李江發(fā)　龔建華　王君宜

摘要：目的 探討ICG清除試驗(yàn)正常的患者影響肝切除術(shù)后肝功能的圍手術(shù)期因素。方法 回顧性分析2014年1月～2015年12月在我們醫(yī)院行手術(shù)治療的肝癌患者77例圍手術(shù)期的臨床資料。根據(jù)術(shù)后肝功能恢復(fù)情況分為兩組：輕度肝功能不全組（n=55）和中重度肝功能代償不全組（n=22）。進(jìn)行組間比較，尋找影響術(shù)后肝功能的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 在輕度肝功能不全組和中重度肝功能代償不全組之間，患者年齡、性別、體重、體重指數(shù)、術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、INR、膽紅素、ICGK、ICGR-15、腫瘤體積、切除肝臟體積無(wú)顯著性差異；術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積有顯著差異。進(jìn)行多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量、術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積為術(shù)后中重度肝功能代償不全的獨(dú)立影響因素。結(jié)論 術(shù)前肝臟儲(chǔ)備肝功能正常的患者，需要注意減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間、保留足夠殘肝體積以減少術(shù)后肝功能損害、衰竭的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：肝切除；肝功能儲(chǔ)備；標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積；吲哚箐綠清除試驗(yàn)15 min滯留率

中圖分類號(hào)：R735.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）18-0045-03

Abstract：Objective To investigate the perioperative factors of liver function after liver resection in patients with normal ICG clearance test.Methods Retrospective analysis of January 2014～December 2015，in our hospital for surgical treatment of 77 patients with liver cancer perioperative clinical data.According to the liver function recovery after surgery were divided into two groups：mild hepatic dysfunction group（n=55）and moderate to severe hepatic dysfunction group（n=22）.Comparison between groups，to find the influence of risk factors of postoperative liver function.Results In patients with mild hepatic insufficiency and moderate to severe liver dysfunction，the age，sex，body weight，body mass index，preoperative transaminase，albumin，INR， bilirubin，ICGK，ICGR-15，tumor volume，there was no significant difference in resection of liver volume；intraoperative blood loss，operation time， standard residual liver volume were significantly different.Multivariate regression analysis showed that intraoperative blood loss， postoperative standard residual liver volume for postoperative moderate to severe liver function compensatory insufficiency of independent factors.Conclusion Preoperative liver reserve in patients with normal liver function，need to pay attention to reduce intraoperative bleeding，shorten the operation time，to retain enough liver volume to reduce postoperative liver damage，failure occurred.

Key words：Liver resection；Liver function reserve；Standard residual liver volume；Indole cyanine clearance test 15 min retention rate

據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝癌是全世界普遍流行和致命的惡性腫瘤之一，其中約一半發(fā)生在中國(guó)大陸[1]。本病一旦出現(xiàn)癥狀，約80%以上病例的腫瘤已發(fā)展成為大肝癌（直徑超過(guò)5 cm）。因此，積極治療大肝癌具有重要臨床意義。研究表明，肝切除治療肝癌可以取得較好的效果，術(shù)后5 年生存率可達(dá)到50%以上[2]。因此認(rèn)為，肝切除是治療大肝癌的有效治療方法[2-3]。在臨床上，對(duì)需要手術(shù)切除的大肝癌患者，常常需要對(duì)其肝臟受損程度及其預(yù)后加以評(píng)估。目前肝功能的評(píng)估指標(biāo)包括膽紅素、凝血因子、白蛋白、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等常規(guī)生化靜態(tài)檢驗(yàn)。吲哚菁綠（ICG）清除試驗(yàn)是證實(shí)為有效安全方便的評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能方法，術(shù)前過(guò)ICG清除試驗(yàn)可以有效的評(píng)估患者肝臟儲(chǔ)備功能[4-6]。但是影響肝切除術(shù)后肝功能恢復(fù)的因素有很多，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等多種圍手術(shù)期因素。當(dāng)ICG清除試驗(yàn)正常范圍內(nèi)時(shí)，行肝臟切術(shù)術(shù)后依然會(huì)出現(xiàn)肝功能代償不全，甚至肝功能衰竭，因此明確ICG清除試驗(yàn)在正常范圍內(nèi)時(shí)影響術(shù)后肝功能恢復(fù)的其他因素顯得尤為重要。本研究通過(guò)對(duì)術(shù)前ICGR15正常進(jìn)行切除的肝癌患者圍手術(shù)期臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，希望找到影響肝切除術(shù)后肝功能的圍手術(shù)期因素。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

2014年1月～2015年12月在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰外科住院因肝癌行肝切除術(shù)的患者77例，男68例，女9例，平均年齡50.45歲。所有患者術(shù)后病理診斷為肝細(xì)胞性肝癌，所有患者乙肝表面抗原陽(yáng)性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理診斷為肝細(xì)胞性肝癌；②術(shù)前ICGR-15<10；③接受了肝臟手術(shù)治療；④術(shù)前未進(jìn)行介入或者化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性肝癌；②術(shù)前ICGR-15>10；③有明顯其他臟器功能障礙。

1.3方法

術(shù)前完善血生化、ICG清除試驗(yàn)、胸片、腹部CT；具體手術(shù)方式根據(jù)術(shù)前患者肝功能情況、腫瘤大小及部位、術(shù)中探查情況決定；術(shù)中使用排水法測(cè)定切除肝臟體積；術(shù)后予以常規(guī)治療；術(shù)后監(jiān)測(cè)血生化、腹部B超。

1.3.1 ICG清除試驗(yàn) 檢測(cè)設(shè)備：日本光電DDG-3300K肝臟儲(chǔ)備功能分析儀；試劑：遼寧丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，25 mg/支；患者清晨空腹，取平臥位，將DDG分析儀及數(shù)據(jù)分析軟件啟動(dòng)，并裝置、設(shè)置完成后，選擇肘靜脈，穿刺成功后，將稀釋成 5 mg/ml的 ICG 溶液按 0.5 mg/kg 快速注入（10 s 內(nèi)推完），鼻探頭持續(xù)監(jiān)測(cè)血中ICG濃度。DDG分析儀及數(shù)據(jù)分析軟件將自動(dòng)測(cè)出血漿ICG濃度，計(jì)算出排泄率常數(shù)（K）及滯留率（R）。

1.3.2肝臟體積測(cè)量 設(shè)備：64排螺旋CT增強(qiáng)掃描；患者清晨空腹檢查，先進(jìn)行平掃，后經(jīng)脈注射碘普羅胺注射液50 ml進(jìn)行增強(qiáng)掃描。圖像處理及肝臟體積測(cè)量：原始數(shù)據(jù)傳入工作站使用其自帶軟件進(jìn)行三維重建及體積測(cè)量，重建肝臟模型后測(cè)量肝臟總體積。切除肝臟體積：使用排水法測(cè)量切除肝臟體積；殘肝體積=肝臟總體積-切除肝臟體積；標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積=殘肝體積/體表面積。

1.4術(shù)后肝功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)

輕度不全：轉(zhuǎn)氨酶小于正常值2倍，膽紅素小于正常值2倍，PT延長(zhǎng)小于3 s，沒(méi)有或少量腹水；中度不全：轉(zhuǎn)氨酶在正常值的2～4倍間，膽紅素在正常值2～3倍間，中量腹水；重度不全：轉(zhuǎn)氨酶4倍以上，膽紅素3倍以上，大量腹水，見(jiàn)參考文獻(xiàn)[7]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)處理用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，連續(xù)變量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，分類變量資料用？字2檢驗(yàn)比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P<0.05。

2結(jié)果

2.1臨床指標(biāo)的比較

輕度肝功能代償不全組有55例（A組），中度肝功能代償不全組有21例，重度肝功能代償不全組有1例。因?yàn)橹囟雀喂δ艽鷥敳蝗M病例少，故將中度肝功能代償不全組和重度肝功能代償不全組合并為中重度肝功能代償不全組（n=22，B組）。在輕度肝功能代償不組和中重度肝功能代償不全組之間：患者年齡、性別、體重、體重指數(shù)、術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、PT、膽紅素、ICGR-15、腫瘤體積、切除肝臟體積無(wú)顯著性差異；術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積有顯著差異，見(jiàn)表1。

2.2關(guān)鍵因素

進(jìn)行多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量、術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積為術(shù)后中重度肝功能代償不全的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表2。

3 討論

影響肝切除術(shù)后肝功能恢復(fù)的因素有很多，包括術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后等多種因素。在我們這個(gè)研究中設(shè)定患者術(shù)前肝臟儲(chǔ)備肝功能在正常范圍內(nèi)，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后殘肝體積顯著影響術(shù)后肝臟功能恢復(fù)。

在中重度肝功能代償不全組中術(shù)中出血量顯著多于輕度肝功能代償不全組，P<0.01。很多研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中過(guò)量出血顯著增加肝切除術(shù)后并發(fā)癥和死亡率[8-10]。術(shù)中過(guò)多出血會(huì)造成肝臟缺氧，組織出現(xiàn)缺血再灌注損傷。減少術(shù)中出血，可以有效減少、減輕術(shù)后肝功能損害[9-10]。

在中重度肝功能代償不全組中手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于輕度肝功能代償不全組，P<0.01。研究顯示，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)影響術(shù)后肝功能的恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥[11-12]。長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，將增加麻醉時(shí)間，麻醉藥物對(duì)肝臟功能有一定的影響，同時(shí)會(huì)增加術(shù)中出血可能，且手術(shù)難度一般相對(duì)較大。熟練的手術(shù)操作，規(guī)范的手術(shù)流程，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少肝功能損害。

在中重度肝功能代償不全組中術(shù)后殘肝體積顯著小于輕度肝功能代償不全組，P<0.01。肝臟功能與肝臟體積有密切聯(lián)系[7]。術(shù)后殘肝體積小于一定量時(shí)，術(shù)后肝功能衰竭顯著升高，標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積表示術(shù)后肝功能儲(chǔ)備功能的一個(gè)有效指標(biāo)[13-15]，其預(yù)測(cè)肝癌患者術(shù)后出現(xiàn)中重度肝功能代償不全的臨界值是416 ml/m2[16-19]。近年來(lái)利用數(shù)字虛擬肝臟模型軟件可建立起體現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)重要管道（肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈等）精細(xì)結(jié)構(gòu)的三維可視化肝臟模型，能夠清晰、準(zhǔn)確顯示腫瘤的大小、位置、數(shù)目及其與肝內(nèi)重要管道系統(tǒng)的空間毗鄰關(guān)系；模擬肝切除術(shù)并實(shí)現(xiàn)預(yù)切除肝臟及殘肝體積精確測(cè)量[15，20-22]。有利于預(yù)測(cè)預(yù)防術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生。

術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多種因素影響著術(shù)后肝功能的恢復(fù)，清楚各種影響因素，采取相應(yīng)措施，可以有效減少術(shù)后肝功能損害、衰竭的發(fā)生。術(shù)前精確評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能，術(shù)中仔細(xì)操作，把握安全的肝切除范圍，從而對(duì)降低患者術(shù)后肝臟功能衰竭的發(fā)生率具有重要意義。

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