危艷青+王文廣+向希雄

摘要：小兒厭食是兒科常見病之一，本病多由喂養(yǎng)不當、濕邪困脾、乳食積滯、等引起，向老師認為喂養(yǎng)不當是主因，病變臟腑在脾胃，病機關鍵是脾胃失和，濕和滯貫穿其中，治宜運脾開胃為主，化濕或消滯為輔；臨床上主要從脾胃氣虛、胃陰虧虛、肝脾不調、濕熱困脾、乳食積滯、痰氣交阻辨證論治小兒厭食。

關鍵詞：小兒厭食；臨床經(jīng)驗；向希雄

中圖分類號：R272.6文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）09-0008-03

厭食是指小兒較長時期見食不貪、食欲不振甚或厭惡進食的病癥，是兒科常見病之一[1]。本病發(fā)生無明顯季節(jié)差異，但夏季暑濕當令時，暑濕易于困遏脾氣，使癥狀加重，各年齡段兒童均可發(fā)病，尤以1～6歲小兒多見，城市兒童發(fā)病率較高[2]，在我國城市中有厭食傾向的幼兒已占25% ～50%[3]，由于近年來食物安全的負面報道日益增多及家長喂養(yǎng)不當，小兒厭食的發(fā)病率呈上升的趨勢[4]；長期厭食，可使氣血生化乏源，形體消瘦，抗病能力低下，頻發(fā)呼吸道感染，甚至影響生長發(fā)育、智力發(fā)展，可能發(fā)展為營養(yǎng)不良、貧血、維生素D缺乏性佝僂病等[5]。向希雄教授從事兒科教學、臨床、科研30 余年精究醫(yī)理，學驗俱豐。筆者有幸隨師侍診，聆聽真?zhèn)鳎芤娣藴\?，F(xiàn)將導師辨治小兒厭食經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1病因病機

清·郭誠勛《證治針經(jīng)》指出：“但不思食，病在胃”，《雜病廣要》云：“脾不和則食不化，胃不和則不思食，脾胃不和則不思而且不化[6]”，故小兒厭食的病位在脾胃，其病因有多種，向教授首重喂養(yǎng)因素，認為：小兒“乳貴有時，食貴有節(jié)”、“飲食自倍，腸胃乃傷”，脾胃為后天之本，小兒素體脾常不足胃常虛，若家長缺乏育嬰知識，未按期添加輔食，或片面強調高營養(yǎng)飲食，如過食肥甘、煎炸炙煿之品，或縱其所好，恣意零食、偏食等喂養(yǎng)不當，可致脾胃損傷，產(chǎn)生厭食，筆者侍診時，據(jù)不完全統(tǒng)計，喂養(yǎng)不當占60﹪[7]。另外向師臨床上重視七情在疾病中的作用，小兒神氣怯弱，易受驚恐，若失于調護，猝受驚嚇或打罵，或所欲不遂，或環(huán)境變更，均可致情志抑郁，肝失調達，氣機不暢，乘脾犯胃，形成厭食。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常虛，日久脾胃虛弱，運化失職，水谷不能化生精微，濕濁內(nèi)生，或夏令暑濕困脾，或飲食阻滯，食濕內(nèi)郁化熱，阻滯中焦或脾陽受損痰濕內(nèi)生，壅遏中州，故向師認為本病脾胃失和是本，濕和滯貫穿其中，不論是內(nèi)濕、外濕，還是濕熱、寒濕，均可困遏脾陽，使脾失健運，不能正常運化水谷，水反為濕，谷反為滯。本病多為本虛標實之證，治宜運脾開胃，化濕消滯。

2辨證論治

2.1脾胃氣虛證本證患兒多見不思飲食，食而不化，大便溏薄，面色萎黃，形體消瘦，易感冒，多汗，舌淡，苔薄白，脈緩無力。向師臨床多用四君子之輩以益氣健脾。苔膩便稀者，加蒼術、薏苡仁燥濕運脾；汗多、易感者加炙黃芪、防風、麻黃根等益氣固表止汗。

2.2胃陰虧虛證癥見食少飲多，煩躁少寐，手足心熱，大便干結量少，小便短黃，舌紅少津，苔少或花剝，脈細數(shù)。向師臨床用沙參麥冬湯加減以滋脾養(yǎng)胃，育陰清熱。食少不化者，加炒谷芽、焦六神曲生發(fā)胃氣。

2.3肝脾不和證癥見厭惡進食，性情急躁，神疲面萎，夜寐驚哭或磨牙，大便不調，舌淡，苔薄白，脈弦細。向師臨床多用佛手、香櫞、玫瑰花、枳殼、白芍等配合少量柴胡，以免伐肝氣劫肝陰，夜寐不安、磨牙者，加煅龍骨、煅牡蠣平肝潛陽入陰以助睡眠。

2.4乳食積滯證癥見不欲飲食，食滿飽脹，噯腐吞酸，夜臥不安，大便酸臭，舌紅，苔白或膩，脈弦滑。向師臨床多用保和丸加減配合厚樸、枳實等以消食導滯、健脾和胃。

2.5脾胃濕熱證本證多見不思進食或飲食不化，渴不欲飲，面色少華，肢體困重，神疲嗜睡，口臭，大便黏膩不爽，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治宜健脾清熱化濕，方以藿樸夏苓湯加減（熱重者用瀉黃散加減），藿香、蔻仁芳香化濕，厚樸、半夏燥濕運脾，砂仁行氣化濕，茯苓、薏苡仁淡滲利濕，神曲、山楂、炒麥芽、雞內(nèi)金健脾開胃，少量連翹可用以清熱。苔黃厚膩者加佩蘭以加強化濕；自汗、盜汗者加浮小麥、麻黃根。

2.6痰阻氣滯證多見脘腹脹滿，嘔吐痞悶，消瘦倦怠，舌淡，苔白厚或膩，脈滑或濡細，向師臨床多用香砂六君子加減以益氣健脾，行氣化痰。

3驗案舉例

患兒張某，女，7歲6個月。2016年9月15日就診。納差5年余?；純杭议L代訴自添加主食以來患兒納差，夏季暑令之時更甚，食欲差，食量少，日食米飯2兩不足，挑食，嗜冷飲、零食，面色少華，困倦嗜睡，伴形體偏瘦、面部白斑、口臭，無發(fā)熱、腹痛、吐瀉等不適，眠一般，大便2、3日1行，質稍干，自訴有便不盡感，小便色黃，量可。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。既往史：平素反復濕疹病史。查體：一般可，呼吸平，咽充血，心臟瓣膜各聽診區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及病理性呼吸音，腹軟，無壓痛及反跳痛。診斷為：厭食病，脾胃濕熱證。治宜運脾開胃，清熱化濕，方用藿樸夏苓湯加減，處以藿香10 g，厚樸10 g，法半夏8 g，陳皮10 g，云苓15 g，薏苡仁15 g，連翹12 g，波蔻6 g，砂仁6 g，決明子10 g，焦三仙各10 g，雞內(nèi)金6 g，蒼術10 g，白術10 g，中藥免煎顆粒7劑（由深圳華潤三九醫(yī)藥貿(mào)易有限公司提供），早晚飯后溫服。2016年9月22日二診，家長代訴患兒早餐仍食欲差，食量少，中晚餐情況較前明顯改善，食欲、食量均有增加，面色欠華，毛發(fā)稍枯，余無不適，眠尚可，大便2日1次，小便可。舌紅，苔黃稍膩，脈滑。上方連翹改為10 g，加枳實6 g，7劑，同前服。2016年9月29日三診，患兒家長訴患兒納食較前明顯好轉，食欲改善明顯，面色漸潤，白斑漸淡，眠可，二便調，患兒精神也有所好轉，自愿規(guī)律一日三餐飲食，學習、運動皆步入正軌，家長甚是歡喜，大謝。舌紅，苔淡黃，脈滑。前方去決明子，加太子參10 g，繼用1周以鞏固療效。endprint

按：本案患兒厭食5年余，病程日久可致脾胃虛弱，但處于夏季暑令之時，又有濕邪困遏脾陽，故屬本虛標實之證，治當先消后補。藿樸夏苓湯出自《醫(yī)原》，能燥濕健脾，以助運化，主治濕熱病邪在氣分而濕偏重者[8]。本方中藿香微溫味辛，歸脾胃肺經(jīng)，芳香醒脾，化濁開胃，“為濕困脾陽、倦怠無力、飲食不好、舌苔濁垢之最捷之藥”（《本草正義》）[9]。厚樸、半夏燥濕運脾，使脾能運化水濕，不為濕邪所困；蔻仁芳香化濕，砂仁行氣化濕；杏仁開泄肺氣于上，使肺氣宣降，則水道自調，茯苓、薏苡仁淡滲利濕于下，使水道暢通，則濕有去路且有健脾之功；白術益氣健脾燥濕，為健脾第一要藥[10]，與蒼術同用增強健脾燥濕之功，神曲、山楂、炒麥芽、雞內(nèi)金健脾開胃；少量連翹可用以清食積之熱；決明子以潤腸通便。二診減小連翹用量，皆因連翹為寒涼之品，恐傷脾胃；加用枳實消食導滯以助通便。三診患兒大便自調，去決明子，加用清補之品之太子參以益氣健脾，而又免除了大補之滋脾礙胃。全方消補兼施，濕滯得去，脾胃得健，則病自除，是向師臨床治療小兒厭食的常用組方。且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，藿香的揮發(fā)油對缺血-再灌注損傷的腸屏障功能具有保護作用[11]；蒼術可從不同方面整體改善由于脾虛而導致的大鼠胃腸功能障礙，對因脾虛而導致的胃腸功能紊亂有較好的調節(jié)和治療作用[12]；豆蔻揮發(fā)油可促進胃液分泌，增強胃腸蠕動，抑制胃內(nèi)容物異常發(fā)酵，去除胃腸道積氣，并有止嘔作用[13]。

4飲食調護

向師臨床上不僅重視對厭食患兒的藥物治療，而且要求家長做好孩子的飲食調護工作，具體從以下幾方面入手：第一，養(yǎng)成良好的飲食習慣，做到“乳貴有時，食貴有節(jié)”，不偏食、挑食，不暴飲暴食；第二，“若要小兒安，三分饑與寒”，不強迫孩子進食，不恣意零食；

第三，均衡飲食，葷素搭配，多食果蔬，少食肥甘厚味，切忌過度滋補，在孩子能耐受的范圍內(nèi)，適當?shù)剡\動。

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