曹 璐，秦 瑞，楊依玲，劉俊寶

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科， 吉林 長春130033)

陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜息肉的誤診漏診分析

曹 璐，秦 瑞#，楊依玲，劉俊寶*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科， 吉林 長春130033)

子宮內(nèi)膜息肉(EP)是婦女最常見的宮腔良性疾病之一，發(fā)病年齡可為青春期后任何年齡，但較為常見的是35歲以上的婦女[1]。臨床上常常表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血或者是絕經(jīng)后再次出現(xiàn)陰道流血；還可表現(xiàn)為分泌物增多，有異味；不孕，下腹部不適等，單發(fā)較小的息肉也可無明顯臨床癥狀。EP如發(fā)生于圍絕經(jīng)期其癌變率可高達(dá)10%[2]，因此對子宮內(nèi)膜息肉進(jìn)行早期診治非常必要。陰道超聲在對子宮內(nèi)膜息肉的診斷中占據(jù)著重要的地位，但是子宮內(nèi)膜息肉在超聲中的聲像圖表現(xiàn)并不都是非常典型，常與子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等混淆。本文回顧性分析近兩年來我院80例子宮內(nèi)膜息肉患者的陰道超聲資料，探討陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜息肉的誤診漏診原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為以后子宮內(nèi)膜息肉的超聲診斷提供一定的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2014年1月-2016年1月間80例子宮內(nèi)膜息肉的患者，經(jīng)我院門診陰道超聲檢查及宮腔鏡檢查，并經(jīng)手術(shù)切除(宮腔鏡手術(shù)或子宮全切術(shù))送檢病理證實(shí)。患者年齡25歲-68歲，平均年齡為42.5歲。其中不規(guī)則陰道流血的患者30例、絕經(jīng)后陰道流血5例，分泌物異常10例，下腹部不適感8例，不孕癥2例，無明顯臨床癥狀15例。

1.2 方法

使用GE Voluson S8型彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5.0-7.5MHz。囑患者排尿后取膀胱截石位，陰道超聲探頭表面涂有超聲耦合劑，并套有無菌避孕套，將探頭置入陰道內(nèi)，多切面觀察子宮大小、形態(tài)，內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜的完整性，注意觀察宮角及宮頸管內(nèi)回聲，了解病灶大小、數(shù)目、邊界、位置、內(nèi)部回聲及基底情況等，并通過彩色多普勒觀察病灶內(nèi)部和周邊彩色血流情況。

2 結(jié)果

80例子宮內(nèi)膜息肉的患者中，經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉的有59例，符合率為73.75%。陰道超聲圖像表現(xiàn)為中等或強(qiáng)回聲團(tuán)塊者38例，表現(xiàn)為低回聲團(tuán)塊者21例。其中35例可見息肉內(nèi)部與基底間分枝狀血流信號或息肉內(nèi)部點(diǎn)狀、短棒狀彩色血流信號，血流阻力(RI)：0.50-0.65。24例未見明顯血流信號。

誤診12例，誤診率15.00%，其中誤診為子宮內(nèi)膜增厚的5例，其中2例患者臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，超聲表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚至1.5 cm-3.0 cm，回聲不均勻，局部內(nèi)膜回聲增強(qiáng)，可見點(diǎn)狀血流信號(見圖1A)，宮腔鏡檢查可見直徑0.3-0.5 cm的息肉樣物形成，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，子宮內(nèi)膜局部呈息肉樣改變(見圖2A)。誤診為子宮黏膜下肌瘤的4例(其中誤診為黏膜下肌瘤變性的2例)，1例超聲表現(xiàn)為大小5.4 cm×3.0 cm的低回聲脫出于宮頸管及陰道內(nèi)，可見有一蒂與宮腔相通，1例表現(xiàn)為宮頸管內(nèi)有一大小2.3 cm×1.5 cm的低回聲。經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)均為子宮內(nèi)膜息肉，其中前者合并感染；還有2例表現(xiàn)為宮腔內(nèi)的混合回聲(見圖1B)，誤診為黏膜下肌瘤變性，結(jié)果手術(shù)病理證實(shí)為腺肌瘤型息肉(見圖2B)。誤診為子宮內(nèi)膜癌的2例，均為絕經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)可見不均質(zhì)低回聲(見圖1C)和中等回聲團(tuán)塊，其內(nèi)均可見點(diǎn)狀血流信號，血流阻力(RI)分別為0.46、0.48，經(jīng)病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉形成，前者合并感染(見圖2C)。誤診為胚胎殘留1例，為人工流產(chǎn)術(shù)后復(fù)查的患者，超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)可見一中等偏低回聲團(tuán)塊，有血流信號(見圖1D)。宮腔鏡檢查為宮腔內(nèi)可見一粉紅色息肉樣物，經(jīng)切除病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉(見圖2D)。

漏診9例，漏診率為11.25%，其中陰道超聲診斷子宮腺肌癥及子宮肌瘤3例，宮內(nèi)節(jié)育器3例，超聲未見異常2例，縱隔子宮1例。經(jīng)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)可見有小息肉者6例，宮頸管內(nèi)合并有小息肉形成3例，直徑約0.2-0.4厘米不等。

圖1 陰道超聲個(gè)別誤診病例聲像圖表現(xiàn)

圖2 陰道超聲個(gè)別誤診病例病理圖片(HE×40倍)

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是由基底層的內(nèi)膜腺體及纖維間質(zhì)局限性過度增生而形成，表面被覆單層柱狀上皮[3]。在組織形態(tài)上有腺瘤樣型、腺囊腫型、纖維型等。它的發(fā)病機(jī)制考慮與炎癥、內(nèi)分泌紊亂，特別是長期持續(xù)的高雌激素水平有關(guān)。隨著陰道超聲的普遍應(yīng)用，對子宮內(nèi)膜息肉的檢出率明顯上升,但因?yàn)槭芏喾N因素的影響，許多子宮內(nèi)膜息肉的超聲表現(xiàn)并不是非常典型，誤診、漏診率也比較高，因此針對該組病例的超聲結(jié)果，對誤診漏診病例進(jìn)行總結(jié)分析，以進(jìn)一步提高陰道超聲的檢出率。

3.1 誤診病例分析

3.1.1 誤診為子宮內(nèi)膜增生的分析 子宮內(nèi)膜增生超聲多表現(xiàn)為內(nèi)膜呈高回聲均勻性對稱性增厚，宮腔內(nèi)膜線居中，也可表現(xiàn)為局部高回聲，但邊界不清，而息肉多表現(xiàn)為團(tuán)狀突起，周邊內(nèi)膜分界明顯，但如果內(nèi)膜息肉體積較小，超聲就會表現(xiàn)為內(nèi)膜整體增厚，息肉與內(nèi)膜分界不清，或患者長期陰道流血致宮腔內(nèi)膜線顯示不清，容易出現(xiàn)誤診。因此我們必須詳細(xì)了解患者的既往病史、月經(jīng)史，囑咐患者月經(jīng)干凈后1-3天進(jìn)行復(fù)查，必要時(shí)進(jìn)一步行宮腔鏡檢查。本組5例病例誤診為子宮內(nèi)膜增生，可能與子宮內(nèi)膜息肉較小或陰道不規(guī)則流血有關(guān)。據(jù)報(bào)道，增生早期對子宮內(nèi)膜息肉特別是較小息肉的檢出率可高達(dá)87.9%[4,5]。

3.1.2 誤診為子宮黏膜下肌瘤的分析 子宮黏膜下肌瘤常常表現(xiàn)為子宮基底層中斷，彩色多普勒?？商綔y到環(huán)狀較為豐富的血流信號。而子宮內(nèi)膜息肉的超聲表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜基底層完整，彩色多普勒多表現(xiàn)為不豐富的分枝狀、點(diǎn)狀血流信號或無明顯血流信號。但當(dāng)子宮內(nèi)膜息肉較大，或合并感染、出血時(shí)，內(nèi)部回聲不典型，又或者是特殊類型的息肉，例如腺肌瘤型息肉，因?yàn)橄⑷饨M織中有平滑肌成分，所以回聲較為雜亂，這些病例均難與子宮黏膜下肌瘤相鑒別。本組誤診為子宮黏膜下肌瘤的病例中有2例為腺肌瘤型息肉，有1例合并感染。此時(shí)我們應(yīng)該更仔細(xì)地、反復(fù)地觀察宮腔內(nèi)腫物與內(nèi)膜、肌層的關(guān)系及其血流信號的特點(diǎn)等。

3.1.3 誤診為子宮內(nèi)膜癌的分析 子宮內(nèi)膜癌的超聲表現(xiàn)多為子宮較正常絕經(jīng)期女性的稍大，子宮內(nèi)膜不均勻、局灶性增厚，多呈混合性回聲或低回聲與無回聲混合存在，形態(tài)欠規(guī)則，與肌層分界不清，彩色多普勒常探測到較豐富的低阻血流信號，RI值低于0.45才有參考價(jià)值[6]。本組2例誤診病例均為絕經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，結(jié)合彩色多普勒檢測到稍低阻血流信號(RI分別為0.46、0.48)，便直接考慮為子宮內(nèi)膜癌。但子宮內(nèi)膜癌患者的陰道流血時(shí)間較長，顏色為淡紅色，常伴發(fā)陰道排液，所以我們應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)觀察宮腔病變的特點(diǎn)，不能盲目診斷。

3.1.4 誤診為胚胎殘留的分析 胚胎殘留也可以表現(xiàn)為與息肉難以鑒別的強(qiáng)弱不均勻回聲或混合回聲，此時(shí)需結(jié)合病史及血清HCG測定來鑒別。本組1例患者因人工流產(chǎn)病史導(dǎo)致誤診。我們應(yīng)囑其監(jiān)測血HCG進(jìn)一步鑒別。

3.2 漏診病例分析

當(dāng)合并有其他病變，如子宮肌瘤或腺肌癥時(shí)，宮腔常常被擠壓變形，內(nèi)膜顯示不清晰，或有先天子宮畸形導(dǎo)致宮腔形態(tài)發(fā)生異常，如果此時(shí)檢查者經(jīng)驗(yàn)不足或檢查不仔細(xì)，就容易忽略內(nèi)膜病變，漏診一些較小的子宮內(nèi)膜息肉?；颊哂袑m內(nèi)節(jié)育器時(shí)，多會因?yàn)楣?jié)育器的多次內(nèi)部混響偽像干擾而漏診，同時(shí)因?yàn)閷m頸管組織回聲與息肉回聲相近，也容易發(fā)生漏診。此時(shí)我們應(yīng)該進(jìn)行全面掃查，盡量減少其他因素的干擾。

綜上所述，為了提高陰道超聲對子宮內(nèi)膜息肉的檢出率，首先我們要掌握子宮內(nèi)膜息肉的聲像圖特征，注意將不典型子宮內(nèi)膜息肉與其他宮腔病變相鑒別。其次我們要詳細(xì)全面的了解病史及臨床表現(xiàn)，選擇適當(dāng)?shù)臋z查時(shí)間，建議在月經(jīng)干凈后1-3天進(jìn)行檢查。掃查時(shí)一定要多角度、多方位，仔細(xì)觀察，盡量防止遺漏。對于陰道流血而超聲未見異常的患者建議進(jìn)一步行宮腔鏡檢查，對于合并有其他疾病的患者，不能只滿足于一種疾病的診斷，而忽略了多種病變存在的可能。

[1]閆麗華，劉海燕，邢佑紅.子宮內(nèi)膜息肉有關(guān)因素分析[J].中國婦幼健康研究，2011，22(6):788.

[2]姜 璇,金 力.子宮內(nèi)膜息肉的研究進(jìn)展及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)[J].國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2013，32(2):127.

[3]Inceboz US,Nese N,Uyar Y,et al.Hormone receptor expressions and proliferation markers in postmenopausal endometrial polyps [J].Gynecol Obstet Invest.2006,61(1):24.

[4]胡 越,朱世釵,耿筱虹，等.經(jīng)陰道超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉的價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2003,12(10):636.

[5]符俊娟.經(jīng)陰道超聲在診斷子宮內(nèi)膜息肉中的應(yīng)用價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2007,18(4):137.

[6]周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].4版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003:1281.

# 秦瑞與第一作者貢獻(xiàn)相同

*通訊作者

1007-4287(2017)09-1395-03

2016-05-14)