蔡燕娟 羅孝勇 陳權(quán)

連續(xù)多普勒超聲評估特發(fā)性肺動脈高壓患者不同時相肺動脈壓與心導(dǎo)管檢測的相關(guān)性研究

蔡燕娟 羅孝勇 陳權(quán)

目的 探討連續(xù)多普勒超聲（CW）對特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH）患者不同時相肺動脈壓與心導(dǎo)管檢測肺動脈壓之間的關(guān)聯(lián)。方法 選取我院因胸悶、氣促等臨床可疑IPAH患者113例，以經(jīng)心導(dǎo)管確診為診斷金標準，計算CW對IPAH患者的診斷效能；分析CW檢測肺動脈壓指標與心導(dǎo)管檢測肺動脈壓指標，以及常規(guī)超聲指標［主肺動脈內(nèi)徑（MPA）、右房左右徑（RAT）、右、左心室舒張末期左右徑（RVT、LVT）、前后徑（RVD、LVD）、右、左心室左右徑比值（RVT/LVT）及前后徑比值（RVD/LVD）］與心導(dǎo)管所測肺動脈壓的關(guān)系。結(jié)果 113例疑似IPAH患者中，心導(dǎo)管確診78例，其中超聲準確診斷68例，漏診10例，誤診9例。CW估測肺動脈高壓的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確率分別為87．2%、74．3%、88．3%、72．2%及83．2%。經(jīng)CW檢測IPAH患者的肺動脈收縮壓（PASPe）、舒張壓（PADPe）及平均壓（PAMPe）與心導(dǎo)管檢測的收縮壓（PASPc）、舒張壓（PADPc）及平均壓（PAMPc）均呈正相關(guān)（r＝0．667、0．639、0．636，均P＜0．05）；且MPA、RAT、RVT、RVD、RVT/LVT及RVD/LVD與PASPc均呈正相關(guān)（r＝0．283、0．471、0．551、0．442、0．593、0．489，均P＜0．05）。結(jié)論 CW對IPAH患者不同時相肺動脈壓的評估與心導(dǎo)管檢測肺動脈壓之間存在顯著相關(guān)性；應(yīng)用CW測量三尖瓣及肺動脈瓣反流對IPAH患者肺動脈壓的評估具有較高的準確性，是無創(chuàng)評估肺動脈高壓的首選方法。

超聲心動描記術(shù)，多普勒，連續(xù)；心導(dǎo)管；肺動脈高壓，特發(fā)性

特發(fā)性肺動脈高壓（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH）是一種因肺血管阻力增加而引起肺動脈壓持續(xù)性進行性升高的肺血管疾病，患者常伴有右室肥厚及右心功能損害等特征，關(guān)于其發(fā)病機制臨床上尚無明確的結(jié)論［1］。由于該病預(yù)后差，及時準確地診斷及合理的治療方式已成為影響IPAH患者預(yù)后的重要因素［2］。目前臨床上對IPAH的常用診斷方法包括心導(dǎo)管檢查、X線胸片、心電圖及超聲心動圖等［3］。研究［4］證實，連續(xù)多普勒超聲（continuous wave Dopper，CW）可通過測定三尖瓣反流流速評估肺動脈壓，為外科手術(shù)提供合適的手術(shù)時機。然而當患者無三尖瓣反流時，肺動脈瓣反流亦可成為評估肺動脈壓的有效手段。本研究對CW與心導(dǎo)管測量IPAH患者不同時相的肺動脈壓進行比較，探討CW通過檢測三尖瓣、肺動脈瓣反流，無創(chuàng)評估IPAH患者肺動脈壓的可靠性，為臨床診斷IPAH提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選取2013年6月至2016年3月我院因胸悶、氣促等臨床可疑IPAH患者113例，女58例，男55例，年齡22～56歲，平均（33．6±8．7）歲，體質(zhì)量（58．5±9．7）kg，心率（81．3±10．4）次/min。排除先天性肺動脈高壓、慢性缺氧致肺疾病、因藥物引起的肺動脈高壓、先天性心臟病及左心疾病相關(guān)性肺動脈高壓、血栓栓塞性肺動脈高壓，以及免疫缺陷性病毒感染等疾病導(dǎo)致的肺動脈高壓患者。所有患者均行CW及心導(dǎo)管檢查。本研究經(jīng)我院學(xué)術(shù)倫理委員會審批同意并獲得所有研究對象的知情同意。

二、儀器與方法

1．CW檢查：使用Philips iE 33彩色多普勒超聲診斷儀，S5－1心臟探頭，頻率3．5～5．0 MHz；與心電圖連接。所有患者均在行心導(dǎo)管檢查24 h前進行超聲檢查。取患者左側(cè)臥位，于左室長軸切面測量舒張末期左室前后徑（LVD）及右室前后徑（RVD），肺動脈長軸切面肺動脈瓣上1 cm處測量主肺動脈內(nèi)徑（MPA）；于心尖四腔切面（部分患者采用胸骨旁斜四腔心切面）對舒張末期右房左右徑（RAT）及左、右心室左右徑（LVT、RVT）進行測量；于胸骨旁四腔心切面對三尖瓣反流情況進行定量檢測，測量三尖瓣反流的最大跨瓣壓差。右房壓與三尖瓣反流最大跨瓣壓差之和即肺動脈收縮壓（PASPe），連續(xù)選取近平行或平行于三尖瓣反流束的頻譜進行3次測量后取其平均值作為最終測量值［5］。針對三尖瓣反流量少或無法獲得頻譜的患者測量肺動脈瓣反流情況，測量肺動脈瓣反流頻譜早、晚期的峰值速度，重復(fù)測量3次取其平均值。計算公式［6］為：PASPe＝右房壓＋4×（三尖瓣反流收縮期峰值流速）2；肺動脈舒張壓（PADPe）＝右房壓＋4×（肺動脈瓣反流舒張晚期峰值流速）2；肺動脈平均壓（PAMPe）＝4×（肺動脈瓣反流舒張早期峰值流速）2。三者均增高，提示有肺動脈高壓。

2．心導(dǎo)管檢查：使用西門子數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)，在其監(jiān)視下采用Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管通過股靜脈、右房、右室至肺動脈測壓，測量肺動脈收縮壓（PASPc）、舒張壓（PADPc）、平均壓（PAMPc）及肺毛細血管楔壓（PAWP）等。IPAH診斷標準依據(jù)［7］：患者于靜息狀態(tài)下肺血管阻力＞3WoodU，右心導(dǎo)管檢測PAMPc＞25 mm Hg（1 mm Hg＝0．133 kPa），PAWP＜15 mm Hg，同時其心輸出量正?；驕p低。

以心導(dǎo)管檢測為診斷IPAH的金標準，計算CW診斷IPAH患者的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確率。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21．0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，兩種方法測得的肺動脈壓指標之間及心臟常規(guī)指標與肺動脈壓力值之間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析法。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、CW估測肺動脈壓的效能情況

113例臨床疑似IPAH患者，經(jīng)心導(dǎo)管確診78例，CW準確診斷68例，漏診10例，誤診9例。CW估測肺動脈高壓的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確率分別為87．2%、74．3%、88．3%、72．2%及83．2%。見表1。

表1 CW估測IPAH的診斷效能例

二、CW與心導(dǎo)管檢測IPMH患者不同時相肺動脈壓間的相關(guān)性分析

78例IPAH患者均存在不同程度三尖瓣反流（圖1）或肺動脈瓣反流（圖2），其中三尖瓣反流74例，肺動脈瓣反流62例，二者同時存在者58例。CW測量患者三尖瓣反流壓差增大（圖3）、肺動脈瓣反流壓差增大（圖4）。IPAH患者的PASPe、PADPe及PAMPe與PASPc、PADPc及PAMPc分別為（93.2±26.8）mmHg、（48.6±18.2）mmHg、（53.7±19.1）mmHg和（89.1±19.9）mmHg、（46.3±18.1）mmHg、（58.9±18.1）mmHg，兩種方法檢測不同時相肺動脈壓均呈正相關(guān)（r＝0．667、0．639、0．636，均P＜0．05）。其中二者所測的PASP相關(guān)性最好。

圖1 心尖四腔切面顯示三尖瓣大量反流

圖2 大動脈短軸切面顯示肺動脈瓣反流

圖3 三尖瓣反流頻譜提示反流壓差增大，PASPe為103mmHg（1mmHg= 0.133 kPa）

圖4 肺動脈瓣反流頻譜提示反流壓差增大，PADPe為38mmHg（1mmHg= 0.133 kPa），PAMPe為37 mm Hg

三、CW檢測指標與PASPc相關(guān)性分析

MPA、RAT、RVT、RVD、RVT/LVT及RVD/LVD與PASPc均呈正相關(guān)，見表2。

表2 常規(guī)超聲心動圖指標與PASPc的相關(guān)性分析

討論

IPAH作為肺動脈高壓的一種，特發(fā)性一詞表示除了肺血管病變以外，未發(fā)現(xiàn)引起肺動脈高壓或肺血管硬化的任何其他原因。病理屬于致叢性肺動脈病。一般臨床所診斷的原發(fā)性肺動脈高壓，組織學(xué)檢查至少包括致叢性肺動脈?。ㄕ嬲饬x上的原發(fā)性肺動脈高壓）、多發(fā)性啞鈴型肺血栓栓塞及肺靜脈堵塞病。這三種疾病的臨床和血流動力學(xué)改變非常相似，難以區(qū)別，故1975年WHO建議將其統(tǒng)稱為“不能解釋的肺動脈高壓”，主要指無明確的發(fā)病風險因素及基因突變的一類特定性肺動脈高壓疾病?；颊咧饕R床表現(xiàn)包括右心擴張、右室肥厚等，嚴重時會因右心衰竭導(dǎo)致死亡［8］。心導(dǎo)管檢查作為臨床上診斷IPAH的金標準，能夠準確測量患者不同時相的肺動脈壓，對肺動脈高壓的嚴重情況進行有效評估［9］。但其有創(chuàng)性也使得這一測量方法存在一定局限，不便于患者肺動脈壓的長期隨訪。

Tian等［10］研究發(fā)現(xiàn)，CW可以通過對三尖瓣及肺動脈瓣反流程度進行測量進而有效評估肺動脈壓水平。其中右房壓大小的測定有多種方法，目前心導(dǎo)管是檢測右房壓的金標準，文獻［11］表明，超聲可通過檢測下腔靜脈內(nèi)徑呼吸減少指數(shù)來評估右房壓，且與心導(dǎo)管測得的右房壓具有良好的相關(guān)性。本研究通過對患者分別行CW及心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)，IPAH患者的PASPe與PASPc呈正相關(guān)（P＜0．05），在臨床工作中，超聲可以多切面顯示三尖瓣，包括大動脈短軸、右室流入道及四腔心切面等，肺動脈瓣常因胸腔氣體干擾顯示稍差，故超聲對三尖瓣反流顯示較肺動脈瓣反流更容易。本研究還發(fā)現(xiàn)通過三尖瓣反流估測PASP的相關(guān)性程度優(yōu)于通過肺動脈瓣反流估測的PADP及PAMP，是臨床上值得推廣的指標，當患者無三尖瓣反流時，此時CW可通過肺動脈反流頻譜對PADP和PAMP進行有效評估［7，12-13］。這也進一步證實了Tian等［10］的觀點。

隨著肺血管阻力增加，IPAH患者由功能性肺動脈高壓進展到不可逆的解剖性肺動脈高壓，這一過程中，血管重塑，心臟繼發(fā)改變，心腔擴大、肥厚等，本研究發(fā)現(xiàn)MPA、RAT、RVT、RVD、RVT/LVT及RVD/LVD與PASPc之間亦存在相關(guān)性（均P＜0．05），表明除主肺動脈內(nèi)徑外（相關(guān)性相對較低原因可能為大動脈短軸切面受患者條件影響較大，肺動脈內(nèi)徑測量重復(fù)性稍差），右心各腔室大小、右室與左室大小比值等指標均與肺動脈壓呈顯著相關(guān)，這也進一步提示以上指標能夠反映IPAH患者的心臟結(jié)構(gòu)特點及血流動力學(xué)情況，預(yù)估IPAH患者肺動脈高壓嚴重程度。

本研究納入113例有癥狀患者（均行CW及心導(dǎo)管檢查），心導(dǎo)管確診78例，其中超聲檢出68例陽性患者，漏診10例，分析原因為：本研究入選對象多為體型肥胖老年患者，聲窗條件差，對三尖瓣及肺動脈瓣血流頻譜敏感性差；誤診9例，多系對右房壓判斷的誤差或受患者基礎(chǔ)狀態(tài)的影響。本研究結(jié)果表明，三尖瓣及肺動脈瓣反流法在一部分患者中存在高估或低估肺動脈壓的問題，原因可能為簡化的Bernoulli方程忽略了完整的Bernoulli方程中的慣性因素，有可能低估右房室間的壓差，例如當重度的三尖瓣反流和（或）右心功能減退時，右房與右室間的壓差很快達到平衡，三尖瓣反流頻譜存在截除現(xiàn)象等，因此，也應(yīng)重視反映肺動脈高壓的超聲心動圖其他表現(xiàn)。

綜上所述，CW可對IPAH患者不同時相的肺動脈壓進行有效測量，與心導(dǎo)管測壓的金標準具有良好的相關(guān)性，具有無創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)勢，是IPAH早期診斷及篩查的首選工具，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ Zeng WJ，Sun YJ，Xiong CM，et al．Prognostic value of echocardiographic right/left ventricular end－diastolic diameter ratio in idiopathic pulmonary arterial hypertension［J］．Chin Med J，2011，124（11）：1672－1677．

［2］ 賈衛(wèi)濱，蔣鑫，左祥榮，等．特發(fā)性肺動脈高壓161例臨床特點及治療情況分析［J］．中華心血管病雜志，2012，40（8）：652－656．

［3］ 冉莉，萬令，覃和平．特發(fā)性肺動脈高壓的診治進展［J］．心血管病防治知識，2015，14（7）：159－160．

［4］ 康麗惠，張寶娓，齊麗彤，等．超聲心動圖測定三尖瓣反流估測的肺動脈收縮壓的影響因素探討［J］．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（5）：419－421．

［5］ 荊志成．2010年中國肺高血壓診治指南［J］．中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2011，3（2）：62-81．

［6］ Abbas AE，F(xiàn)ortuin FD，Schiller NB，et al．Echocardiographic determination of mean pulmonary artery pressure［J］．Am J Cardiol，2003，92（11）：1373－1376．

［7］ 何俊，馬小靜，王斌，等．超聲心動圖對特發(fā)性肺動脈高壓的評估［J］．中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（24）：52－55．

［8］ 張紅菊，王浩，郭憶，等．經(jīng)胸超聲心動圖在特發(fā)性肺動脈高壓診斷中的臨床價值［J］．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（5）：432－434．

［9］ 吳積新．超聲心動圖對肺動脈高壓的診斷價值［J］．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（4）：274－276．

［10］Tian Z，Liu YT，F(xiàn)ang Q，et al．Hemodynamic parameters obtained by transthoracic echocardiography and right heart catheterization：a comparative study in patients with pulmonary hypertension［J］．Chin Med J（Engl），2011，124（12）：1796－1801．

［11］Vitarilli A，Gheorghiade M．Transthoracic and tranesopha－geal echocardiography in the hemodynamic assessment of patients with congestive heart failure［J］.Am J Cardiol，2000，86（4A）：36－40．

［12］鄭穆白，郭文斌．實用超聲心動圖解析與診斷［M］．北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2000：107－108．

［13］王路，梅勇，周程．彩色多普勒超聲心動圖診斷肺動脈高壓的應(yīng)用價值［J］．心血管病防治知識，2014，13（5）：91－92．

超聲及影像學(xué)專業(yè)常用術(shù)語中英文對照

CDFI（color Doppler flow imaging）——彩色多普勒血流成像

CT（computed tomography）——計算機斷層成像

CTA——CT血管造影

PET（positron emission tomography）——正電子發(fā)射計算機斷層顯像

DSA（digital subtraction angiography）——數(shù)字減影血管造影技術(shù)

MRI（magnetic resonance imaging）——磁共振成像

MRA（magnetic resonance angiography）——磁共振血管造影

以上超聲及影像學(xué)常用專業(yè)術(shù)語將在文中直接使用英文縮寫，不再注明英文全稱。

臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志編輯部

Correlative study on pulmonary artery pressure at different phases assessed by the continuous wave Doppler echocardiography and cardiac catheterization in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension

CAI Yanjuan，LUO Xiaoyong，CHEN Quan
Department of Ultrasound，Suining Central Hospital，Sichuan 629000，China

Objective To investigate the correlation of pulmonary artery pressure assessment at different phases by continuous wave Doppler（CW）echocardiography and cardiac catheterization in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension（IPAH）.Methods A total of 113 cases of patients suspicious of IPAH with symptoms of chest stuffy and pneumatic were enrolled in the study，the cardiac catheterization results was acquired as the gold standard.The efficacy of CW in the diagnosis of IPAH was investigated，meanwhile the pulmonary artery pressure detected by CW and cardiac catheterization was analyzed，andthecorrelationbetweenconventional ultrasound index［main pulmonary artery diameter（MPA），right atrium transverse diameter（RAT），end-diastolic transverse diameter of both right and left ventricle（RVT，LVT），and axial diameter of both right and left ventricle（RVD，LVD），the ratio of transverse diameter between right ventricle and left ventricle（RVT/LVT），the ratio of axial diameter（RVD/LVD）］and pulmonary artery pressure detected by cardiac catheterization was analyzed.Results Among the 113 suspected IPAH cases，78 cases of IPAH were confirmed by cardiac catheterization，68 cases were diagnosed by ultrasound，10 cases were missed diagnosis，and 9 cases were misdiagnosed.The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive values and accuracy of continuous wave Doppler echocardiography were 87.2%，74.3%，88.3%，72.2%and 83.2%，respectively.Thepulmonaryarterysystolicpressure（PASPe），pulmonary artery diastolic pressure（PADPe），pulmonary artery mean pressure（PAMPe）detected by CW and these indicators detected by cardiac catheterization as PASPc，PADPc and PAMPcwere positively correlated significantly（r=0.667，0.639，0.636，all P<0.05）.And MPA，RAT，RVT，RVD，RVT/LVT，RVD/LVD and PASPc were positively correlated significantly（r=0.283，0.471，0.551，0.442，0.593，0.489，all P<0.05）.Conclusion There is significant correlation between the pulmonary artery pressure at different phases measured by CW and cardiac catheterization. Using CW to measure the tricuspid regurgitation and pulmonary valve regurgitation has a high accuracy in assessing pulmonary pressure，and it is the preferred method on the noninvasive assessment of pulmonary hypertension in patients with IPAH.

Echocardiography，Doppler，continuous wave；Cardiac catheterization；Pulmonary arterial hypertension，idiopathic

R543.2；R540.45

A

2017－05－10）

629000 四川省遂寧市中心醫(yī)院超聲科（蔡燕娟、羅孝勇），心外科（陳權(quán)）