評估手術(shù)方式與不良事件發(fā)生的相關(guān)性。結(jié)果兩組患者在術(shù)中置換的主動脈瓣類型，術(shù)后早期升主動脈直徑，術(shù)后隨訪升主動脈直徑上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的不良事件發(fā)生率分別為27.9%，12.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.05)。針對不良事件發(fā)生多因素Logistic回歸分析顯示：二葉式主動脈瓣(BAV)(P=0.015, OR=6.892，95%CI：1.452～32.724)、術(shù)前升主動脈直徑增大(P<0 .01, OR=3.087，95%CI：1.545～6.166)和術(shù)前LVEDV擴張(P=0.01, OR=1.011，95%CI：1.002～1.020)是不良事件發(fā)生的獨立危險因素。結(jié)論雖然兩組患者不良事件發(fā)生率不同，但手術(shù)方式不影響主動脈瓣病變合并升主動脈擴張患者術(shù)后不良事件的發(fā)生，而BAV、術(shù)前升主動脈直徑增大和術(shù)前LVEDV是不良預(yù)后的獨立預(yù)測因素。

升主動脈擴張；主動脈；主動脈置換術(shù)；主動脈成形術(shù)；預(yù)后

主動脈瓣病變包括主動脈瓣狹窄(aortic stenosis, AS)和(或)主動脈瓣關(guān)閉不全(aortic insufficiency, AI)，是由于主動脈瓣瓣葉、瓣環(huán)、結(jié)構(gòu)和功能異常所導(dǎo)致，而需行主動脈瓣置換手術(shù)的患者中，相當(dāng)一部分合并有升主動脈擴張[1]。一些研究顯示，未經(jīng)處理的升主動脈可能引起升主動脈瘤、主動脈夾層和動脈瘤破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。對于主動脈瓣病變合并升主動脈擴張的患者，相關(guān)指南建議在處理主動脈瓣病變的同時可視情況處理升主動脈存在的相關(guān)問題[3]，較常用的手術(shù)方式包括采用人工血管對擴張的主動脈進(jìn)行置換，病變尚未累及主動脈竇部和弓部的患者，也可采取切除部分主動脈壁的主動脈成形術(shù)[4]。為更好地了解主動脈瓣病變合并升主動脈擴張患者相關(guān)臨床指標(biāo)與預(yù)后之間的關(guān)系，進(jìn)而為臨床診治提供理論依據(jù)，本文回顧性分析了本院124例主動脈瓣病變合并升主動脈擴張患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2009年1月至2015年12月，138例因主動脈瓣病變合并升主動脈擴張于本院行主動脈瓣置換(aortic valve replacement, AVR)聯(lián)合升主動脈置換術(shù)或成形術(shù)的患者，除外馬凡綜合征、主動脈夾層、主動脈根部瘤和需同期行主動脈弓部置換的患者，失訪以及數(shù)據(jù)不完整的14例，隨訪數(shù)據(jù)完整的納入124例，隨訪6～72個月。全組患者平均年齡為(53.9±13.4)歲，男性比例為62.9%，身高152～178(165.2±7.5)cm，體重52～73(65.5±11.7)kg，二葉式主動脈瓣(bicuspid aortic valve, BAV)58例(46.8%)，AS、AI以及AS伴AI比例分別為28例(22.6%)、52例(41.9%)和44例(35.5%)，心功能NYHA分級均為Ⅱ級以上，術(shù)中病理檢查顯示主動脈鈣化62例(50%)，術(shù)前超聲心動圖檢查主動脈直徑為4.0～6.1(4.9±0.8)cm，術(shù)前左室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)為82～298(178.9±92.5)ml，左室舒張末期直徑為4.0～6.6(5.4±1.1)cm，左室收縮末期直徑為2.3～4.9(3.6±0.9)cm，術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)42%～71%(56.5±9.7)%。

1.2研究方法

1.2.1升主動脈直徑的測量 患者術(shù)前，術(shù)后以及隨訪升主動脈直徑的測量采用心臟超聲檢查法，升主動脈測定平面為主動脈根部竇管交界處上方2 mm，升主動脈≥35 mm為升主動脈擴張，患者隨訪升主動脈直徑采用最近一次回本院復(fù)查的心臟超聲心動圖檢查結(jié)果。

1.2.2手術(shù)方法 綜合考慮患者升主動脈擴張情況，選擇AVR，同期行升主動脈置換術(shù)或者成形術(shù)。選擇升主動脈或者股動脈插管，經(jīng)上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，心肌保護(hù)采用切開升主動脈，經(jīng)左、右冠狀動脈直接灌注冷血高鉀心臟停搏液。欲行AVR聯(lián)合升主動脈置換者，于主動脈竇管交界處上方橫行切開主動脈，先常規(guī)行AVR后加固主動脈吻合口，之后置換升主動脈；欲行AVR聯(lián)合升主動脈成形術(shù)者，縱行切開升主動脈，于主動脈竇管交界處上方至少1.0 cm處，先行AVR，之后沿切口的右側(cè)縱行切除部分主動脈壁，4-0 prolene雙層縫合，并用毛氈條加固，用直徑28～30 mm的Dacron人工血管，修剪后包裹升主動脈，分別于主動脈瓣3個交界處進(jìn)行加固，用以固定人工血管的下緣，防止人工血管向上滑脫，其上緣固定于主動脈弓部。

1.2.3手術(shù)情況及分組 術(shù)中置換主動脈瓣124枚，其中機械瓣112枚，生物瓣12枚，體外循環(huán)時間平均為(103.5±31.7)min，主動脈阻斷時間平均為(64.4±21.1)min，住院天數(shù)平均為(13.1±6.6)d。依據(jù)不同術(shù)式分為兩組，A組：AVR+升主動脈置換術(shù)(n=43)；B組：AVR+升主動脈成形術(shù)(n=81)?；颊咭话闱闆r見表1。

1.2.4隨訪方法 所有患者出院前均復(fù)查心臟彩超，隨訪采用門診復(fù)查、科內(nèi)專員的定期信訪或電話等相結(jié)合的方法進(jìn)行，隨訪138例符合納入條件的患者，失訪以及數(shù)據(jù)不完整的14例，隨訪數(shù)據(jù)完整的納入124例，隨訪6～72個月，平均(34±19.6)月?；颊咝g(shù)后早期和隨訪期間升主動脈直徑分別為(3.2±0.3)cm和(3.5±1.0)cm，與術(shù)前相比隨訪升主動脈直徑年平均變化率為(-0.4±0.5)cm；術(shù)后和隨訪的LVEDV分別為(121.7±57.1)ml和(95.5±37.7)ml，與術(shù)前相比隨訪LVEDV年平均變化率為(-20.9±29.1)ml；術(shù)后和隨訪的EF分別為(56.0±11.0)%和(60.5±10.2)%，與術(shù)前相比隨訪EF值年平均變化率為(1.2±3.8)%。

1.3數(shù)據(jù)采集和觀察指標(biāo) 采集術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后臨床資料及檢測參數(shù)，對比分析兩組之間的手術(shù)和術(shù)后資料的差異，其中術(shù)后不良事件包括：①遠(yuǎn)期心源性死亡(隨訪期間)；②因主動脈擴張需再次行升主動脈手術(shù)；③主動脈瓣中重度狹窄或返流；④主動脈夾層；⑤腦血管意外；⑥因心功能不全需再次入院。

2 結(jié) 果

2.1不良事件發(fā)生情況 兩組患者均無圍術(shù)期死亡，隨訪期間發(fā)生不良事件22人，其中①遠(yuǎn)期心源性死亡4例；②因主動脈再次擴張需行二次手術(shù)治療4例；③復(fù)查提示主動脈瓣中度以上返流3例；④發(fā)生主動脈夾層2例；⑤發(fā)生腦卒中5例；⑥因心功能不全需再次入院4例。

2.2與預(yù)后相關(guān)的單因素分析 綜合比較術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后情況，兩組患者的年齡、身高、體重、主動脈瓣情況、主動脈瓣病變情況、主動脈鈣化、心功能NYHA分級、術(shù)前EF、術(shù)前升主動脈直徑、術(shù)后早期和隨訪期間升主動脈直徑、術(shù)前LVEDV和置換主動脈瓣類型等指標(biāo)組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)中體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間和術(shù)后不良事件發(fā)生情況等指標(biāo)組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1、2)；隨后再根據(jù)患者隨訪期間是否發(fā)生不良事件，將124例患者分為不良事件組(22例)和非不良事件組(102例)進(jìn)行單因素分析。見表3。

表1 兩組術(shù)前臨床資料

注： TAV：三葉式主動脈瓣。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后臨床參數(shù)比較

2.3多因素Logistic回歸分析 根據(jù)單因素分析的結(jié)果，選擇P<0.05的4個可能影響兩種手術(shù)方式預(yù)后的相關(guān)因素，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示BAV(P=0.015, OR=6.892，95%CI：1.452～32.724)、術(shù)前升主動脈直徑增大(P<0.01, OR=3.087，95%CI：1.545～6.166)和術(shù)前LVEDV擴張(P=0.01，OR=1.011，95%CI：1.002～1.020)是主動脈瓣病變伴升主動脈擴張不良預(yù)后的危險因素。見表4。

3 討 論

開放性手術(shù)是目前治療主動脈瓣病變合并升主動脈擴張的主要方式，由于病變主動脈的擴張范圍不一，因而手術(shù)方式也各異[5]。對于病變累及主動脈根部的患者，采用主動脈根部置換術(shù)或成形術(shù)；對于沒有累及主動脈根部的患者，目前常采用升主動脈置換術(shù)和根部成形術(shù)[6]。兩者相比，升主動脈成形術(shù)較為保守，因其保留了自身主動脈壁，無人工血管包裹的升主動脈成形術(shù)，術(shù)后升主動脈易再次擴張而需二次手術(shù)干預(yù)，已很少再被使用。本研究中所有的主動脈成形術(shù)，均采用28～30 mm的Daron人工血管包裹。當(dāng)前有關(guān)于升主動脈擴張的研究大部分局限于術(shù)后升主動脈直徑的變化[7-8]，而缺少相關(guān)遠(yuǎn)期不良事件的報道。Egloff等人[9]比較并報道了四種治療升主動脈擴張術(shù)式，包括人工血管包裹的升主動脈成形術(shù)，無人工血管包裹的升主動脈成形術(shù)，自體血管升主動脈置換術(shù)和人工血管升主動脈置換術(shù)，其中人工血管包裹的升主動脈成形術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥低于其他三種術(shù)式。此外，升主動脈擴張的患者通常合并主動脈瓣病變[6]。本研究中納入的所有患者都是主動脈瓣病變合并升主動脈擴張，排除了其他伴隨病變，從而減少影響，增加研究結(jié)果的可信性。

表3 不良事件組和非不良事件組資料單因素分析

表4 主動脈瓣病變合并升主動脈擴張預(yù)后危險因素的多因素分析

在手術(shù)指征方面，主要的參考依據(jù)是患者升主動脈的直徑和形態(tài)。有研究報道，當(dāng)成人升主動脈直徑大于55 mm時，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，對于BAV的患者，標(biāo)準(zhǔn)為大于45 mm；而在術(shù)式選擇方面，也有研究表明，升主動脈直徑小于60 mm的可行升主動脈成形術(shù)，直徑60 mm以上的患者應(yīng)行升主動脈置換術(shù)[10]。

在本研究中，雖然在多因素分析階段，兩組之間的體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間無統(tǒng)計學(xué)差異，但成形組的患者術(shù)中體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間均明顯少于置換組，說明了這兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期療效相似，但升主動脈成形術(shù)的手術(shù)操作較為簡單，從而減少了心臟和其他器官的缺血時間，就手術(shù)操作的安全性而言，升主動脈成形術(shù)要明顯優(yōu)于升主動脈置換術(shù)。因此，升主動脈成形術(shù)更適用于病情復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險較高的患者。但在術(shù)后遠(yuǎn)期不良事件方面，兩組患者無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，和Zhang等人的研究結(jié)果相近似[11]。

正常主動脈瓣為三葉式結(jié)構(gòu)，BAV則是最常見的主動脈瓣膜病變之一，是指在發(fā)育過程中兩個主動脈瓣瓣葉融合成一個瓣葉，使主動脈瓣由三葉式變?yōu)槎~式，BAV在所有人群中的發(fā)病率大概為1%～2%，而在罹患主動脈瓣疾病的人群中其發(fā)病率超過30%[12]。當(dāng)前研究認(rèn)為BAV的發(fā)生可能與遺傳、原纖維蛋白1缺失、基質(zhì)金屬蛋白酶活性增高以及主動脈中層變性等諸多因素相關(guān)[13]。二葉式主動脈瓣可表現(xiàn)為多種臨床癥狀，包括AS、AI以及主動脈擴張等癥狀，嚴(yán)重的可發(fā)展成為主動脈瘤及主動脈夾層[14-15]。BAV伴發(fā)升主動脈病變的發(fā)生率約為三葉式主動脈瓣患者的5～9倍，而BAV患者升主動脈壁和肺動脈壁出現(xiàn)平滑肌細(xì)胞缺失、中層囊性壞死以及彈性纖維斷裂的程度要明顯重于三葉式主動脈瓣患者[2,16]。多項研究提示BAV伴發(fā)升主動脈擴張，應(yīng)考慮在處理主動脈瓣的同時行升主動脈手術(shù)，以免在瓣膜手術(shù)后出現(xiàn)主動脈夾層、主動脈瘤以及動脈瘤破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[16]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生不良事件患者中的BAV比例(72.7%)明顯高于其他患者(41.1%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示BAV可以作為主動脈瓣病變合并升主動脈擴張患者術(shù)前風(fēng)險評估以及術(shù)式選擇的參考指標(biāo)。

隨著對升主動脈生理和解剖特點研究的不斷深入，多項研究都提示，隨著年齡的增長，主動脈血管壁會逐漸硬化，而主動脈瓣瓣環(huán)、竇管交界處以及主動脈根部會呈現(xiàn)增大趨勢，根據(jù)Laplace定律，主動脈直徑越大其所受的張力也就越大，發(fā)生主動脈瘤樣擴張以及主動脈夾層的風(fēng)險也更高[17]。目前認(rèn)為AS所引起的高壓湍流、AI所致的每搏量明顯增加以及先天性主動脈異常等都可導(dǎo)致升主動脈的擴張，而吸煙、高血壓、高血脂等都是升主動脈擴張的誘發(fā)因素，部分研究認(rèn)為AS伴升主動脈擴張主要與血流動力學(xué)因素有關(guān)，AI伴升主動脈擴張則主要與動脈壁的自身病變相關(guān)[2]。雖在本研究中觀察組和對照組的AS和AI構(gòu)成比例無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但由于本研究病例資料有限，AS與AI與對升主動脈擴張的影響尚需進(jìn)一步探索。

左心室擴張后，空間形態(tài)會發(fā)生一定的變化，乳頭肌位置會發(fā)生改變，使得瓣葉、瓣下結(jié)構(gòu)整體發(fā)生錯位，造成血流動力學(xué)指標(biāo)異常[18]。主動脈瓣膜疾病一旦合并LVEDV擴張，往往提示左心室心肌已發(fā)生明顯或者不可逆的病理損害，因此中度以上主動脈病變合并左心室擴大或功能低下是臨床較為嚴(yán)重的心臟疾病，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率往往較一般瓣膜手術(shù)高[19]，本研究結(jié)果也印證了上述觀點。當(dāng)前評價左室功能的新指標(biāo)和新方法不斷涌現(xiàn)，如何選擇操作簡單、使用方便和真實反映左室功能的評價方法和指標(biāo)也是未來值得研究的領(lǐng)域。

綜上所述，本研究的多因素Logistic回歸分析提示BAV、術(shù)前升主動脈直徑增大以及術(shù)前LVEDV擴張是主動脈瓣病變合并升主動脈擴張患者不良預(yù)后的危險因素，而術(shù)后的隨訪數(shù)據(jù)也提示，術(shù)后升主動脈直徑和LVEDV的恢復(fù)情況越好，患者的預(yù)后更佳，因此在臨床工作中對于此類患者可以加強關(guān)注BAV情況，加強關(guān)注升主動脈直徑和LVEDV等指標(biāo)的基礎(chǔ)值和動態(tài)變化，進(jìn)一步對BAV、主動脈直徑和LVEDV之間的相互聯(lián)系以及它們的預(yù)測效能進(jìn)行更加深入具體地探索和研究。由于本研究是回顧性分析，不可避免地存在一定局限性和部分混雜因素，包括主動脈瓣病變(AS/AI),心臟功能和手術(shù)方式(升主動脈置換術(shù)/成形術(shù))等其他因素對主動脈瓣病變合并升主動脈擴張患者預(yù)后的影響還需更多高質(zhì)量的研究進(jìn)行驗證。

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Comparisonoftwosurgicaltreatmentforaorticvalvediseasescombinedwithascendingaorticdilatation

Zhu Jiang, Li Zhuo-dong, Tan Meng-wei, Tang Hao, Xu Zhi-yun

DepartmentofCardiothoracicSurgery,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

XuZhi-yun,Email:zhiyunx@hotmail.com

ObjectiveTo analyze risk factors for postoperative adverse events of patients with aortic valve diseases combined with ascending aortic dilatation, and to provide theoretical basis for clinical diagnosis and treatment of aortic valve diseases combined with ascending aortic dilatation.MethodsOne hundred and twenty-four patients with aortic valve diseases combined with ascending aortic dilatation were analyzed retrospectively, and all of them underwent aortic valve replacement (AVR) combined with ascending aortic replacement (or aortoplasty). Patients were divided into observation group (22) and control group (102) according to the adverse events occurred in the follow-up period.ResultsUnivariate analysis of prognostic factors showed statistically significances in gender, aortic valve, preoperative diameter of ascending aorta, preoperative left ventricular end diastolic volume (LVEDV) between the 2 groups. Multiple regression analysis indicated that bicuspid aortic valve (BAV) (P=0.015,OR=6.892, 95%CI: 1.452-32.724), longer preoperative diameter of ascending aorta (P<0 .01, OR=3.087, 95%CI: 1.545-6.166), larger preoperative LVEDV (P=0.01,OR=3.087, 95%CI: 1.545-6.166) were risk factors of poor prognosis.ConclusionBAV, preoperative diameter of ascending aorta, larger preoperative LVEDV are independent predictors of poor prognosis in patients with aortic valve diseases combined with ascending aortic dilatation.

Aortic valve disease; Ascending aortic dilatation; Prognosis; Logistic regression

2016-11-28)

2017-01-19)

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.03.07

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院心血管外科

徐志云，Email：zhiyunx@hotmail.com