張敏敏 顧江紅

雙子宮相關(guān)臨床問題分析

張敏敏 顧江紅

雙子宮；先天性子宮畸形；妊娠結(jié)局

雙子宮（didelphic uterus）系因兩側(cè)副中腎管（又稱苗勒管）在胚胎發(fā)育過程中受到相關(guān)因素的干擾，完全未融合，最終各自發(fā)育形成兩個(gè)子宮和兩個(gè)宮頸的一種特殊類型的畸形子宮。結(jié)構(gòu)上，兩側(cè)宮頸可分開或相連，宮頸之間也可有交通管；也可為一側(cè)子宮頸發(fā)育不良或缺如，常有一小通道與對側(cè)陰道相通[1]。此外，雙子宮大多可伴有陰道縱隔或斜隔，故按形態(tài)可分為雙子宮雙陰道、雙子宮單陰道及雙子宮不完全縱膈陰道三種[2]。相關(guān)報(bào)道指出，雙子宮的正常發(fā)生率為1∶1026[3]，在子宮畸形中占有較大比例，約為15%～25%[4]。臨床上，雙子宮在孕期及非孕期存在較多問題，尤其是當(dāng)雙子宮妊娠后，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥、合并癥，甚至危及母兒生命，故應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視。

1 雙子宮對妊娠的影響

1.1 受孕率大多數(shù)雙子宮患者雖然自然受孕率低于正常育齡期婦女，但仍可受孕，且在先天性畸形子宮中具有較高受孕率。林少梅等[5]觀察臨床61例雙子宮患者，發(fā)現(xiàn)可正常受孕者占85%。張?zhí)m珍等[6]臨床分析65例子宮畸形患者（其中雙子宮39例，雙角子宮5例，縱隔子宮13例，殘角子宮8例），發(fā)現(xiàn)65例患者總?cè)焉锎螖?shù)107次，雙子宮妊娠發(fā)生率為64.5%。但也有部分雙子宮患者存在嚴(yán)重子宮形態(tài)畸形、子宮肌層及內(nèi)膜層發(fā)育不良，故可影響受孕，引起不孕。且雙子宮患者臨床易合并有子宮內(nèi)膜異位癥等，也可間接引起不孕[7]。

1.2 流產(chǎn)雙子宮患者的左右側(cè)子宮附有各自的輸卵管、卵巢、附屬韌帶等，臨床易受孕。但由于雙側(cè)子宮都不具有正常子宮形態(tài)，孕早期由于孕側(cè)子宮宮腔較小、供血不足、蛻膜形成不良；單側(cè)受孕時(shí)，另一側(cè)未孕子宮內(nèi)膜蛻膜變性出血；雙子宮宮頸肌肉、結(jié)締組織成分比例異常，中期無力抵抗逐漸升高的宮腔內(nèi)壓力及不協(xié)調(diào)的宮縮而易反復(fù)流產(chǎn)[8]。國內(nèi)相關(guān)報(bào)道[4]指出，雙子宮妊娠具有較高流產(chǎn)率，約為20.9%～32.9%。林少梅等[5]對比臨床52例雙子宮妊娠患者與同期72例正常妊娠患者的流產(chǎn)率，發(fā)現(xiàn)雙子宮組流產(chǎn)率明顯高于正常組（P＜0.05）。張?zhí)m珍等[6]觀察臨床65例不同類型畸形子宮患者的流產(chǎn)情況，發(fā)現(xiàn)雙子宮與雙角子宮、縱隔子宮在各類畸形子宮中具有較高的流產(chǎn)率。

1.3 子宮破裂、扭轉(zhuǎn)雙子宮一旦妊娠狀態(tài)持續(xù)，部分結(jié)局良好。但小部分患者，由于子宮肌層發(fā)育不良，肌壁薄弱，至妊娠中晚期由于不能承受逐漸增加的宮腔壓力易發(fā)生子宮破裂，尤其是宮角處破裂的具較高比例[9-12]。正常子宮一般形態(tài)對稱，且有相應(yīng)附件對稱性支持，伴隨妊娠僅可發(fā)生輕度右旋，一般不超過30°[13]；但對于雙子宮，由于子宮本身形態(tài)缺少對稱性，且妊娠至中晚期，對于進(jìn)入腹腔后發(fā)生軸向改變的孕側(cè)子宮僅存在單側(cè)的附件支持，故極易發(fā)生扭轉(zhuǎn)[14-17]。有報(bào)道[14]指出，雙子宮妊娠發(fā)生子宮扭轉(zhuǎn)時(shí)，臨床表現(xiàn)并不典型，且病程進(jìn)展迅速，以消化道癥狀表現(xiàn)為主，故常易被誤診。

1.4 胎膜早破、胎盤早剝、早產(chǎn)雙子宮與正常子宮相比，兩側(cè)子宮均缺少正常子宮的對稱性，且子宮肌纖維、神經(jīng)分布異常，且多伴有宮頸機(jī)能不全；在妊娠晚期易出現(xiàn)不協(xié)調(diào)宮縮，導(dǎo)致羊水囊宮頸內(nèi)嵌頓或?qū)m腔內(nèi)壓力分布不均引起胎膜早破、胎盤早剝、早產(chǎn)等[18-19]。耿慧珍等[20]觀察臨床125例子宮發(fā)育異?；颊撸ㄆ渲须p子宮妊娠者22例）發(fā)現(xiàn)雙子宮妊娠患者胎膜早破發(fā)生率為45.5%，早產(chǎn)率為27.3%。林少梅等[5]對比52例雙子宮妊娠患者與72例正常妊娠患者，發(fā)現(xiàn)雙子宮組胎膜早破率、早產(chǎn)率均明顯高于正常對照組（P＜0.05）。

1.5 難產(chǎn)雙子宮由于宮腔形態(tài)、大小及軸向失常，胎兒在宮腔內(nèi)生長、活動受限，導(dǎo)致孕婦在妊娠中晚期臀位、橫位等胎位異常增加[21]；分娩時(shí)宮頸擴(kuò)張緩慢，異常分布的神經(jīng)作用于發(fā)育異常的子宮，宮縮缺少極性和對稱性，分娩時(shí)產(chǎn)力異常；雙子宮單側(cè)妊娠時(shí)，未孕側(cè)子宮或陰道縱隔阻礙分娩胎兒下降等[22]均可導(dǎo)致孕婦難產(chǎn)。耿慧珍等[20]觀察臨床125例子宮發(fā)育異?；颊撸ㄆ渲须p子宮妊娠者22例）發(fā)現(xiàn)雙子宮妊娠中晚期胎位異常發(fā)生率為22.7%，剖宮產(chǎn)率為86.4%。相關(guān)研究[5]發(fā)現(xiàn)，雙子宮分娩結(jié)局中剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)率均明顯高于正常妊娠（P＜0.05）。

1.6 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血是雙子宮妊娠中極高危的并發(fā)癥之一。雙子宮由于子宮血管發(fā)育缺陷，往往存在子宮血供不足，妊娠時(shí)為了滿足胎兒需要，胎盤必須增加血流的供應(yīng)，除了擴(kuò)大面積外，常常會發(fā)生絨毛向子宮的縱深發(fā)展，導(dǎo)致胎盤粘連、植入，分娩時(shí)易引起孕婦大出血[3]；雙子宮分娩時(shí)，未孕側(cè)子宮可影響孕側(cè)子宮產(chǎn)程進(jìn)展及分娩，導(dǎo)致最后孕側(cè)子宮收縮乏力，且雙子宮存在子宮肌層發(fā)育不良、神經(jīng)異構(gòu)，分娩后易引起子宮收縮不良，發(fā)生產(chǎn)后出血[23]。王改珍等[24]報(bào)道了臨床1例雙子宮妊娠患者因胎盤粘連難以剝離，子宮收縮乏力，導(dǎo)致大出血，最后行子宮全切的案例；董國英[25]報(bào)道1例雙子宮患者，因妊娠后子宮收縮乏力，藥物等相應(yīng)措施效果不佳，最后予子宮切除。

2 可能問題及處理

2.1 孕前相關(guān)問題探討雙子宮較隱匿，一般無自覺癥狀，患者有正常的月經(jīng)周期，僅部分在妊娠前通過婦科檢查及子宮附件B超可被檢出。且有報(bào)道[26-27]指出,泌尿生殖道在胚胎發(fā)育期同屬于胚外中胚層，約29.8%的苗勒管發(fā)育異常的患者伴有單側(cè)腎缺如，其中雙子宮的患者更是常見，其發(fā)生率高達(dá)81.3%。由于雙子宮孕前檢出率較低，孕期存在較多合并癥和并發(fā)癥，且隨著妊娠發(fā)展，單腎不能負(fù)荷，易對母兒造成影響，故孕前完善相關(guān)檢查極具意義。

雙子宮患者是否應(yīng)該通過行子宮矯形術(shù)來糾正其子宮形態(tài)，提高受孕率一直以來是臨床爭議的問題。筆者認(rèn)為雙子宮較其他類型畸形子宮具有較好的受孕率，孕后若加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，一般結(jié)局良好，不建議行子宮矯形術(shù)。且有報(bào)道[7]指出，對于既往伴雙子宮畸形的患者行雙子宮聯(lián)合術(shù)、單側(cè)子宮切除術(shù)治療后，并不能提高其生殖能力，且手術(shù)損傷大，難度高，還可能導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥，故現(xiàn)今除雙子宮合并陰道縱隔，存在軟產(chǎn)道梗阻，妨礙性交、受孕等時(shí)行陰道縱隔手術(shù)治療外，僅對有強(qiáng)烈生育要求的不孕患者，根據(jù)其自身及醫(yī)院條件，試通過對畸形子宮行手術(shù)矯正獲得受孕可能。

應(yīng)用輔助生殖技術(shù)（ART）解決雙子宮的不孕問題尚存爭議，且臨床報(bào)道效果不佳；臨床上，雙子宮妊娠的高流產(chǎn)率較之低受孕率更受關(guān)注。有學(xué)者認(rèn)為即使予行ART術(shù)，但由于雙子宮存在較高的流產(chǎn)率，相對于正常子宮不孕者并無結(jié)局改善[28-30]。馮彥琴等[31]觀察臨床145例不同類型先天子宮畸形不孕患者，予行ART后，雙角+雙子宮不孕患者流產(chǎn)率最高，助孕結(jié)局較差。臨床對于良好妊娠的鑒定源于其妊娠結(jié)局，而非受孕率。ART雖然可提高雙子宮患者的受孕率，卻不能根本改變患者的妊娠結(jié)局；且針對畸形子宮部分不孕原因，如子宮或內(nèi)膜發(fā)育不良，ART助孕并不可取。對此，筆者認(rèn)為雙子宮予以行ART助孕意義不大。

2.2 孕后相關(guān)問題探討雙子宮患者雙側(cè)子宮各有一套獨(dú)立的系統(tǒng)，可發(fā)生單側(cè)子宮妊娠，亦可發(fā)生雙側(cè)子宮妊娠，雙側(cè)子宮妊娠時(shí)可同期受孕，也可異期復(fù)孕，故易混淆臨床判斷；臨床上，雙子宮往往伴有宮頸成分異構(gòu)、陰道縱隔，導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張、宮腔探入困難[32-33]。故盲目進(jìn)行人流手術(shù)易導(dǎo)致子宮穿孔、人流不全、對側(cè)漏吸等可能，嚴(yán)重者可合并盆腹腔臟器損傷。鄧紅梅[34]臨床對比9例雙子宮患者終止妊娠的方法及結(jié)果,其中4例予單純負(fù)壓吸引清宮，5例予米非司酮+米索前列醇后配合清宮，結(jié)果前者漏吸2例，子宮穿孔1例；而后者未見發(fā)生漏吸及穿孔，且術(shù)中出血量也明顯少于前者。陳玲[35]回顧13例子宮畸形患者（其中雙子宮8例）在B超引導(dǎo)下人流清宮，發(fā)現(xiàn)手術(shù)均一次性成功，無漏吸、人流不全、子宮穿孔。故對于雙子宮患者早期要求終止妊娠時(shí)，必須完善相關(guān)檢查，明確妊娠部位，術(shù)前輔助用藥軟化宮頸，予常規(guī)B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行手術(shù)操作或行可視化人流術(shù)。

雙子宮具有較高的流產(chǎn)率，且中晚期易并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，故臨床上如何采取有效的方法來糾正上述不良妊娠結(jié)局尚值得探討。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，雙子宮早期妊娠若發(fā)生無癥狀性流產(chǎn)征兆，可能與另一側(cè)未孕子宮蛻膜變性出血有關(guān)，無需相關(guān)治療[2]；若發(fā)生與子宮內(nèi)膜形成不良、黃體功能不全等相關(guān)的流產(chǎn)，可考慮予黃體酮等相關(guān)藥物對癥治療[31]；若反復(fù)流產(chǎn)源于子宮形態(tài)因素，可考慮行子宮矯正后輔以ART助孕[29]，但目前并無循證依據(jù)證實(shí)上述措施有效。且林少梅等[5]觀察52例雙子宮畸形妊娠與分娩結(jié)局，發(fā)現(xiàn)經(jīng)保胎治療與未治療者流產(chǎn)發(fā)病率基本相近。宮頸機(jī)能不全是畸形子宮發(fā)生晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的主要原因。有研究[36-37]發(fā)現(xiàn)，對宮頸機(jī)能不全者行宮頸環(huán)扎術(shù)可使足月分娩率有26%提高至63%；且對有相關(guān)病史者，于妊娠14～20周，或既往流產(chǎn)前1周行宮頸環(huán)扎術(shù)，可明顯改善妊娠預(yù)后；但對于未證實(shí)有宮頸機(jī)能不全者，是否行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)仍有爭議。筆者認(rèn)為，雙子宮畸形高流產(chǎn)率問題是雙子宮妊娠中較受關(guān)注的問題，若該問題能得以糾正，患者一般就可有較好的妊娠結(jié)局，故孕期及早用藥積極防治，臨床加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對于有反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)病史者行宮頸環(huán)扎術(shù)，并適當(dāng)輔用宮縮抑制劑延長孕周等是可取的。

雙子宮妊娠具有較高的難產(chǎn)率。由于雙子宮宮腔形態(tài)、大小、軸向問題，妊娠中晚期易發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長受限、胎位異常，造成孕婦難產(chǎn)；分娩時(shí)，由于宮頸發(fā)育不良，擴(kuò)張困難，宮縮乏力等易出現(xiàn)潛伏期、活躍期停滯或延長，發(fā)生胎兒窘迫。對于雙子宮分娩方式目前國內(nèi)觀點(diǎn)漸趨一致：若孕婦存在胎位異常，認(rèn)為前期無需糾正，分娩時(shí)可適當(dāng)放松剖宮產(chǎn)指征；對于宮頸擴(kuò)張困難、宮縮乏力等引起的難產(chǎn)，需密切觀察產(chǎn)程，適時(shí)介入手術(shù)終止妊娠；術(shù)后可擴(kuò)張宮頸，以利惡露排出[38]。

3 小結(jié)

雙子宮畸形在先天性子宮畸形中較多見，但臨床檢出率偏低。由于雙子宮畸形獨(dú)有的解剖形態(tài)及妊娠特點(diǎn)，臨床上常易被誤診，人流操作要求亦高。雙子宮妊娠時(shí)具有較高的流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、難產(chǎn)率，且在妊娠過程中容易并發(fā)子宮破裂、子宮扭轉(zhuǎn)、產(chǎn)后大出血等高危并發(fā)癥，故應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。筆者認(rèn)為，臨床對于可疑伴有子宮畸形的患者孕前必須完善檢查，且通過指導(dǎo)妊娠增加受孕可能；對于已受孕者，孕期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，積極防治流產(chǎn)、早產(chǎn)及高危并發(fā)癥；妊娠時(shí)，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，對于陰道試產(chǎn)者需嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，適時(shí)手術(shù)介入，從而減少妊娠分娩對孕婦及圍產(chǎn)兒帶來的的不良影響。

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（收稿：2016-12-28 修回：2017-02-23）

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杭州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科（杭州310000）

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