王志強(qiáng)

（四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 610031）

雙管法鎮(zhèn)痛對(duì)胎頭位置異常產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響

王志強(qiáng)

（四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 610031）

目的探討雙管法硬脊膜外鎮(zhèn)痛對(duì)胎頭位置異常產(chǎn)婦分娩結(jié)局及分娩方式的影響。方法 選取2015年9月-2016年6月該院產(chǎn)科進(jìn)行陰道試產(chǎn)的127例胎頭位置異常產(chǎn)婦進(jìn)前瞻性行研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為單管組、雙管組，63例采用單管法硬脊膜外鎮(zhèn)痛（單管組）、64例采用雙管法硬脊膜外鎮(zhèn)痛（雙管組），對(duì)比兩組的分娩結(jié)局及分娩方式。結(jié)果雙管組的陰道分娩率64.06%高于單管組的46.04%（P＜0.05）；雙管組的剖宮產(chǎn)率23.44%和縮宮素使用率60.94%低于單管組的41.27%和90.48%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組陰道分娩產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前的宮口大小、第三產(chǎn)程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；雙管組的第一、第二產(chǎn)程均低于單管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組產(chǎn)婦的兩組新生兒體重、第1及5分鐘的Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論雙管法硬脊膜外鎮(zhèn)痛有利于提高胎頭位置異常產(chǎn)婦陰道分娩率，同時(shí)縮短產(chǎn)程。

雙管法硬脊膜外鎮(zhèn)痛；胎頭位置異常；分娩結(jié)局；分娩方式

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of double catheter epidural analgesia on the delivery outcome of fetal head malposition and the mode of delivery.MethodsFor prospective study,127 puerperants of fetal head malposition with vaginal delivery were selected in the Department of Obstetrics in our hospital from September 2015 to June 2016,and divided into single tube group and double tube group randomly.The single catheter epidural analgesia was applied to 63 cases (single tube group),while the double catheter epidural analgesia was applied to the remaining(double tube group).The outcome and the mode of delivery were compared between the groups.ResultsThe vaginal delivery rate of the double tube group(64.06%)was significantly higher than that of the single tube group(46.04%)(P＜0.05).The cesarean section rate(23.44%)and the oxytocin utilization rate (60.94%)of the double tube group were significantly lower than those of the single tube group (41.27%and 90.48%,respectively),the differences were statistically significant (P＜0.05).There was no significant difference between the two groups in the size of the uterus or the third birth process before delivery (P＞0.05).The first and the second stage of the double tube group were significantly lower than those of the single tube group,the difference were statistically significant(P＜0.05).There was no statistically significant difference in maternal postpartum hemorrhage or the incidence of urinary retention between the two groups(P＞0.05).There was no significant difference between the two groups in neonatal weight or the apgar score of the first and the fifth minute (P＞0.05).ConclusionsThe double catheter epidural analgesia is helpful to improve the vaginal delivery rate in puerperants with fetal head malposition,and to shorten the production process as well.

Keywords:double catheter epidural analgesia;abnormal fetal head position;delivery;delivery mode

產(chǎn)婦分娩時(shí)伴有疼痛易使其產(chǎn)生煩躁、焦慮的情緒，產(chǎn)婦不僅要面臨強(qiáng)烈產(chǎn)痛帶來的身心痛苦，還要承受產(chǎn)程延長(zhǎng)、母兒酸堿平衡失調(diào)、胎兒宮內(nèi)窘迫及宮縮不協(xié)調(diào)等突發(fā)性問題[1]。由于懼怕分娩時(shí)的疼痛，許多產(chǎn)婦在缺乏醫(yī)學(xué)指征的情況下也選擇剖宮產(chǎn)分娩，致使我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年上升，當(dāng)前我國(guó)的剖宮產(chǎn)率已躍居世界第一[2]，因此，研究產(chǎn)科鎮(zhèn)痛對(duì)臨床應(yīng)用具有重要的意義。初產(chǎn)婦胎頭位置異常會(huì)使產(chǎn)痛出現(xiàn)早而強(qiáng)烈，延長(zhǎng)產(chǎn)程，往往會(huì)使用剖宮產(chǎn)及器械助產(chǎn)，該類產(chǎn)婦在臨床上會(huì)進(jìn)行體位管理以糾正胎頭位置，但由于產(chǎn)痛的劇烈產(chǎn)婦往往很難配合。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，對(duì)處于自然分娩的初產(chǎn)婦使用雙管法硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛，會(huì)使產(chǎn)婦的疼痛降低很多，而且硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛有諸多優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用，如不必采用剖宮產(chǎn)、不延長(zhǎng)產(chǎn)程，生產(chǎn)過程無任何不良影響且產(chǎn)婦分娩舒適感增強(qiáng)。本研究選取本院產(chǎn)科進(jìn)行陰道試產(chǎn)的胎頭位置異常產(chǎn)婦進(jìn)行研究，分為兩組，對(duì)比兩組的分娩結(jié)局及分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月-2016年6月本院產(chǎn)科進(jìn)行陰道試產(chǎn)的127例胎頭位置異常產(chǎn)婦進(jìn)行前瞻性研究，其中，63例采用單管法硬脊膜外鎮(zhèn)痛（單管組）、64例采用雙管法硬脊膜外鎮(zhèn)痛（雙管組）。單管組63例，雙管組64例，兩組產(chǎn)婦孕周、年齡及體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦的一般資料 （±s）

表1 兩組孕婦的一般資料 （±s）

組別 例數(shù) 年齡/歲 體重/kg 孕周/周單管組 63 28.7±5.2 82.0±6.9 38.8±1.1雙管組 64 29.1±5.6 83.1±5.4 39.0±1.2 t值 0.417 1.001 0.979 P值 0.627 0.308 0.329

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①所有產(chǎn)婦均為足月、頭位異常及單胎；②均為初產(chǎn)婦；③在本院于孕12周前建立產(chǎn)前常規(guī)檢查卡；④本研究取得產(chǎn)婦及其家屬的知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并妊娠并發(fā)癥（妊娠糖尿病、高血壓的患者）；②雙胎妊娠產(chǎn)婦；③骨盆、產(chǎn)道畸形或異常的產(chǎn)婦。

1.3 分娩鎮(zhèn)痛方法

所有產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中要進(jìn)行血氧飽和度、心電圖、宮縮情況及血壓的持續(xù)監(jiān)測(cè)，并檢查產(chǎn)道有無異常。雙管組患者采用雙管硬脊膜外阻滯，上管選在第12胸椎至第1腰椎（T12～L1），下管選在第5腰椎至第1骶椎間隙（L5～S1）進(jìn)行穿刺，穿刺時(shí)置管4 cm，給與初始量為5 ml的混合鎮(zhèn)痛液（0.25%鹽酸羅哌卡因和0.005%芬太尼），40 min后上管接硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）泵，以5 ml/h為背景輸注速率，自控 2 ml的PCA量，時(shí)間定為15 min，待宮口全開后PCEA泵停止給藥；下管由助產(chǎn)師在宮口近乎全開時(shí)注入5 ml的0.25%鹽酸羅哌卡因和0.005%芬太尼混合鎮(zhèn)痛液。單管組患者采用單管硬脊膜外阻滯，選擇第3腰椎至第4腰椎（L3～L4）間隙或第2腰椎至第3腰椎（L2～L3）穿刺置管 4 cm，注入 5 ml的混合鎮(zhèn)痛液（0.25%鹽酸羅哌卡因和0.005%芬太尼），觀察6～10 min，再注入10 ml的鎮(zhèn)痛液于30 min后，接PCEA泵，5 ml/h為背景輸注速率，自控2ml的PCA量，時(shí)間為15min，當(dāng)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不完全時(shí)，按照自控量給藥，直至分娩結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組陰道分娩產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前宮口大小、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程的時(shí)間、分娩方式（陰道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)）以及使用縮宮素的情況。②對(duì)比兩組產(chǎn)婦的相關(guān)并發(fā)癥：產(chǎn)后出血量、尿潴留發(fā)生率。③對(duì)比兩組新生兒體重、第1、5分鐘的Apgar評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)；百分率資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的分娩方式比較

雙管組的陰道分娩率64.06%，高于單管組的46.04%（P＜0.05）；雙管組的剖宮產(chǎn)率（23.44%）、縮宮素使用率（60.94%）低于單管組的41.27%和90.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組陰道分娩產(chǎn)程比較

兩組陰道分娩產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前的宮口大小、第三產(chǎn)程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；雙管組的第一、第二產(chǎn)程短于單管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組的分娩方式比較 例（%）

表3 兩組陰道分娩產(chǎn)程比較 （±s）

表3 兩組陰道分娩產(chǎn)程比較 （±s）

?

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、尿潴留發(fā)生率

兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、尿潴留發(fā)生率

2.4 兩組新生兒體重、Apgar評(píng)分比較

兩組新生兒體重、第1及5分鐘的Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組新生兒體重、Apgar評(píng)分比較 （±s）

表5 兩組新生兒體重、Apgar評(píng)分比較 （±s）

組別 例數(shù) 新生兒體重/kg單管組 29 3396.4±185.7雙管組 41 3365.2±177.2 t值 - 0.729 P值 - 0.502第1分鐘Apgar評(píng)分第2分鐘Apgar評(píng)分9.43±0.22 9.70±0.18 9.50±0.24 9.74±0.22 0.533 0.396 0.674 0.711

3 討論

傳統(tǒng)的單管硬脊膜外阻滯鎮(zhèn)痛的方式不能根據(jù)分娩疼痛的部位、性質(zhì)及程度的改變而發(fā)生變化，易延長(zhǎng)產(chǎn)程，使第二產(chǎn)程疼痛劇烈，而雙管硬脊膜外阻滯鎮(zhèn)痛則不會(huì)出現(xiàn)這種局面，其實(shí)現(xiàn)分段給藥，對(duì)分娩疼痛進(jìn)行分段阻滯，過程中分別對(duì)第12胸椎至第1腰椎（T12～L1）和第 5腰椎至第 1骶椎間隙（L5～S1）進(jìn)行穿刺，并觀察產(chǎn)婦的情況選擇給藥量，該方式能最大程度的減輕分娩的疼痛，雖然單管硬脊膜外阻滯鎮(zhèn)痛法較其操作方法簡(jiǎn)便，但雙管硬脊膜外阻滯鎮(zhèn)痛很好地控制藥效起效的時(shí)間[4]。觀察產(chǎn)婦的宮口，當(dāng)其全開時(shí)，上管立即停止給藥，保證腹肌下屏力及子宮收縮力不受硬脊膜外阻滯的影響，同時(shí)下管繼續(xù)注入適量的鎮(zhèn)痛藥物，避免產(chǎn)婦因第二產(chǎn)程時(shí)的疼痛而影響生產(chǎn)，產(chǎn)婦保持良好的排便感有利于分娩的進(jìn)行[5]。

雙管法硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛采取分段阻滯的方式處理分娩疼痛的2個(gè)主要來源，其中，傳導(dǎo)宮縮痛的T10～L1交感神經(jīng)是由上管阻滯，傳導(dǎo)胎兒娩出時(shí)疼痛的宮頸擴(kuò)張?zhí)鄣镊靖苯桓猩窠?jīng)和骶叢皮神經(jīng)交由下管阻滯，觀察產(chǎn)程的進(jìn)展隨時(shí)準(zhǔn)備調(diào)整止疼劑的用藥劑量，可得佳鎮(zhèn)痛效果[6]。本研究結(jié)果顯示，雙管組的陰道分娩率64.06%高于單管組，46.04%；雙管組的剖宮產(chǎn)率23.44%及縮宮素使用率60.94%均低于單管組41.27%、90.48%，有差異。結(jié)果表明，雙管法硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛的方法優(yōu)于單管硬脊膜外阻滯鎮(zhèn)痛的方法，雙管法硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛能顯著提高初產(chǎn)婦的自然分娩率，對(duì)降低縮宮率，剖宮產(chǎn)率有很好的應(yīng)用價(jià)值。

孕婦分娩的全過程稱為產(chǎn)程（包括第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程），是從臨產(chǎn)開始算起，到胎盤分娩出來終止，所需時(shí)間一般為7～12 h左右，但如果超過24 h就為滯產(chǎn)，需要做剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備[7]。第一產(chǎn)程是宮頸擴(kuò)張期，是每隔5～7 min的規(guī)律宮縮到子宮頸口全開的過程。初產(chǎn)婦會(huì)比經(jīng)產(chǎn)婦長(zhǎng)4～5 h，一般為11～12 h。其臨床表現(xiàn)為宮縮規(guī)律、宮口擴(kuò)張、胎頭下降及胎膜破裂[8]。第二產(chǎn)程又稱為胎兒娩出期，是指從子宮口開全到胎兒娩出的過程，對(duì)初產(chǎn)婦而言，一般需要1～2 h，在此期間，助產(chǎn)人員要配合產(chǎn)婦，要求產(chǎn)婦不能亂動(dòng)，適當(dāng)使力，以免傷害會(huì)陰，影響產(chǎn)后恢復(fù)[9]。但第二產(chǎn)程不能＞2 h，若＞2 h，就必須使用抬頭吸引器或產(chǎn)鉗來助產(chǎn)，防止胎盤在在骨盤時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)致胎兒頭部被腹部壓力和宮縮擠壓撞擊骨盤，引發(fā)顱內(nèi)出血[10]。第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期，是指從胎兒娩出后到胎盤娩出的全過程，一般需約6～15 min，初產(chǎn)婦所需時(shí)間也不會(huì)＞30 min。其臨床表現(xiàn)為子宮在胎兒娩出后突然變小，不能相應(yīng)縮小的胎盤會(huì)與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位而剝離[11]。剝離面出血，形成胎盤后積血，而子宮繼續(xù)收縮，直至完全剝離胎盤而娩出[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組陰道分娩產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前的宮口大小、第三產(chǎn)程無差異；雙管組的第一、第二產(chǎn)程均低于單管組，有差異。本研究結(jié)果表明，雙管法硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛能減少第一、第二產(chǎn)程的時(shí)間，提高生產(chǎn)率。原因可能是因?yàn)楣芊ㄓ布鼓ね庾铚槍?duì)性高[13]，有效的消除2個(gè)疼痛來源點(diǎn)的疼痛，減小對(duì)腹肌收縮、子宮收縮及肛提肌收縮的影響，胎兒的下降旋轉(zhuǎn)不受阻力的影響，降低縮宮素的使用率，因而產(chǎn)程相應(yīng)的縮短，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率也相應(yīng)的降低[14]。同時(shí)本研究結(jié)果還顯示，兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、尿潴留發(fā)生率無差異，兩組產(chǎn)婦的兩組新生兒體重、第1及5分鐘的Apgar評(píng)分無差異。因而本研究表明，雙管法硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛效果好，能降低產(chǎn)婦的緊張情緒，避免劇烈的產(chǎn)痛使產(chǎn)婦的子宮收縮不協(xié)調(diào)，增強(qiáng)產(chǎn)婦自然分娩的信心，由此產(chǎn)婦會(huì)更配合體位管理，提高胎頭方位轉(zhuǎn)正的概率[15]。

綜上所述，雙管法硬脊膜外鎮(zhèn)痛有利于提高胎頭位置異常產(chǎn)婦陰道分娩率，同時(shí)縮短產(chǎn)程。

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Analysis of effect of double catheter analgesia on delivery outcome of fetal head malposition

Zhi-qiang Wang
(Chengdu Sichuan Women and Children's Central Hospital,Chengdu,Sichuan 610031,China)

R614.42

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.21.022

1005-8982（2017）21-0113-04

2016-07-19