吳淋淋，穆興國(guó)，劉樹(shù)軍，侯吉光

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.腎病內(nèi)科；2.放射線科；3.放療科，吉林 長(zhǎng)春130041)

行血液透析的急性腎損傷患者臨床及病理分析

吳淋淋1，穆興國(guó)2，劉樹(shù)軍1，侯吉光3*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1.腎病內(nèi)科；2.放射線科；3.放療科，吉林 長(zhǎng)春130041)

急性腎損傷(AKI)是一個(gè)頻發(fā)的、有時(shí)甚至是毀滅性的、與高發(fā)病率和高死亡率極其相關(guān)的臨床綜合征，給社會(huì)造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力[1]。目前，對(duì)于AKI的研究非常多，但是針對(duì)AKI腎活檢病理方面的研究較少，而且針對(duì)AKI透析患者臨床及病理研究更少。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2005年11月-2016年12月間行腎活檢且行透析的急性腎損傷患者98例，同期的行腎活檢而非透析的急性腎損傷患者157例。98例透析患者，男56例，女42例，平均年齡(45.91±18.63)歲；157例非透析患者，男87例，女70例，平均年齡(47.43±16.48)歲。

1.2 急性腎損傷的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) (1)AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清肌酐(SCr) 48 h內(nèi)較基線升高 ≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 mol/L) ;或SCr 7天內(nèi)升高到基線 ≥ 1.5倍或尿量≤0.5 ml/kg/h 持續(xù) 6 h。(2)AKI的分級(jí)按照KDIGO標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：1級(jí)：SCr達(dá)到基線值的1.5-1.9倍或升高≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 mol/L) ，尿量≤0.5 ml/kg/h 持續(xù) 6-12 h；2級(jí)：SCr達(dá)到基線值的2.0-2.9倍，尿量≤0.5 ml/kg/h 持續(xù) ≥12 h；3級(jí)：SCr達(dá)到基線值的3.0倍或SCr≥ 4.0 mg/dl (≥ 353.6 mol/L)或開(kāi)始腎臟替代治療(RRT)，尿量≤0.3 ml/kg/h 持續(xù) ≥24 h或無(wú)尿持續(xù) ≥12 h。血清肌酐基線指患者所在醫(yī)院的血清肌酐正常高限值。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：腎后性AKI；有慢性腎病史；先天性泌尿系畸形；多器官功能障礙綜合征(MODS)。98例透析患者，AKI 1級(jí)10例，AKI 2級(jí)8例，AKI 3級(jí)80例；157例非透析患者，AKI 1級(jí)82例，AKI 2級(jí)34例，AKI 3級(jí)41例。1.3 臨床資料 收集所有患者的年齡，性別，基礎(chǔ)疾病，血壓，腎穿時(shí)血清肌酐，血紅蛋白，蛋白尿及血尿情況，在院死亡情況及住院天數(shù)等等。蛋白尿標(biāo)準(zhǔn)：大于0.3 g/24 h。血尿標(biāo)準(zhǔn)：高倍鏡下大于三個(gè)紅細(xì)胞。腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：大量蛋白尿和低蛋白血癥，水腫和高血脂。高血壓標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓大于140 mmHg和(或)舒張壓大于90 mmHg。1.4 組織病理學(xué)檢查 在超聲引導(dǎo)下，采用自動(dòng)活檢槍穿刺，保證穿出的腎組織不少于10個(gè)腎小球。光鏡染色：包括HE、PAS、PASM和Masson染色，個(gè)別病例需要?jiǎng)偣t和油紅“O”等特殊染色；免疫熒光染色：包括IgA,IgG,IgM,C3,C4,C1q,Fib、κ/λ輕鏈等；電鏡檢查：根據(jù)需要可做電鏡檢查。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn),P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AKI透析患者與非透析患者臨床及實(shí)驗(yàn)室資料比較 血液透析患者：在腎穿時(shí)血清肌酐方面，AKI 1級(jí)與AKI 2級(jí)之間，AKI 1級(jí)與AKI 3級(jí)之間， AKI 2級(jí)與AKI 3級(jí)之間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。非透析患者：在年齡方面，AKI 1級(jí)與AKI 3級(jí)之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，在腎穿時(shí)血清肌酐方面，AKI 1級(jí)與AKI 2級(jí)之間，AKI 1級(jí)與AKI 3級(jí)之間，AKI 2級(jí)與AKI 3級(jí)之間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，在血紅蛋白方面，AKI 1級(jí)與AKI 3級(jí)之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 AKI透析患者與非透析患者臨床及實(shí)驗(yàn)室資料比較

兩組患者中，與AKI 1級(jí)比較：1)P<0.05；與AKI 2級(jí)比較：2)P<0.05。

2.2 AKI透析患者與非透析患者病理類型分布情況 行血液透析患者主要病理類型是：新月體性腎小球腎炎 (CrGN) 27例，占27.55%，高血壓腎病伴腎小動(dòng)脈硬化和間質(zhì)性腎炎 (IN) 均11例，各占11.22%，急性腎小管壞死 (ATN) 10例，占10.20%；非透析患者主要病理類型是：間質(zhì)性腎炎 (IN)29例，占18.47%，新月體性腎小球腎炎 (CrGN) 和微小病變(MCD)均19例，各占12.10%， IgA腎病 (IgAN) 17例，占10.83%，詳見(jiàn)表2。

3 討論

AKI傳統(tǒng)上分成三類：腎后性AKI、腎性AKI、腎前性AKI[2],AKI有多重危險(xiǎn)因素。腎后性AKI(也叫梗阻性腎病)主要是由前列腺疾病和轉(zhuǎn)移性腫瘤等引起的。腎前性AKI通常是血容量不足，如：痢疾、液體攝入量不足、休克和急性大出血等。腎性AKI由腎小球疾病、腎血管疾病和小管-間質(zhì)損傷等疾病引起的，包括血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、急性間質(zhì)性腎炎、ATN、腎病綜合征(NS)和多發(fā)性骨髓瘤(MM)[3]。其它引起腎性AKI的還包括腎毒性藥物[4]、造影劑[5]、擠壓綜合征、橫紋肌溶解[6]、外科手術(shù)[7]、急性缺血損傷及膿毒血癥等[8]。

文獻(xiàn)報(bào)道[9]，腎臟的結(jié)構(gòu)及功能損害可以反映AKI的嚴(yán)重程度，而且AKI的分級(jí)越高，不良結(jié)果出現(xiàn)的可能性越大。本研究中，無(wú)論是血液透析患者還是非透析患者：在腎穿時(shí)血清肌酐方面，AKI 2級(jí)與AKI 3級(jí)都明顯高于AKI 1級(jí)(P<0.05)，AKI 3級(jí)也明顯高于AKI 2級(jí)(P<0.05)，這符合AKI的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。非透析患者在年齡方面，AKI 3級(jí)明顯高于AKI 1級(jí)(P<0.05)，這可能與年長(zhǎng)患者的體質(zhì)較差，基礎(chǔ)疾病較多，病程較長(zhǎng)，更易引起腎臟損害有關(guān)。非透析患者在血紅蛋白方面，AKI 3級(jí)明顯低于AKI 1級(jí)(P<0.05)，這說(shuō)明隨著AKI的分級(jí)升高，患者的生理指標(biāo)呈惡化趨勢(shì)。

表2 AKI透析患者與非透析患者病理類型分布情況

文獻(xiàn)報(bào)道[10]，慢性腎臟疾病(CKD)中AKI的病理學(xué)特點(diǎn)是藥物引起的急性腎間質(zhì)疾病和急性小管-間質(zhì)疾病是最常見(jiàn)的病理改變。本研究中，透析患者主要病理類型是CrGN (27.55%)，高血壓腎病伴腎小動(dòng)脈硬化和IN 均占11.22%，ATN占10.20%；非透析患者主要病理類型是IN(18.47%)，CrGN 和MCD均占12.10%，IgAN占10.83%。在透析患者中，AKI 1級(jí)和3級(jí)主要病理類型都是CrGN(分別占40%和28.75%)，AKI 2級(jí)的主要病理類型是MCD(占25%)；在非透析患者中，AKI 1級(jí)的主要病理類型是IN (19.51%)，其次是MCD、IgAN、CrGN，分別占12.20%、10.98%、10.98%。AKI 2級(jí)的主要病理類型是MCD、IgAN、局灶節(jié)段性腎小球硬化 (FSGS)和IN分別占17.65%、11.76%、11.76%、11.76%。AKI 3級(jí)的主要病理類型是CrGN和IN(均占21.95%)。本研究與文獻(xiàn)報(bào)道[10]有很大不同，這可能與AKI定義不同及人群不同有關(guān)。本研究AKI定義依據(jù)KDIGO指南[11]，而且本研究中沒(méi)有ICU患者，并且排除了魚(yú)膽中毒、橫紋肌溶解及出血熱綜合征(HERS)等患者。

總之，AKI透析患者主要分布在AKI 3級(jí)，基礎(chǔ)疾病主要是高血壓，主要病理類型是CrGN、高血壓腎病伴腎小動(dòng)脈硬化和IN和ATN。AKI患者應(yīng)積極行腎活檢，適時(shí)進(jìn)行透析，以期早期診斷、及時(shí)治療、改善腎臟轉(zhuǎn)歸。

[1] Thomas ME,Blaine C,Dawnay A ,et al.The definition of acute kidney injury and its use in practice[J].Kidney Int,2015,87(1):62.

[2]Reichel RR.Acute kidney injury:quoi de neuf[J].Ochsner J,2014,14(3):359.

[3]Rossaint J,Zarbock A .Acute Kidney Injury:definition,diagnosis and epidemiology[J]. Minerva Urol Nefrol,2016 ,68(1):49.

[4]Kane-Gill SL,Goldstein SL.Drug-Induced Acute Kidney Injury:A Focus on Risk Assessment for Prevention[J].Crit Care Clin,2015,31(4):675.

[5]Sadat U,Usman A,Boyle JR,et al.Contrast Medium-Induced Acute Kidney Injury[J].Cardiorenal Med,2015 ,5(3):219.

[6]Panizo N,Rubio-Navarro A,Amaro-Villalobos JM,et al.Molecular Mechanisms and Novel Therapeutic Approaches to Rhabdomyolysis-Induced Acute Kidney Injury[J].Kidney Blood Press Res,2015,40(5):520.

[7]Kim WH,Park MH,Kim HJ,et al.Potentially modifiable risk factors for acute kidney injury after surgery on the thoracic aorta:a propensity score matched case-control study[J].Medicine (Baltimore),2015,94(2):e273.

[8]Swaminathan S,Rosner MH,Okusa MD.Emerging therapeutic targets of sepsis-associated acute kidney injury[J].Semin Nephrol,2015,35(1):38.

[9]Singbartl K,Kellum JA.AKI in the ICU:definition,epidemiology,risk stratification,and outcomes[J].Kidney Int,2012,81(9):819.

[10]Zhang L,Wang M,Wang H .Acute renal failure in chronic kidney disease-clinical and pathological analysis of 104 cases[J].Clin Nephrol,2005,63(5):346.

[11]Khwaja A .KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury[J].Nephron Clin Pract,2012,120(4):c179.

*通訊作者

1007-4287(2017)09-1378-04

2017-03-16)