吳猛 周如海 袁瑞 趙平 蘭宇鵬

超聲引導(dǎo)下乙醇消融與射頻消融治療甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的療效對(duì)比研究

吳猛 周如海 袁瑞 趙平 蘭宇鵬

目的 探討超聲引導(dǎo)下乙醇消融與射頻消融治療甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)方面的療效比較。方法 選取我院接受超聲引導(dǎo)下乙醇消融或射頻消融的患有單個(gè)甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的患者95例，依據(jù)患者接受治療方法的不同，可將其分為乙醇組（n＝46）和射頻組（n＝49）。于術(shù)后3、6、9、12個(gè)月觀測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小情況，以及不同囊實(shí)性比例及患者出現(xiàn)不良反應(yīng)情況。結(jié)果 術(shù)后3、6、9、12個(gè)月，射頻組甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小率均明顯大于乙醇組，且以術(shù)后12個(gè)月縮小最為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。射頻組不同體積結(jié)節(jié)術(shù)后體積縮小率均>85%，且均明顯大于乙醇組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）；當(dāng)結(jié)節(jié)體積＞30 ml時(shí)，乙醇組術(shù)后12個(gè)月體積縮小率不足50%，治療無(wú)效。兩組患者結(jié)節(jié)術(shù)后體積縮小率均隨囊實(shí)性比例的減小而減小，且射頻組體積縮小率均大于乙醇組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）；當(dāng)囊實(shí)性比例＜50%，乙醇組術(shù)后12個(gè)月體積縮小率不足50%，治療無(wú)效。兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)＜30 ml或囊實(shí)性比例>50%，應(yīng)首選乙醇消融治療；而對(duì)于體積＞30 ml或囊實(shí)性比例＜50%的結(jié)節(jié)，射頻消融術(shù)治療為首選。

超聲引導(dǎo)；乙醇消融；射頻消融；甲狀腺結(jié)節(jié)，囊實(shí)性

甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸增高，其中甲狀腺結(jié)節(jié)又以囊實(shí)性結(jié)節(jié)居多，傳統(tǒng)的治療方法以長(zhǎng)期隨訪為主，必要時(shí)結(jié)合外科手術(shù)治療［1］。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展更新，近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)也逐漸應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中，成了臨床研究的熱點(diǎn)。研究［2－3］表明，作為微創(chuàng)技術(shù)的代表，不論是乙醇消融，還是射頻消融，在治療甲狀腺結(jié)節(jié)方面療效確切，但是鮮有關(guān)于這兩種治療方法的效果比較的研究，對(duì)二者療效進(jìn)行比較分析，可指導(dǎo)臨床醫(yī)師做出更好的選擇［4］。因此，本研究比較分析了乙醇消融與射頻消融在治療甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的效果，旨在為甲狀腺結(jié)節(jié)的微創(chuàng)治療方法的選擇提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2014年2月至2015年6月在我院接受超聲引導(dǎo)下介入治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者95例，依據(jù)治療方法的不同分為乙醇組46例，男18例，女28例，年齡23～77歲，平均（47．5±7．9）歲；射頻組49例，男19例，女30例，年齡22～79歲，平均（48．2±8．6）歲。均為單發(fā)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針細(xì)胞學(xué)穿刺檢查證實(shí)為良性病變；②甲狀腺超聲檢查證實(shí)為單個(gè)囊實(shí)性結(jié)節(jié)，且體積＞5 ml，同時(shí)無(wú)鈣化、毛刺等惡性病變表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有嚴(yán)重內(nèi)外科疾病，不能耐受乙醇消融及射頻消融的患者；②接受過(guò)頸部其他手術(shù)者；③甲狀腺結(jié)節(jié)體積＜5 ml；④甲狀腺超聲檢查可見(jiàn)結(jié)節(jié)邊界不清，毛刺、鈣化或結(jié)節(jié)縱橫比例失調(diào)等。

二、儀器與方法

1．儀器：使用百勝M(fèi)yLab 90彩色多普勒超聲診斷儀，LA523型號(hào)探頭，頻率6～13 MHz；選用奧林巴斯射頻消融儀器，輸出功率5 W。

2．超聲引導(dǎo)介入治療方法：術(shù)前對(duì)甲狀腺進(jìn)行全面掃查，并應(yīng)用超聲造影技術(shù)，全面檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)大小、位置、血供及周圍淋巴結(jié)情況，依據(jù)實(shí)際情況設(shè)計(jì)穿刺部位及進(jìn)針路徑，體表標(biāo)記?；颊呷⊙雠P位，開(kāi)放靜脈通道，充分暴露頸部，常規(guī)消毒鋪洞巾。以2%利多卡因于體表標(biāo)記處進(jìn)行體表局部浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的位置，用生理鹽水與利多卡因混合液將甲狀腺與頸動(dòng)脈、氣管及喉返神經(jīng)分離，形成液體隔離區(qū)域，避免或者減少對(duì)于甲狀腺周圍組織的熱損傷。隨后超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺電極針（單針雙極）為18 G×10 mm，插入結(jié)節(jié)囊性部分，抽出部分囊液。乙醇組患者超聲引導(dǎo)下將95%乙醇（約為抽出囊內(nèi)液體量的1/3）注入囊內(nèi)，進(jìn)行沖洗，沖洗3次后甲狀腺結(jié)節(jié)囊性部分內(nèi)留置95%乙醇2 ml。同時(shí)向甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)性部分注入乙醇，注入乙醇量約為結(jié)節(jié)實(shí)性部分體積的1/3。射頻組患者在抽出囊液后超聲引導(dǎo)下將射頻消融電極（輸出功率為5 W）插入結(jié)節(jié)內(nèi)部進(jìn)行逐層次多方位消融，直至超聲下顯示結(jié)節(jié)全部為強(qiáng)回聲，治療結(jié)束后進(jìn)行壓迫止血。

3．觀察內(nèi)容：分別于消融術(shù)后3、6、9、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)例數(shù)；比較兩組患者結(jié)節(jié)體積減小率，同時(shí)觀察比較兩組不同體積及不同囊實(shí)性比例甲狀腺結(jié)節(jié)的治療效果。甲狀腺結(jié)節(jié)體積＝0．52×abc（a為結(jié)節(jié)的最大直徑，b和c為相互垂直且均與最大直徑垂直的結(jié)節(jié)徑線）。體積減小率＝（術(shù)前體積－當(dāng)前體積）/術(shù)前體積×100%。術(shù)后12個(gè)月結(jié)節(jié)體積縮小率＞50%時(shí)，認(rèn)為消融治療成功［5］。術(shù)后疼痛情況采用視覺(jué)模擬評(píng)分法。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組一般資料比較

兩組患者甲狀腺結(jié)節(jié)體積范圍均為5～45 ml，乙醇組和射頻組患者甲狀腺結(jié)節(jié)的平均體積分別為（27．5±6．8）ml、（28．9±5．4）ml。兩組患者甲狀腺結(jié)節(jié)大小、性別比例及年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

二、兩組患者結(jié)節(jié)體積縮小率情況

射頻組于術(shù)后3、6、9、12個(gè)月隨訪時(shí)結(jié)節(jié)體積縮小率均明顯大于乙醇組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）；兩組患者術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月超聲檢查結(jié)節(jié)體積較治療前明顯縮小，且以術(shù)后12個(gè)月縮小更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。見(jiàn)表1和圖1～6。

表1 兩組患者術(shù)后結(jié)節(jié)體積縮小率比較（x±s） %

術(shù)前乙醇組中5～15 ml、15～30 ml、30～45 ml分別為19例、20例、7例；射頻組分別為18例、23例、8例。術(shù)后12個(gè)月，射頻組患者不同體積結(jié)節(jié)術(shù)后體積縮小率均>85%，且均明顯大于乙醇組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。見(jiàn)表2。當(dāng)結(jié)節(jié)體積＞30 ml時(shí)，乙醇組術(shù)后12個(gè)月體積縮小率不足50%，治療無(wú)效。

圖1 乙醇組消融術(shù)前結(jié)節(jié)體積

圖2 乙醇組消融術(shù)后3個(gè)月結(jié)節(jié)體積

圖3 乙醇組消融術(shù)后12個(gè)月結(jié)節(jié)體積

圖4 射頻組消融術(shù)前結(jié)節(jié)體積

圖5 射頻組消融術(shù)后3個(gè)月結(jié)節(jié)體積

圖6 射頻組消融術(shù)后12個(gè)月結(jié)節(jié)體積

表2 兩組患者不同體積結(jié)節(jié)術(shù)后12個(gè)月體積縮小率比較（x±s） %

三、兩組患者不同囊實(shí)性比例結(jié)節(jié)體積縮小率比較

術(shù)前乙醇組患者囊實(shí)性比例＞80%、50%～80%、20%～50%、＜20%組分別為4例、24例、14例、4例；射頻組分別為5例、26例、13例、5例。術(shù)后12個(gè)月，兩組患者術(shù)后結(jié)節(jié)體積縮小率均隨囊實(shí)性比例的減小而減小，見(jiàn)圖7。射頻組患者不同囊實(shí)性比例結(jié)節(jié)體積縮小率均>85%，且均明顯大于乙醇組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。見(jiàn)表3。當(dāng)囊實(shí)性比例<50%，乙醇組術(shù)后12個(gè)月體縮縮小率不足50%，治療無(wú)效。

圖7 兩組不同囊實(shí)性比例結(jié)節(jié)體積縮小率比較

表3 兩組患者不同囊實(shí)性比例結(jié)節(jié)術(shù)后12個(gè)月體積縮小率比較（x±s） %

四、兩組不良反應(yīng)情況比較

乙醇組及射頻組視覺(jué)模擬評(píng)分分別為（3．52± 0．58）分、（3．11±0．61）分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。乙醇組患者發(fā)生術(shù)中出血2例，聲音嘶啞0例，發(fā)熱1例；射頻組患者分別為1例、1例、2例；術(shù)中出血及發(fā)熱患者經(jīng)對(duì)癥處理后止血，而射頻組發(fā)生聲音嘶啞者在隨訪3個(gè)月時(shí)癥狀消失。兩組患者術(shù)后3、6、9及12個(gè)月隨訪過(guò)程中均未出現(xiàn)甲狀腺功能異常。

討論

隨著人們對(duì)于自身健康的重視，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率不斷升高。多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無(wú)特殊癥狀，也無(wú)需采取治療措施。當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)短期內(nèi)增大或者出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)則應(yīng)接受治療［6］。傳統(tǒng)的外科手術(shù)切除存在手術(shù)疤痕影響美觀甚至損傷甲狀腺周圍組織，造成甲狀腺功能紊亂、聲音嘶啞等不良后果，促使了微創(chuàng)技術(shù)的開(kāi)展［7］，其中以乙醇消融和射頻消融為主，其療效確切，且不會(huì)影響患者美觀，也很少造成甲狀腺功能及其周圍組織的損害［8-10］。本研究對(duì)比兩種方法的治療效果及發(fā)生不良反應(yīng)的情況，旨在有效地指導(dǎo)臨床治療。

射頻消融是通過(guò)電極將射頻的高頻振蕩器產(chǎn)生的高頻電流使接觸的周圍組織的分子極性變化，轉(zhuǎn)化為熱能，經(jīng)過(guò)熱量傳導(dǎo)將周圍組織中蛋白質(zhì)變性壞死，而將組織細(xì)胞滅活達(dá)到使結(jié)節(jié)縮小的目的；而乙醇消融的作用原理是無(wú)水乙醇可以使組織細(xì)胞脫水，使蛋白凝固變性。本研究顯示乙醇消融或射頻消融技術(shù)對(duì)于甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)均具有明顯治療效果，在消融治療一次后的隨訪過(guò)程中兩組患者甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小率均逐漸增加，且以射頻消融組患者的治療效果尤為明顯，隨訪至12個(gè)月時(shí)射頻組患者結(jié)節(jié)體積縮小率超過(guò)90%，乙醇組患者體積縮小率不足70%。射頻消融效果優(yōu)于乙醇消融的原因可能為乙醇在甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)性組織中滲透不完全，部分組織細(xì)胞脫水變性壞死而致［11］。

基于上述治療效果的總趨勢(shì)，依據(jù)結(jié)節(jié)大小將甲狀腺結(jié)節(jié)分為5～15 ml、15～30 ml、30～45 ml區(qū)間段進(jìn)一步進(jìn)行分析：隨著結(jié)節(jié)體積的增大，兩組患者的治療體積縮小率均減少，但以射頻組減少明顯；且當(dāng)結(jié)節(jié)體積＞30 ml時(shí)，乙醇組術(shù)后體積縮小率＜50%，治療無(wú)效，而射頻組患者體積縮小率均在85%以上。分析原因?yàn)椋撼曇龑?dǎo)下射頻消融術(shù)時(shí)，操作者可對(duì)結(jié)節(jié)實(shí)性成分進(jìn)行多方位多點(diǎn)電極反應(yīng)，多數(shù)實(shí)性組分細(xì)胞可發(fā)生熱損傷而變性壞死，而無(wú)水乙醇因滲透不完全影響其治療效果。同時(shí)根據(jù)結(jié)節(jié)囊實(shí)性比例對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行分類進(jìn)行進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)隨著結(jié)節(jié)囊實(shí)性比例的減小，兩組患者結(jié)節(jié)的體積縮小率也隨之減小，但以乙醇組減少明顯，且當(dāng)結(jié)節(jié)囊實(shí)性成分不足50%時(shí)，乙醇組患者結(jié)節(jié)體積縮小率低于50%，視為治療無(wú)效，這可能也與結(jié)節(jié)實(shí)性比例大，乙醇滲透不完全有關(guān)［13］。

本研究?jī)山M患者接受治療后，對(duì)于疼痛反應(yīng)均進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分，研究發(fā)現(xiàn)兩組患者疼痛評(píng)分未見(jiàn)明顯差異；患者疼痛情況自行或經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。兩組患者術(shù)中出血、發(fā)熱及發(fā)生聲音嘶啞等情況未見(jiàn)明顯差異。

總之，超聲引導(dǎo)下射頻消融治療甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的療效優(yōu)于乙醇消融，對(duì)于甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)而言，對(duì)于體積＞30 ml或囊實(shí)性比例＜50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)用乙醇消融無(wú)效。而鑒于乙醇消融無(wú)需特殊儀器、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于體積＜30 ml或囊實(shí)性比例＞50%的囊實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，可首選乙醇消融；而對(duì)于囊實(shí)性比例小或體積較大的甲狀腺結(jié)節(jié)患者首選射頻消融術(shù)。但目前對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)用微創(chuàng)治療無(wú)明確的指南及標(biāo)準(zhǔn)，相信隨著臨床工作者及研究者的不斷深入研究，對(duì)于微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用將會(huì)逐漸步入正軌。

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Evaluation of curative effect of ultrasound-guided ethanol ablation and radiofrequency ablation in treatment of thyroid cystic solid nodules

WU Meng，ZHOU Ruhai，YUAN Rui，ZHAO Ping，LAN Yupeng
Department of Ultrasonic Medicine，Yinzhou People’s Hospital，Zhejiang 315040，China

Objective To investigate the efficacy of ultrasound-guided ethanol ablation and radiofrequency ablation in the treatment of thyroid cystic solid nodules.Methods Ninety-five patients with single thyroid cystic nodule who underwent ultrasound-guided ethanol ablation or radiofrequency catheter ablation in our hospital were selected.These patients were divided into ethanol group（n=46）and radiofrequency group（n=49）according to the different treatment methods.At 3，6，9 and 12 months after treatment，the volume reduction of thyroid nodules，the proportion of cystic and solidity in the nodules，and the adverse reactions of the two groups of patients were analyzed and compared.Results The volume reduction rate of thyroid nodules in radiofrequency group was significantly higher than that of ethanol group at 3，6，9 and 12 months after operation，and there was significant difference at 12 months after operation（all P<0.05）.The volume reduction rate of thyroid nodules in different volume in radiofrequency group was more than 85%which was significantly higher than that of ethanol group，there was difference（all P<0.05）. When the volume of nodules was greater than 30 ml，the volume reduction rate of ethanol group at 12 month after operation was less than 50%，and the treatment was invalid.With the reduction ratio of cystic to solidity，the nodules volume reduction rate of thyroid nodules in both groups decreased，and the nodule volume reduction rate in radiofrequency group was significantly higher than that of the ethanol group，there was difference（all P<0.05）.When the cystic to solidity ratio was less than 50%，the volume reduction rate of ethanol group was less than 50%，and the treatment was invalid.There was no significant difference in adverse reactions between the two groups.Conclusion Ethanol ablation is an economic and effective method in the treatment of thyroid cystic solidnodule is less than 30 ml，and cystic solid ratio is more than 50%.While the radiofrequency ablation should be preferred when thyroid cystic solid nodule is more than 30 ml，and cystic solid ratio is less than 50%.

Ultrasound guidance；Ethanol ablation；Radiofrequency ablation；Thyroid nodule，cystic solid

R736.1；R445.1

A

2016－12－06）

寧波市鄞州區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015－96）

315040 浙江省寧波市，鄞州人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科