許海鶯，陳宏穎

乳腺包裹性乳頭狀癌臨床病理分析

許海鶯，陳宏穎

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院病理科，福建 三明 365000）

目的 探討乳腺包裹性乳頭狀癌臨床病理特點(diǎn)及鑒別診斷。方法 回顧分析8例乳腺包裹性乳頭狀癌的臨床病理資料和免疫組化染色結(jié)果。結(jié)果 8例乳腺包裹性乳頭狀癌均為女性，平均年齡（67.5±5.9）歲。臨床主要表現(xiàn)為乳房腫塊，有部分患者伴有乳頭溢液。鏡下見腫瘤由一個(gè)或多個(gè)癌結(jié)節(jié)組成，周圍繞以纖維包膜，8例均見乳頭狀結(jié)構(gòu)為主，被覆形態(tài)較一致柱狀上皮，低或中等細(xì)胞核級別，少數(shù)病例可見實(shí)體樣或篩樣結(jié)構(gòu)。免疫表型：8例乳腺包裹性乳頭狀癌乳頭內(nèi)及癌巢周圍缺乏p63及Calponin肌上皮陽性染色，腫瘤細(xì)胞CK5/6及c-erbB-2均陰性，ER、PR均呈強(qiáng)陽性，Ki-67平均指數(shù)為10%；8例患者隨訪均無局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論 乳腺包裹性乳頭狀癌較少見，臨床病理特征和免疫組化染色可以明確診斷，患者預(yù)后較好。

乳腺腫瘤；包裹性乳頭狀癌；臨床病理特點(diǎn)；鑒別

乳腺包裹性乳頭狀癌又稱囊內(nèi)乳頭狀癌，是2006年由Collins等學(xué)者[1]研究提出診斷標(biāo)準(zhǔn)，在WHO（2012）乳腺腫瘤病理分類定為乳腺乳頭狀病變一個(gè)獨(dú)立亞型，為乳腺乳頭狀癌少見亞型[2]，其發(fā)病率不足2%[3]，臨床病理表現(xiàn)有特征性，易與導(dǎo)管上皮增生的乳頭狀瘤或乳頭狀導(dǎo)管原位癌等混淆，患者預(yù)后較好，正確診斷及治療對患者有很重要意義。因此本文收集本院8例乳腺包裹性乳頭狀癌，對臨床病理特征及免疫組化進(jìn)行分析，以提高對該腫瘤的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 復(fù)習(xí)本院病理科2013～2016年間8例診斷乳腺包裹性乳頭狀癌患者的臨床資料，本組8例乳腺包裹性乳頭狀癌均為女性患者，年齡54～85歲，平均年齡（67.5±5.9）歲；8例均有乳房腫塊，其中5例位于左側(cè)，3例于右側(cè)乳腺，3例患者出現(xiàn)乳頭溢液；術(shù)前有臨床檢查4例可疑乳腺癌，術(shù)中送檢腫物做冰凍切片檢查均診斷乳腺癌，3例患者行乳腺腫物切除術(shù)，5例患者行乳腺癌改良根治術(shù)，8例患者隨訪3～24個(gè)月，均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.2 方法 收集8例乳腺包裹性乳頭狀癌資料和病理切片，常規(guī)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋、切片及HE染色，

結(jié)合大體檢查、顯微鏡下組織形態(tài)學(xué)觀察及免疫組化標(biāo)記結(jié)果分析，免疫組化采用Envision法，抗體用CK5/6、P63、Calponin、Ki-67、PR、ER及c-erbB-2，嚴(yán)格按說明書操作，免疫組化試劑均購自福州邁新生物技術(shù)有限公司。

1.3 觀察指標(biāo) 對乳腺包裹性乳頭狀癌肉眼檢查、鏡下觀察及免疫組化表型分析。免疫組化結(jié)果判定：ER、PR、Ki-67均為細(xì)胞核染色陽性，并計(jì)數(shù)陽性細(xì)胞的百分率，CK5/6為細(xì)胞質(zhì)染色陽性；c-erbB-2為細(xì)胞膜染色陽性，評分標(biāo)準(zhǔn)依照乳腺癌HER-2檢測指南（2014版）；Calponin為細(xì)胞質(zhì)染色陽性，p63為細(xì)胞核染色陽性，均為乳腺肌上皮細(xì)胞的免疫組化標(biāo)記。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 本組8例肉眼均見乳頭狀腫物邊界清楚位于囊腔內(nèi)，腫塊最大直徑1.2 cm～5.2 cm，平均（2.6±0.4）cm，切面呈灰白、灰紅色，質(zhì)脆，囊腔內(nèi)可見血性液。

2.2 鏡檢 腫瘤外包繞纖維性囊壁組織，8例囊內(nèi)腫瘤細(xì)胞圴以乳頭狀結(jié)構(gòu)為主，乳頭中央可見纖維血管軸心（圖1A、1B），乳頭被覆形態(tài)較一致柱狀上皮，腫瘤細(xì)胞漿較豐富、細(xì)異形性小，低或中等細(xì)胞核級別，核分裂像較少，乳頭內(nèi)及腫瘤細(xì)胞巢周圍未見明顯肌上皮細(xì)胞，相鄰正常導(dǎo)管周有肌上皮，部分區(qū)域可見實(shí)體樣或篩樣結(jié)構(gòu)（圖1E），8例均未見明顯腫瘤性壞死，囊壁內(nèi)可見出血及炎性肉芽樣組織（圖1C），4例纖維性囊壁內(nèi)見腫瘤上皮呈不規(guī)則浸潤樣生長的巢團(tuán)結(jié)構(gòu)（圖1D），2例周圍組織內(nèi)有低級別導(dǎo)管原位癌。

圖1 乳腺包裹性乳頭狀癌形態(tài)特征Figure 1 Morphological features of encapsulated papillary carcinoma of the breast

2.3 免疫表型 本組8例乳腺包裹性乳頭狀癌乳頭內(nèi)及癌巢周圍缺乏p63、Calponin肌上皮陽性染色（圖2A），腫瘤細(xì)胞CK5/6陰性（圖2D），c-erbB-2陰性，ER、PR 染色均強(qiáng)陽性（圖2B、2C）且陽性表達(dá)率分別為80%、72%；Ki-67平均指數(shù)10%（圖2E）。

圖2 乳腺包裹性乳頭狀癌免疫組化結(jié)果Figure 2 Immunohistochemical expressions of encapsulated papillary carcinoma of the breast

3 討論

乳腺包裹性乳頭狀癌是乳腺乳頭狀病變一個(gè)獨(dú)立亞型。大體檢查腫瘤邊界清楚，位于囊腔內(nèi)，有的似于呈囊狀擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)，且腫瘤細(xì)胞異形性較小，所以冰凍切片需要結(jié)合臨床表現(xiàn)，與導(dǎo)管上皮良性增生性病變鑒別。對于乳腺包裹性乳頭狀癌本質(zhì)有爭議，病理診斷對判斷患者的預(yù)后及臨床治療很重要，因此對本組8例乳腺包裹性乳頭狀癌臨床病理特征及鑒別診斷進(jìn)行探討分析，以提高對乳腺包裹性乳頭狀癌的認(rèn)識。

3.1 臨床特點(diǎn) 乳腺包裹性乳頭狀癌好發(fā)年長的女性，少數(shù)亦可發(fā)生于男性患者，本組8例乳腺包裹性乳頭狀癌患者均為女性，年齡54～85歲，平均（67.5±5.9）歲，臨床表現(xiàn)有乳房腫塊，部分伴有乳頭溢液，腫塊常見于乳暈下方或近中央?yún)^(qū)，本組8例患者均有乳房腫塊，其中有3例患者出現(xiàn)乳頭溢液，臨床檢查腫物邊界清楚，肉眼為纖維囊壁組織內(nèi)見界限清楚乳頭狀腫物，本組術(shù)前有4例臨床檢查可疑乳腺癌，術(shù)中冰凍切片診斷結(jié)合臨床表現(xiàn)、肉眼觀及顯微鏡下腫瘤形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，考慮乳腺包裹性乳頭狀癌。對于乳腺包裹性乳頭狀癌采用足夠局部治療就可以得到很好的預(yù)后，本組患者有5例行乳腺癌改良根治術(shù)，需要結(jié)合患者臨床特征及病理診斷謹(jǐn)慎治療。

3.2 病理診斷及免疫表型 乳腺包裹性乳頭狀癌最終確診需依據(jù)病理檢查。主要結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：常表現(xiàn)為單發(fā)或多灶腫塊，腫瘤外包繞纖維性囊壁組織，腫瘤細(xì)胞多呈分支乳頭狀生長方式，中央見有纖維血管軸心，乳頭狀癌結(jié)節(jié)內(nèi)及周圍均缺乏肌上皮；細(xì)胞特點(diǎn)：被覆柱狀上皮，低或中等細(xì)胞核級別，細(xì)胞漿豐富嗜伊紅，核分裂像多少不等[4]。少部分病例見有實(shí)體片狀或篩狀生長方式，或僅為伴發(fā)結(jié)構(gòu)，Wynveen等[2，4]研究顯示相同的結(jié)果，纖維性包膜內(nèi)常見到陷入的腫瘤上皮巢表現(xiàn)為假浸潤現(xiàn)象[5]；長久以來，對于乳腺包裹性乳頭狀癌本質(zhì)有爭議，乳腺包裹性乳頭狀癌被視為乳腺導(dǎo)管原位癌的一種變異型，實(shí)際可能為低級別浸潤性癌的一種膨脹性生長方式或?yàn)閷?dǎo)管原位癌向浸潤癌進(jìn)展某一階段[3-4]，若出現(xiàn)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更支持以上觀點(diǎn)[6]；如Bhargava等述[7]乳腺包裹性乳頭狀癌周圍常伴發(fā)DCIS、傳統(tǒng)型微浸潤癌和（或）浸潤癌，周圍較常見局部低級別導(dǎo)管原位癌，常為篩狀或微乳頭結(jié)構(gòu)[1]，浸潤灶多為浸潤性導(dǎo)管癌，浸潤范圍可以是微小浸潤或是較大范圍浸潤灶，為了與纖維性包膜內(nèi)陷入的腫瘤上皮的假浸潤現(xiàn)象鑒別，Collins等[1]述伴發(fā)浸潤癌應(yīng)明確出現(xiàn)在病灶纖維包膜外才可確定為浸潤，而纖維包膜內(nèi)出現(xiàn)的腫瘤上皮的浸潤樣生長應(yīng)考慮單純性乳腺包裹性乳頭狀癌。本組8例均見腫瘤外包繞纖維囊壁組織，見乳頭狀結(jié)構(gòu)為主，襯覆柱狀上皮細(xì)胞，內(nèi)見纖維血管軸心，其中3例并見實(shí)體或篩樣結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞異形性較小，核分裂像少見，乳頭內(nèi)及癌巢周圍鏡下未見明顯肌上皮，囊壁內(nèi)見有出血及炎性肉芽樣組織，4例纖維性囊壁內(nèi)見腫瘤上皮呈不規(guī)則浸潤樣生長的巢團(tuán)結(jié)構(gòu)，其中有2例周圍見低級別導(dǎo)管原位癌結(jié)構(gòu)，與上述腫瘤形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)相符，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，乳腺包裹性乳頭狀癌可以確診。免疫表型：乳腺包裹性乳頭狀癌乳頭內(nèi)及癌巢周圍無肌上皮陽性細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞CK5/6及處、c-erbB-2均陰性，ER、PR均呈陽性表達(dá)，Ki-67陽性率低；本組腫瘤細(xì)胞CK5/6陰性有助于癌的定性，乳頭內(nèi)及癌巢周圍未見p63、Calponin肌上皮陽性細(xì)胞，cerbB-2無表達(dá)，腫瘤細(xì)胞ER、PR均呈強(qiáng)陽性且陽性表達(dá)率分別為80%、72%，Ki-67平均指數(shù)10%，提示患者可用內(nèi)分泌治療，預(yù)后較好。

3.3 鑒別診斷 通過對8例乳腺包裹性乳頭狀癌病理檢查，筆者認(rèn)為此類病例還需和以下幾種疾病鑒別。①導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：乳頭被覆上皮細(xì)胞及肌上皮細(xì)胞，乳頭內(nèi)及受累導(dǎo)管腔周圍肌上皮均存在，可伴導(dǎo)管普通型增生等改變；②乳頭狀瘤伴非典型增生或?qū)Ч茉话菏芾蹖?dǎo)管腔周圍肌上皮均存在，乳頭內(nèi)非典型區(qū)域肌上皮缺失，殘存的良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤肌上皮存在；③乳頭狀導(dǎo)管原位癌：乳頭內(nèi)肌上皮缺失，受累導(dǎo)管腔周圍肌上皮存在；④實(shí)性乳頭狀癌：其特征以實(shí)體狀結(jié)構(gòu)為主，內(nèi)見纖維血管軸心，常有神經(jīng)內(nèi)分泌分化，腫瘤周圍無纖維包膜包繞，乳頭內(nèi)肌上皮缺失，腫瘤細(xì)胞巢周圍肌上皮可存在或缺失，常見細(xì)胞內(nèi)、外粘液形成；⑤浸潤性乳頭狀癌：腫瘤周圍未見纖維包膜包繞。

3.4 臨床治療和預(yù)后 乳腺包裹性乳頭狀癌可出現(xiàn)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Bhargava等[7]建議應(yīng)充分取材，并認(rèn)真觀察腫塊及周圍以排除浸潤性癌灶。對于包裹性乳頭狀癌本質(zhì)有爭議，目前用什么樣T分期還沒有統(tǒng)一意見，不論腫瘤本質(zhì)是原位癌或是浸潤性癌，臨床研究顯示，這類病患臨床僅用足夠局部治療就可以得到很多好的預(yù)后[5]，所以最謹(jǐn)慎的治療是以類似導(dǎo)管原位癌處理，無需把其歸于浸潤性乳頭狀癌過度治療[8]，Rakha[5]等建議應(yīng)參照導(dǎo)管原位癌的處理方法，不宜常規(guī)用化療，不適宜手術(shù)的患者可以用內(nèi)泌治療，2011年WHO工作組建議把乳腺包裹性乳頭狀癌缺乏普通浸潤性癌灶的病例，應(yīng)該按原位癌分期及處理。臨床腋下淋巴結(jié)陰性患者，建議行前哨淋巴結(jié)切除，無需行淋巴結(jié)清掃術(shù)[5]，若包裹性乳頭狀癌伴發(fā)明顯浸潤癌，臨床腫瘤分期較為謹(jǐn)慎的方法可以參考浸潤性癌大??；有文獻(xiàn)[9]報(bào)道DCIS伴微浸潤可出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移概率，乳腺包裹性乳頭狀癌出現(xiàn)高級別細(xì)胞核，侵襲度高，臨床可復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。

綜上所述，乳腺包裹性乳頭狀癌是乳腺乳頭狀癌少見亞型，腫塊邊界清楚位于囊腔內(nèi)，臨床常難以判斷腫瘤性質(zhì)，腫瘤病理表現(xiàn)有特征性，臨床可以做空心針穿刺[10]及手術(shù)切除病變組織送病理檢查，確診需要手術(shù)后依據(jù)病理形態(tài)特點(diǎn)及免疫組化鑒別以排除其它病變，患者預(yù)后較好，因此探討總結(jié)臨床和病理診斷經(jīng)驗(yàn)，對腫瘤患者正確診斷和治療很重要。

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Clinicopathologic analysis of encapsulated papillary carcinoma of the breast

Xu Hai-ying,Chen Hong-ying
(Department of Pathology,The first hospital of Sanming of Fujian medical university,Sanming,Fujian,365000,China)

Objective To study the clinicopathologic feature and the differential diagnosis of encapsulated papillary carcinoma of the breast.Methods The clinical pathological datas and immunohistochemical results of 8 cases of encapsulated papillary carcinoma of the breast were reviewed and analyzed.Results 8 cases were females,the average age was(67.5±5.9)years old.The most common symptoms were a palpable mass and nipple discharge occurred in some patients.Microscopy showed the tumor consists of one or more cancerous nodules surrounded by a rim of fibrous connective tissue,all 8 cases had papillary structures lined by more consistent with tall columnar epithelial cells and nuclear levels were low or mid-level,the minority cases presented solid or cribriform structure.Immunophenotypically:8 cases showed myoepithelial staining negative for p63 and Calponin within the tumor and around the cancer nodules;The tumor cells were negative for CK5/6 and c-erbB-2,strongly positive for ER and PR.The average positive expression rates of Ki-67 was 10%.8 cases were follow-up without recurrence or metastasis.Conclusion Encapsulated papillary carcinoma of the breast is a rare tumor,clinicopathologic features and immunohistochemical markers can be used to diagnose the disease,patients have better prognosis.

Breast neoplasms;Encapsulated papillary carcinoma;Clinicopathologic feature;Differential

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.28.009