魏 來(lái)，朱國(guó)智，夏志軍

雌三醇在絕經(jīng)后女性盆底功能障礙性疾病圍手術(shù)期的應(yīng)用時(shí)機(jī)研究

魏 來(lái)1，朱國(guó)智1，夏志軍2

目的探討雌三醇用藥時(shí)間對(duì)絕經(jīng)后女性盆底功能障礙性疾病患者圍手術(shù)期的臨床療效。方法選擇我院婦科病房2013年9月至2016年9月收治的116例絕經(jīng)后女性(POP-Q Ⅲ～Ⅳ度盆腔臟器脫垂)患者，伴或不伴有壓力性尿失禁，患者均行全盆底重建術(shù)，伴壓力性尿失禁患者同時(shí)行TVT-O術(shù)。將患者分成2組，觀察組(60例)術(shù)前及術(shù)后均陰道局部應(yīng)用雌三醇軟膏，對(duì)照組(56例)術(shù)前未用雌三醇軟膏，僅術(shù)后陰道局部應(yīng)用雌三醇軟膏。分析比較兩組術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)、不良反應(yīng)等圍手術(shù)期指標(biāo)，包括平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中陰道分離難易評(píng)分、術(shù)中出血量，以及留置尿管、切口愈合、陰道排液、線結(jié)脫落的平均時(shí)間等。結(jié)果觀察組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中陰道分離難易評(píng)分、術(shù)中出血量分別為(60.16±18.02)min、(4.17±0.86)分、(61.93±37.62)mL，對(duì)照組分別為(83.27±21.14)min、(2.98±1.12)分、(105.36±42.14)mL，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組留置尿管、切口愈合、陰道排液、線結(jié)脫落平均時(shí)間分別為(4.16±1.10)、(5.12±2.17)、(12.64±3.52)、(66.19±15.67)d，對(duì)照組分別為(6.88±2.32)、(8.01±3.73)、(23.67±3.98)、(90.21±10.26)d,兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為21.67%，對(duì)照組為51.78%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論絕經(jīng)后女性盆底功能障礙患者圍手術(shù)期陰道應(yīng)用雌三醇術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)少，術(shù)前及術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用雌三醇者療效優(yōu)于單獨(dú)術(shù)后應(yīng)用。

雌三醇；女性盆底功能障礙性疾病；圍手術(shù)期；應(yīng)用時(shí)機(jī)

0 引言

女性盆底功能障礙性疾病(Female pelvic floor dysfunction,FPFD)主要包括盆腔臟器脫垂(Pelvic organ prolapse,POP)、壓力性尿失禁(Stress urinary inconntinence，SUI)、性功能障礙和慢性盆腔疼痛(Chronic pelvic pain,CPP)等幾大類(lèi)。在中老年女性中發(fā)病率約為40%～50%，嚴(yán)重影響了中老年女性的健康和生活質(zhì)量[1]。流行病學(xué)研究提示，陰道分娩和絕經(jīng)狀態(tài)是FPFD發(fā)生的兩個(gè)最危險(xiǎn)因素[2]。此外，F(xiàn)PFD的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程，涉及到雌激素水平下降、盆底橫紋肌支持系統(tǒng)(PFSM)功能減弱、神經(jīng)損傷及將陰道連接到盆底橫紋肌和骨盆的盆底結(jié)締組織功能薄弱等因素[3]。上述原因?qū)е屡枨慌K器移位，最常見(jiàn)的癥狀是陰道口脫出塊狀物，伴或不伴腰骶部疼痛，長(zhǎng)時(shí)間站立后加重，平臥可減輕，多伴有壓力性尿失禁。重度盆腔臟器脫垂多需采用手術(shù)治療[4]，研究表明，雌三醇具有改善陰道壁彈性，影響結(jié)締組織代謝和功能，增加盆底肌肉力量及陰道局部抵抗力等作用[5]。本文對(duì)盆腔臟器脫垂患者圍手術(shù)期雌三醇的應(yīng)用時(shí)機(jī)及臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)POP-Q定量評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Plevic organ prolapse quantitive examination)，選擇2013年9月至2016年9月昌圖縣中心醫(yī)院婦科病房收治的盆腔臟器脫垂Ⅲ～Ⅳ度患者116例，伴或不伴有壓力性尿失禁?；颊吣挲g50～75歲，平均年齡(59.1±9.8)歲，均為絕經(jīng)后患者。其中合并高血壓37例，合并糖尿病16例，排除其他引起腹壓增高的疾病，如便秘、慢性咳嗽等，均無(wú)雌激素治療禁忌證(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、嚴(yán)重肝腎疾病、血栓栓塞性疾病、不明原因的陰道出血等)。根據(jù)患者就診時(shí)間及依從性隨機(jī)分為觀察組(60例)與對(duì)照組(56例)，觀察組伴壓力性尿失禁者16例，對(duì)照組14例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 觀察組術(shù)前給予常規(guī)陰道消毒后同時(shí)給予陰道補(bǔ)充雌激素治療，方法為借助給藥器將雌三醇乳膏送到陰道深部，藥量為0.5 g，每天1次，連續(xù)用藥2周；對(duì)照組術(shù)前僅予常規(guī)陰道消毒。兩組患者術(shù)前均行常規(guī)婦科檢查和宮頸細(xì)胞學(xué)篩查、盆腔超聲檢查排除婦科其他疾病，合并高血壓及糖尿病者術(shù)前均將血壓及血糖控制到允許手術(shù)范圍之內(nèi)。兩組患者均行全盆底重建術(shù)，伴壓力性尿失禁者同時(shí)行TVT-O術(shù)，手術(shù)由同一醫(yī)生進(jìn)行操作，術(shù)后陰道壁創(chuàng)面縫合方式相同，所有患者手術(shù)過(guò)程均順利，術(shù)中未發(fā)生并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后均予陰道補(bǔ)充雌激素治療，方法為術(shù)后48 h取出陰道填塞紗布，常規(guī)安爾碘陰道消毒后，借助給藥器將雌三醇乳膏送到陰道深部，藥量為0.5 g，術(shù)后第1周每天1次，第2周隔天1次，第2周隔2天1次，共12周。同時(shí)囑患者保持大便通暢，禁止增加腹壓及劇烈運(yùn)動(dòng)，治療期間禁止同房。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中分離難易程度、術(shù)中出血量及術(shù)中并發(fā)癥，評(píng)價(jià)術(shù)中安全性。②比較兩組患者陰道壁切口愈合時(shí)間、陰道排液時(shí)間、留置尿管時(shí)間及切口部線結(jié)脫落時(shí)間，評(píng)價(jià)術(shù)后恢復(fù)情況。③比較兩組患者術(shù)后結(jié)痂脫落期出血、切口愈合不良、術(shù)后尿潴留、肛門(mén)墜脹及術(shù)后網(wǎng)片暴露情況，評(píng)價(jià)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)中分離難易程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按照術(shù)中陰道間隙與周?chē)M織分離難易程度，從難到易評(píng)為0～5分。②切口愈合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。甲級(jí)愈合：陰道黏膜連續(xù)，無(wú)不良反應(yīng)，瘢痕不明顯。乙級(jí)愈合：陰道黏膜連續(xù)，但愈合處有炎癥反應(yīng)，如充血、水腫、疼痛、組織排異反應(yīng)、積液等，但未化膿。丙級(jí)愈合：陰道黏膜不連續(xù)，切口化膿、感染。

1.5 療效判定時(shí)間 術(shù)后1、2、4、12、20周隨訪，了解陰道壁切口愈合情況、陰道排液量、結(jié)痂脫落出血、術(shù)后不適及網(wǎng)片暴露等情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 觀察組平均手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中易于分離、出血量少，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后留置尿管時(shí)間、切口愈合時(shí)間、陰道排液時(shí)間及線結(jié)脫落時(shí)間短，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 安全性評(píng)估 ①實(shí)驗(yàn)室檢查：用藥前后血尿常規(guī)、肝腎功能及血脂均未出現(xiàn)有臨床意義的變化，用藥前后血雌二醇水平均<20 ng/L。②局部反應(yīng)：用藥期間，共6例患者出現(xiàn)乳房脹痛，隨著持續(xù)用藥，癥狀消失，116例患者乳腺超聲及近紅外線檢查均無(wú)異常變化。③子宮內(nèi)膜厚度變化：116例患者中7例因子宮本身存在病變行陰式子宮切除術(shù)，用藥后無(wú)患者子宮內(nèi)膜厚度>5 mm，用藥前子宮內(nèi)膜厚度(2.86±0.42)mm，用藥14周后子宮內(nèi)膜厚度(3.04±0.58)mm，用藥前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

FPFD是尚未得到很好解決的臨床難題，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，可能成為突出的社會(huì)生活問(wèn)題。其主要發(fā)生機(jī)制是盆底組織退化、損傷、發(fā)育不良或其他疾病引起其張力減低，導(dǎo)致其支持功能減弱，使盆腔器官發(fā)生移位，從而發(fā)生盆腔臟器脫垂，多合并壓力性尿失禁[6]。對(duì)于FPFD的治療，一般分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療[7]。輕中度患者一般采用非手術(shù)治療，包括生活方式干預(yù)性治療、盆底康復(fù)治療、子宮托及藥物治療等[8]。然而對(duì)于盆腔臟器脫垂達(dá)Ⅲ度及以上的患者，由于盆腔器官發(fā)生解剖移位比較大，手術(shù)治療往往是唯一有效的治療方法[9]。全盆底重建術(shù)是目前新型的手術(shù)方式，依據(jù)“盆底整體理論”、“陰道三個(gè)水平支持理論”及“吊床假說(shuō)理論”發(fā)展而成，是利用聚丙烯補(bǔ)片，經(jīng)過(guò)加強(qiáng)前盆腔主骶韌帶復(fù)合體和恥骨宮頸筋膜、中盆腔盆筋膜腱弓和后盆腔骶棘韌帶，達(dá)到前、中、后盆腔的重建，從而達(dá)到全面修補(bǔ)盆底功能缺陷的作用[10-12]。但大多數(shù)FPFD患者為中老年女性，均存在因絕經(jīng)導(dǎo)致的內(nèi)源性雌激素缺乏，在低雌激素環(huán)境下，泌尿生殖道發(fā)生萎縮性改變，陰道黏膜變薄，微生態(tài)平衡破壞，導(dǎo)致陰道局部抵抗力下降，從而增加了FPFD患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

本研究結(jié)果表明，術(shù)前及術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用雌三醇組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中易于分離，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，與術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用雌三醇組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與雌三醇可以使陰道分泌物呈酸性，改善陰道微生態(tài)平衡，影響結(jié)締組織代謝和功能，增加陰道黏膜厚度及陰道壁彈性，增加陰道局部抵抗能力有關(guān)[14]。雌三醇是體內(nèi)雌二醇的代謝產(chǎn)物，為主要存在于尿中的一種天然雌激素，其活性為雌二醇的6倍，但作用比雌二醇弱。特點(diǎn)是對(duì)陰道和子宮頸管有選擇性作用，而對(duì)子宮實(shí)體及子宮內(nèi)膜并無(wú)影響[15]。研究表明，雌三醇可使陰道成熟細(xì)胞指數(shù)明顯上升，促進(jìn)陰道細(xì)胞合成蛋白及分泌糖原，促進(jìn)泌尿生殖道上皮增生、表層角化，增加黏膜下靜脈叢血供及促進(jìn)血管新生，從而加速陰道上皮損傷的愈合[16]。同時(shí)，雌三醇還能直接對(duì)血管起作用，降低血管的通透性和脆性，增加血小板的黏附性，縮短出血時(shí)間[17]。研究發(fā)現(xiàn)，陰道、盆底筋膜、韌帶中存在雌激素受體(ER)，說(shuō)明盆底支持組織是雌激素作用的靶器官，而且絕經(jīng)前雌激素水平波動(dòng)不影響ER表達(dá)，但絕經(jīng)后雌激素水平下降對(duì)ER有上調(diào)作用[18]。

絕經(jīng)后雌激素水平超過(guò)一定范圍可能會(huì)帶來(lái)不良反應(yīng)，通常表現(xiàn)在子宮內(nèi)膜、乳腺及肝腎功能的影響。本研究在給藥14周后的血常規(guī)、肝腎功能、乳腺檢查及子宮內(nèi)膜檢查等結(jié)果均未見(jiàn)異常，提示在本研究的給藥劑量下雌三醇乳膏可減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，毒副作用較小。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(d)

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例，%)

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05

綜上所述，術(shù)前及術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用雌三醇乳膏較術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用雌三醇乳膏術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，臨床效果明顯，同時(shí)，用藥安全，患者依從性好，易于接受，值得臨床推廣。

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Timingofclinicalapplicationofestriolinperioperativeperiodofpostmenopausalwomenwithpelvicfloordysfunction

WEI Lai1,ZHU Guo-zhi1,XIA Zhi-jun2

(1.Department of Obstetrics and Gynecology,the Central Hospital of Changtu County,Tieling 112599,China;2.Department of Obstetrics and Gynecology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of application time of estriol in perioperative period of postmenopausal women with pelvic floor dysfunction.MethodsA total of 116 postmenopausal women with POP(stageⅢ to Ⅳ according to POP-Q staging),with or without stress urinary incontinence,treated in Gynecology department of our hospital from September 2013 to September 2016 were selected.All patients

total pelvic floor reconstruction,and the patients with stress urinary incontinence received TVT-O at the same time.The patients were divided into 2 groups,patients in observation group (n=60) used estriol ointments locally before and after operation,and patients in control group (n=56) used estriol ointments only after operation.The perioperative conditions,postoperative recovery and adverse reactions of the two groups were analyzed and compared.ResultsThe average operation time,difficulty of vaginal separation and intraoperative blood loss in observation group were (60.16±18.02)min,(4.17±0.86)degree,and (61.93±37.62)mL,and those in control group were (83.27±21.14)min,(2.98±1.12)degree,and(105.36±42.16)mL,the differences being statistically significant between the two groups(P<0.05).The average time of indwelling catheter,incision healing,vaginal drainage and line fall were (4.16±1.10)d,(5.12±2.17)d,(12.64±3.52)d and (66.19±15.67)d in observation group and (6.88±2.32)d,(8.01±3.73)d,(23.67±3.98)d and (90.21±10.26)d in control group,there were significant differences between the two groups (P<0.05).The harmful effect related to operation was 21.67% in observation group and 51.78% in control group,and the differences were statistically significant between the two groups (P<0.05).ConclusionFor women with pelvic floor dysfunction after menopause,the use of estriol in perioperative period has the advantage of less trauma,quicker recovery and fewer adverse reactions.The effect of combined use of estriol before and after operation is better than postoperative application alone.

Estriol;Female pelvic floor dysfunction;Perioperative period;Application time

2017-03-04

1.遼寧省昌圖縣中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 鐵嶺 112599；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng) 110004

國(guó)家科技部十二五“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專(zhuān)項(xiàng)課題(2012ZX09401004)；中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)科研資金支持項(xiàng)目(20130606)

10.14053/j.cnki.ppcr.201709008