楊琳　丁立　康敏　王世琦

摘要：目的 對比3D-MRI與三維超聲兩種檢查方法在先天性子宮畸形的價值。方法 選擇在我院住院的子宮畸形患者41例，其中原發(fā)不孕10例，不良孕產(chǎn)史31例，分別行經(jīng)陰道三維超聲及3D-MRI檢查，其結(jié)果與宮腔鏡和 （或）腹腔鏡檢查結(jié)果對照。結(jié)果 在41例病例中，縱隔子宮共22例（其中完全性縱隔子宮10例，不全性縱隔子宮12例），雙角子宮6例，雙子宮雙宮頸4例，單角子宮4例，幼稚子宮3例，弓形子宮2例，其中三維超聲診斷符合率82.90%，3D-MRI診斷符合率97.60%，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 3D-MRI較三維超聲更能準確地分型診斷，同時提供客觀的測量數(shù)據(jù)，指導(dǎo)手術(shù)方案的制訂。

關(guān)鍵詞：子宮畸形；三維超聲；3D-MRI

中圖分類號：R816.9 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）18-0055-04

Abstract：Objective To compare the value of 3D-MRI and three-dimensional ultrasonography in congenital uterine malformations.Methods 41 patients with uterine malformations were enrolled in our hospital.Among them，there were 10 cases of primary infertility and 31 cases of adverse pregnancy.They were examined by transvaginal three-dimensional ultrasonography and 3D-MRI.The results with hysteroscopy and（or）laparoscopy results were compared.Results In 41 cases，there were 22 cases of mediastinal uterus（including 10 cases of complete mediastinal uterus，12 cases of incomplete mediastinal uterus），6 cases of bilateral uterus，4 cases of double uterine cervix，4 cases of uterine uterus，childish uterus 3 cases，arcuate uterus in 2 cases，including three-dimensional ultrasound diagnosis rate of 82.9%，3D-MRI diagnosis coincidence rate of 97.6%，the difference between the two was statistically significant.Conclusion 3D-MRI is more accurate than three-dimensional ultrasound diagnosis，while providing objective measurement data to guide the development of surgical programs.

Key words：Uterine malformation；Three-dimensional ultrasound；3D-MRI

先天性子宮畸形是女性不孕不育的常見原因，而子宮畸形的不同分型與其治療方法有著直接的關(guān)系。因此，及時診斷子宮畸形并對其進行準確分型對臨床的診斷和治療都具有重要的指導(dǎo)意義[1]。三維超聲及3D-MRI均可較好地顯示子宮冠位從而判斷子宮畸形，但兩者間是否存在差異，相關(guān)橫向?qū)Ρ仍u價較少，本文對經(jīng)陰道三維超聲、3D-MRI診斷先天性子宮畸形的結(jié)果進行比較，評價兩種方法的診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年9月～2014年10月懷疑子宮畸形的患者41例，經(jīng)宮/腹腔鏡證實完全性縱隔子宮10例，不全性縱隔子宮12例，雙角子宮6例，雙子宮4例，殘角子宮2例，單角子宮2例，還有3例無需手術(shù)的幼稚子宮和2例弓形子宮，年齡19～37歲，平均年齡（24.1±2）歲。就診原因：原發(fā)不孕10例，不良孕產(chǎn)史31例。所有患者術(shù)前均行經(jīng)陰道三維超聲檢查及3D-MRI檢查。

1.2檢查方法

1.2.1經(jīng)陰道三維超聲 應(yīng)用GE E8三維實時超聲診斷儀，使用三維容積探頭，頻率為5～9 MHz。常規(guī)行二維超聲檢查， 觀察子宮的外形輪廓、宮腔形態(tài)及卵巢附件，注意宮旁是否有包塊，若有包塊觀察其回聲、血流及與子宮的關(guān)系。獲取滿意的二維超聲圖像后，囑患者 屏住呼吸，啟動3D/4D功能，調(diào)節(jié)容積取樣框至能包括宮腔及宮頸全長，將容積邊框靠近，盡量與子宮內(nèi)膜平行，啟動自動掃描，調(diào)整X、Y、Z軸使子宮內(nèi)膜的三維圖像清晰顯示。然后凍結(jié)、存儲。觀察宮腔形態(tài)是否異常，測量相應(yīng)數(shù)據(jù)，做出超聲診斷。

1.2.2 3D-MRI 使用GE公司生產(chǎn)的1.5T HDx超導(dǎo)磁共振掃描儀，采用體部8通道相控陣線圈，常規(guī)掃描采用SE T1WI及T2WI序列，包括矢狀面，層厚4 mm，層間距1 mm， Fov：320×320 mm。橫斷面，層厚4 mm，層間距1 mm，F(xiàn)ov： 320×320 mm及冠狀面，層厚4 mm，層間距1 mm，F(xiàn)ov：320×320 mm。主要觀察冠狀面，觀察宮底外形、子宮內(nèi)膜及卵巢附件周圍軟組織 情況。3D FIESTA序列采用層厚3 mm，層間距-1.5 mm，F(xiàn)OV：400×400 mm，兩位主治以上醫(yī)師分別作出診斷，當結(jié)果不相符時，兩者經(jīng)討論共同得到結(jié)論。endprint

1.3 評判標準

本研究采用美國生殖學(xué)會（AFs）分類法[2]，將子宮畸形分為七類：Ⅰ類：無子宮、無陰道、幼稚子宮；Ⅱ類：單角子宮，可合并殘角；Ⅲ類：雙子宮；Ⅳ類：雙角子宮；Ⅴ類：縱隔子宮（縱隔達宮頸內(nèi)口以下稱完全縱隔子宮，達宮頸內(nèi)口以上稱不完全縱隔子宮）；Ⅵ類：弓狀子宮；Ⅶ類：T型子宮。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

將所有病例進行3D-MRI及三維超聲診斷結(jié)果分別與宮/腹腔鏡結(jié)果比較，計算每一種檢查方法診斷符合率，并按不同類型子宮畸形進行分組，對臨床常見的縱隔子宮組診斷符合率行？字2檢驗，判斷兩者診斷符合率有無統(tǒng)計學(xué)差異，以P<0.05為統(tǒng)計學(xué)有差異。

2結(jié)果

2.1三維超聲、3D-MRI與腹腔鏡手術(shù)診斷結(jié)果

通過三組對比，3D-MRI結(jié)果高于其他兩組，證明該檢查確診率高，見表1。

2.2 三維超聲、3D-MRI診斷先天性子宮畸形符合率

經(jīng)宮/腹腔鏡證實，三維超聲術(shù)前診斷正確例數(shù)34例，誤診7例，診斷符合率82.90%，3D-MRI診斷正確例數(shù)40例，誤診1例，診斷符合率97.60%。

2.3圖像表現(xiàn)

雙子宮在冠位表現(xiàn)為分離的兩個宮體結(jié)構(gòu)，見圖1。幼稚子宮表現(xiàn)為宮體體積明顯小，宮體與宮頸比約1：1，見圖2。單角子宮表現(xiàn)為子宮偏向盆腔一側(cè)， 內(nèi)膜形態(tài)呈香蕉形，見圖3。不全縱隔子宮表現(xiàn)為縱隔未達宮頸內(nèi)口，宮底較平，見圖4。完全性縱隔子宮表現(xiàn)為縱隔達宮頸內(nèi)口，見圖5。3D MRI可從全段顯示出整個縱隔子宮形態(tài)，見圖6。弓形子宮表現(xiàn)為宮底呈弧形凹陷，呈馬鞍狀，見圖7。

2.4分析結(jié)果

兩種檢查方式總的診斷符合率分別為：三維超聲82.90%，3D-MRI 97.60%。兩者經(jīng)？字2檢驗，P<0.05，兩者間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。在縱隔子宮診斷符合率分別為：三維超聲72.70%，3D-MRI 95.50%，P<0.05，兩者間差異亦存在統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

3.1 兩種檢查各自優(yōu)點

經(jīng)陰道三維超聲檢查：在診斷先天性子宮畸形中能較容易獲得子宮冠狀面，既能顯示官腔全貌，又能顯示子宮的外形，同時能觀察附件宮旁組織，診斷準確率高[1]。且其檢查費用低，檢查用時短，易被患者接受，成為診斷先天性子宮畸形的首選方法。

磁共振作為另一種無創(chuàng)性的檢查方法，軟組織分辨率高，能清楚顯示宮腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及宮底外觀形態(tài)，特別是使用3D掃描序列后，通過MPR曲面重建可以完整顯示子宮長軸的冠狀位以了解子宮內(nèi)膜、結(jié)合帶以及雙側(cè)宮腔間隔是否含有肌層等情況，從而對不同子宮畸形作出準確的診斷分型[3]，并且對子宮并發(fā)的其他病變?nèi)缱訉m肌瘤等十分敏感。此外多序列掃描能更加區(qū)分病變性質(zhì)，如陰道積血則在T1WI表現(xiàn)為高信號從而明確診斷， 伴發(fā)的囊腫也因各序列信號變化特點從而明確診斷。再次由于3D-MRI掃描層厚較薄，較普通MRI檢查更能發(fā)現(xiàn)較細微的畸形改變[10]。

3.2兩種檢查方法在各型子宮畸形對比價值

3.2.1子宮未發(fā)育或發(fā)育不全 ①先天性無子宮檢查時三維超聲檢查不能探及子宮輪廓，但這種情況仍需進一步MRI檢查，因其分辨率更高，更能辨別是無子宮還是幼稚子宮[12]。②幼稚子宮則顯示子宮各徑線均小；從我們的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，3例幼稚子宮兩種檢查均能準確診斷，從診斷上并無統(tǒng)計學(xué)差異， 但MRI可以更好的顯示出幼稚子宮的各層結(jié)構(gòu)是否發(fā)育形成[16]。

3.2.2 單角或殘角子宮 兩種檢查方式在單角子宮的診斷并無統(tǒng)計學(xué)差異，單角子宮均表現(xiàn)為一形態(tài)不規(guī)則子宮體，類似于一根香蕉的長條狀[4]。但存在殘角子宮時，本研究中兩種檢查方式有一定診斷差異，三維超聲漏診1例，究其原因在于殘角子宮內(nèi)多無內(nèi)膜信號，而且體積較小，三維超聲掃查時將其忽略，而 3D-MRI較高的軟組織分辨率，能很方便從立體角度將子宮殘角顯示出來，并從不同切面進行觀察，特別是殘角內(nèi)有積血時則可以表現(xiàn)為特征性短T1、長T2信號[4]，所以能較好地顯示出殘角。

3.2.3雙子宮 三維超聲從冠狀位可見兩個完全獨立的子宮，分別有獨立的內(nèi)膜、宮腔線及外形規(guī)則的宮壁。而3D-MRI亦可從冠狀位顯示出兩個完全分離的梭形結(jié)構(gòu)[5]。兩種檢查方式均能發(fā)現(xiàn)形態(tài)異常，診斷上并無統(tǒng)計學(xué)差異。但3D-MRI能發(fā)現(xiàn)部份雙宮頸間交通管，并能引導(dǎo)定位細小的宮頸外口，同時雙子宮雙宮頸畸形可合并陰道斜隔，3D-MRI亦較好地顯示出陰道畸形，特別是顯示出血上較有特點，對隔后腔積血 、對側(cè)陰道積血、以及內(nèi)膜異位，以上方面均較三維超聲更有優(yōu)勢[6]。因此在復(fù)雜畸形病例診斷上，有進一步使用3D-MRI進行診斷的必要。

3.2.4雙角子宮 雙角子宮是一種常見的副中腎管發(fā)育不全造成的對稱性子宮發(fā)育畸形，其原因為子宮底部融合不全造成。三維超聲及3D-MRI均可從冠位示雙角子宮子宮外形不規(guī)則，宮底部較寬，兩個子宮角部之間凹陷，宮底平面呈羊角形 的兩個子宮角，宮腔內(nèi)子宮內(nèi)膜在宮頸部相互融合，至宮底部相互分離，形成兩角狀突起，類似“Y”形，但夾角較大[7]。但3D-MRI顯示雙側(cè)宮腔間隔的肌層結(jié)構(gòu)較有優(yōu)勢，其次在鑒別雙角子宮和殘角子宮，3D-MRI 能更好地觀察子宮內(nèi)膜和肌層的情況[7]，從而有利于兩者的區(qū)別。

3.2.5縱隔子宮 縱隔子宮為最常見子宮畸形，臨床上對有不孕和反復(fù)流產(chǎn)的縱隔子宮患者，可在腹腔鏡監(jiān)視下切除縱隔，術(shù)后妊娠結(jié)局良好[13]。因此確定好分型很有價值[8]。三維超聲及3D-MRI示縱隔子宮子宮外形、輪廓與正常子宮相似，宮底部較寬無凹陷。超聲可見宮體中央一清晰的與宮壁回聲相似的隔狀物，自宮底部向?qū)m頸部延伸，達到或未達到宮頸，將子宮分為對稱或不對稱的兩部分，每部分有各自的內(nèi)膜回聲[9]。而3D-MRI示宮腔中央被低信號隔膜分隔，其向下向?qū)m頸延伸。但兩種檢查方式在診斷分型上有一定差異，3D-MRI更容易觀察陰道上段是否有縱隔從而區(qū)別出是不全性還是完全性縱隔子宮，本組研究中經(jīng)手術(shù)證實共有22例縱隔子宮，三維超聲誤將兩例雙角子宮診斷為不完全性縱隔子宮，四例完全性縱隔子宮診斷為不完全性縱隔子宮就與此相關(guān)[14]。但3D-MRI也有1例誤診，將1例雙角子宮誤診為不全性縱隔子宮，究其原因，在于患者腸蠕動導(dǎo)致盆腔臟器結(jié)構(gòu)邊緣稍顯模糊，對于宮底的凹陷顯示不確切故未能明確診斷[11]。但兩種檢查方式從診斷符合率來看，三維超聲為72.70%，3D-MRI為95.50%，兩者診斷符合率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其次在雙子宮與完全縱隔子宮的鑒別上，3D-MRI更能從冠位顯示雙子宮的兩個宮腔較散開，兩個宮腔形態(tài)大小不對稱，這些較三維超聲更有優(yōu)勢。因此，在發(fā)現(xiàn)可疑縱隔子宮時，以筆者的經(jīng)驗再行3D-MRI檢查很有必要，曲面重建圖可以直觀測量全程縱隔的寬度及深度，為進一步治療方案的制定提供直接證據(jù)[15]。endprint

3.2.6弓形子宮 弓形子宮一般不予處理。三維超聲及3D-MRI均可從冠狀位示兩個子宮角部之間弧形凹陷分成兩個角部呈蝶狀，宮底成弓狀或馬鞍狀。兩種檢查方式診斷上并無統(tǒng)計學(xué)差異。但宮底子宮肌瘤常誤診為弓型子宮，在超聲不確定時可進行MRI檢查，可見宮底子宮肌瘤形成的弧形凹陷和近宮角處宮底間有一定的夾角[9]，與弓型子宮宮底完全順滑的弧形凹陷稍有差別。

3.2.7 特殊類型子宮畸形 T型子宮多見于其母親孕期有服用已烯雌酚病史者，引起子宮肌層形成收縮帶樣發(fā)育異常，形成子宮發(fā)育不全或子宮增大，呈“T”形改變[9]。本組研究中未能收集到相關(guān)病例。

總之，超聲因其簡便、無創(chuàng)，可以作為首選的初篩方法，在此基礎(chǔ)上三維超聲成像技術(shù)則更加顯示子宮整體形態(tài)從而提高子宮畸形診斷符合率，但伴發(fā)復(fù)雜畸形或者合并其他子宮病變?nèi)缱訉m肌瘤，子宮腺肌癥時，特別是縱隔子宮術(shù)前需要準確測量肌層厚度，縱隔的深度及寬度，則3D-MRI是進一步檢查的最佳選擇，其圖像直觀易懂，并不受操作者水平限制，軟組織分辨率高，更能發(fā)現(xiàn)細微畸形，并能指導(dǎo)子宮畸形手術(shù)方案的制定。

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編輯/李樺endprint