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不同口服水化護(hù)理對(duì)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病人造影劑腎病的影響

馮艮嬌，羅思妮，鐘志安，劉新榮，彭群開，羅燕玲

[目的]觀察不同的口服水化時(shí)間對(duì)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病人預(yù)防造影劑腎病的影響。[方法]選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的60例病人分為A組和B組,A組病人于術(shù)前6 h及術(shù)后8 h內(nèi)進(jìn)行口服水化,B組病人于術(shù)前6 h及術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行口服水化,術(shù)后口服水化總量均為約3 000 mL;觀察術(shù)前術(shù)后血清肌酐、尿素氮、胱抑素C及尿蛋白肌酐比值等腎功能指標(biāo)變化。[結(jié)果]兩組術(shù)前血清肌酐及尿素氮、胱抑素C及尿蛋白肌酐比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后血清肌酐、胱抑素C、血尿素氮、尿蛋白肌酐比值變化比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組術(shù)后口服入量及尿量大于A組。[結(jié)論]在飲水量相同的情況下,術(shù)后24 h內(nèi)有計(jì)劃地進(jìn)行口服水化比在8 h內(nèi)口服水化更有效。

動(dòng)脈造影;造影劑;口服水化;冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞;造影劑腎病

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞(chronic total occlusion,CTO)是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全閉塞,時(shí)間>3個(gè)月的病變[1]。隨著心血管介入技術(shù)的不斷進(jìn)步,介人設(shè)備的更新,冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變的介入治療量不斷增加。但是此類手術(shù)病變復(fù)雜,難度大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中造影劑的使用量大,同時(shí)這些病人更多為高齡且合并糖尿病、多支冠狀動(dòng)脈病變等,由此導(dǎo)致造影劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)的發(fā)生率不斷增加[2-3]。CIN定義為使用造影劑后的48 h之內(nèi)血清中肌酐(Cr)濃度升高0.5 mg/dL(>44 μmol/L)或者升高25%以上[4]。CIN的發(fā)生延長(zhǎng)了病人住院時(shí)間,增加了病人的病死率,同時(shí)給病人帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)損失、精神和身體的傷害[5-6]。目前,對(duì)CIN尚無(wú)理想的防治手段[7],關(guān)鍵在于預(yù)防和護(hù)理,有研究表明,水化療法是目前預(yù)防CIN的強(qiáng)有力措施[8]。但對(duì)于口服水化多長(zhǎng)時(shí)間效果更好,則尚未見報(bào)道。本研究通過對(duì)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的CTO病人采用口服水化(即飲水)治療,對(duì)比分析了不同時(shí)間進(jìn)行水化護(hù)理對(duì)預(yù)防CIN發(fā)生的效果,旨在為護(hù)理人員選擇合適的口服水化時(shí)間提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年7月—2016年4月在我院行PCI治療的60例冠狀動(dòng)脈CTO病人作為研究對(duì)象,將病人隨機(jī)分為兩組。A組:男23例,女7 例;年齡(60.3±10.4)歲;體重(65.9±8.4)kg;吸煙8例;高血壓17例,糖尿病10例,高血脂3例。B組:男27例,女3 例;年齡(61.4±14.3)歲;體重(66.1±14.3)kg;吸煙9例;高血壓18例,糖尿病11例,高血脂4例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 將年齡≥30歲,診斷為冠狀動(dòng)脈CTO的病人(定義為:在此次介入治療之前3個(gè)月靶血管支配心肌區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)急性心肌梗死、既往>3個(gè)月冠狀動(dòng)脈造影提示靶血管完全閉塞或者冠狀動(dòng)脈造影提示閉塞時(shí)間可能較長(zhǎng)者如出現(xiàn)橋側(cè)支血管),并且將伴有腎功能不全、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、脫水等易誘發(fā)CIN的高危人群納為入選標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①長(zhǎng)期接受腹膜及血液透析者;腎臟移植者;②在接受研究前2周內(nèi)接觸過放射性造影劑者或48 h內(nèi)使用過乙酰半胱氨酸、碳酸氫鈉、非甾體抗炎藥、二甲雙胍、氨基糖甙類藥、環(huán)孢霉素、順鉑等腎毒性藥物者;③ PCI前因心源性休克行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)治療者;緊急血運(yùn)重建行外科手術(shù)者;PCI術(shù)中死亡者;④對(duì)放射性造影劑過敏者;⑤已知或可疑妊娠女性;⑥左室射血分?jǐn)?shù)<30%或紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上者。

1.2.2 造影劑的選擇 運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)行PCI術(shù),手術(shù)器械的選擇根據(jù)指南推薦及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn),造影劑的使用劑量由介入醫(yī)生根據(jù)病人的需要決定。使用非離子型低滲造影劑(碘必樂或者優(yōu)維顯),由心臟科專科醫(yī)生和主管醫(yī)生根據(jù)指南推薦及病情特點(diǎn)用藥決定血栓抽吸、IABP機(jī)械通氣、腎臟替代治療等有創(chuàng)診療措施及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(替羅非班)、腎上腺素拮抗劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等藥物使用。

1.2.3 水化方式的選擇 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病人采用電腦自動(dòng)分析的隨機(jī)數(shù)字表格進(jìn)行隨機(jī)分組,分為A組和B組,每組30例。統(tǒng)一使用病房提供的蒸餾水,水溫不限,由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放水化記錄表及量杯并且每小時(shí)記錄口服液體量及尿量。

1.2.3.1 A組水化方法 A組病人于術(shù)前6 h及術(shù)后8 h內(nèi)進(jìn)行口服水化,口服液體量為術(shù)前100 mL/h,術(shù)前口服水化總量600 mL;術(shù)后第1小時(shí)、第2小時(shí)、第3小時(shí)500 mL/h,剩余5 h 300 mL/h,術(shù)后口服水化總量3 000 mL。

1.2.3.2 B組水化方法 B組病人于術(shù)前6 h及術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行口服水化,口服液體量為術(shù)前100 mL/h,術(shù)前口服水化總量約600 mL;術(shù)后120 mL/h,口服水化總量約3 000 mL。

1.2.4 術(shù)前護(hù)理

1.2.4.1 充分評(píng)估危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)因素越多,CIN的發(fā)生率和病死率就越高。因此,在術(shù)前充分評(píng)估CIN的風(fēng)險(xiǎn)并在圍術(shù)期積極預(yù)防CIN的發(fā)生具有極為重要的意義[9]。行介入術(shù)前,責(zé)任護(hù)士對(duì)病人做全面詳細(xì)的危險(xiǎn)評(píng)估,配合醫(yī)生做好相關(guān)抽血檢查,協(xié)助進(jìn)行胸片、心電圖、心臟彩超檢查,術(shù)前詳細(xì)了解病人血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血糖、腎功能、肝功能及心功能、是否有使用腎毒性藥物及高齡等情況,做好危險(xiǎn)因素的評(píng)估工作,完善知情同意書的簽名。

1.2.4.2 心理護(hù)理 了解病人的心理狀態(tài),對(duì)于明顯緊張不安的病人做好溝通及疏導(dǎo)工作。與病人耐心交流,回答病人的各種疑問,減輕病人的心理負(fù)擔(dān);鼓勵(lì)家屬給予病人精神支持,以消除病人的緊張心理,同時(shí)向病人介紹該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和本科的技術(shù)力量,了解導(dǎo)管室環(huán)境、手術(shù)體位、手術(shù)情況、手術(shù)后不影響生活狀態(tài)等信息,減輕病人的心理壓力,消除病人焦慮及恐懼心理,積極配合介入手術(shù)。

1.2.4.3 口服水化宣教 由責(zé)任護(hù)士主動(dòng)向病人講解手術(shù)的目的、意義及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,并用通俗易懂的語(yǔ)言詳細(xì)告知術(shù)前及術(shù)后口服水化、記錄水化量及尿量的必要性,讓病人充分理解以提高對(duì)飲水治療的依從性,從而取得病人及其家屬的配合。對(duì)于有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的高危人群應(yīng)慎重,并進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。

1.2.4.4 術(shù)前口服水化護(hù)理 統(tǒng)一使用病房提供的蒸餾水,A組、B兩組均在術(shù)前6 h進(jìn)行口服水化干預(yù),責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放水化記錄表及量杯,并且每小時(shí)巡視1次病房并記錄病人飲水量及尿量。口服液體量收集方法:為避免口服液體的記錄錯(cuò)誤,統(tǒng)一發(fā)放250 mL的量杯及水化表,便于準(zhǔn)確讀取及記錄口服水化量,責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視并落實(shí)飲水情況,及時(shí)將口服液體量記錄在水化記錄表上。尿量收集方法:責(zé)任護(hù)士每隔1 h觀察尿量1次,同時(shí)為避免增加病人負(fù)擔(dān)及不準(zhǔn)確記錄,統(tǒng)一發(fā)放1 000 mL的量杯,由護(hù)士用量杯準(zhǔn)確記錄尿量并記錄在水化記錄表上,同時(shí)備注責(zé)任護(hù)士姓名,以便后期核對(duì)。

1.2.5 術(shù)后護(hù)理

1.2.5.1 嚴(yán)密觀察病情 根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行心電、血壓監(jiān)測(cè),觀察病人是否有低血壓等并發(fā)癥。告知術(shù)后口服水化的重要性,準(zhǔn)確記錄出入量,做好記錄。根據(jù)分組情況術(shù)后分別選擇合理的口服水化時(shí)間,監(jiān)測(cè)好每小時(shí)的口服水化量及尿量,如尿量明顯多于入量時(shí),注意觀察有無(wú)低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。

1.2.5.2 完善術(shù)后相關(guān)檢查 次日抽取血標(biāo)本檢查血清肌酐、胱抑素C、尿素氮等腎功能指標(biāo),留取尿標(biāo)本檢測(cè)蛋白肌酐比值,確保CIN的早期診斷。CIN主要發(fā)生于接觸造影劑后的24 h～72 h[10],故術(shù)后72 h內(nèi)對(duì)病人加強(qiáng)巡視,傾聽主訴,觀察病人是否出現(xiàn)水腫、尿少、乏力等非少尿型急性腎衰竭癥狀。對(duì)于有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的高危人群,在預(yù)防CIN時(shí),也要防止口服水化并發(fā)癥如急性左心衰竭的發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)前、術(shù)后飲水量及尿量變化比較(見表1)

組別例數(shù)造影劑劑量mLLVEF% 術(shù)前出入量(mL) 口服入量尿量 術(shù)后出入量(mL) 口服入量尿量A組30159．7±78．242．67±24．80718．7±199．3680．0±319．52329．7±632．01834．7±515．0B組30158．6±69．344．13±27．10769．3±282．8862．0±568．33012．0±620．02746．0±1084．8t值0．054-0．218-0．802-1．529-4．221-4．157P0．9570．8280．4260．1330．0000．000 注：LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)。

2.2 兩組病人介入術(shù)前及術(shù)后腎功能指標(biāo)比較(見表2)

時(shí)間組別例數(shù)血清肌酐μmol/L胱抑素Cmg/L血尿素氮mmol/L尿蛋白肌酐比值mg/g術(shù)前A組3086．01±18．541．11±0．365．27±1．12135．9±239．0 B組3091．56±18．881．21±0．576．19±2．4592．3±117．6t值-1．148-0．812-1．874-0．899P0．2560．4210．0860．373術(shù)后A組3084．25±17．771．12±1．194．51±1．13121．1±219．3B組3086．61±14．281．09±0．624．81±0．96145．5±350．8t值-0．5680．106-1．108-0．323P 0．5720．9160．273 0．748

3 討論

3.1 口服水化的安全性 CIN并非一種良性并發(fā)癥，需要密切觀察病人情況，必要時(shí)進(jìn)行透析治療。目前,對(duì)于CIN的特效藥品尚未開發(fā)成功,臨床常用的方法為術(shù)后口服水化方式預(yù)防治療。與較為傳統(tǒng)的造影前12 h靜脈輸注治療減少腎臟損害,造影后進(jìn)行補(bǔ)液具有一定的保護(hù)功能,但是同樣面臨術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間占用病人休息時(shí)間的缺點(diǎn)。本研究將水化時(shí)間改為造影前后飲水來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)方案,病人只需要在造影前飲用一定量的液體,不會(huì)影響病人的休息,同時(shí)無(wú)侵入性操作，未對(duì)病人增加進(jìn)一步刺激,保證病人睡眠。另一方面,加強(qiáng)護(hù)患、醫(yī)患交流與心理干預(yù),使病人進(jìn)一步了解水化方案的優(yōu)越性與安全性,可在臨床治療中有效降低病人負(fù)性情緒。

3.2 口服水化的可行性 水化促使腎臟內(nèi)血管擴(kuò)張,通過增加尿量防止造影劑在腎小管內(nèi)結(jié)晶,從而減少對(duì)腎小管的毒性,降低CIN的發(fā)生[11]。根據(jù)本研究結(jié)果,A組、B組病人術(shù)前飲水時(shí)間及飲水量基本相同,在心功能相差不大、術(shù)后飲水量相同的情況下,得到的尿量卻有差異,A組(1 834.7±515)mL,B組(2 746.0±1 084.8)mL。表明選擇合理的口服水化時(shí)間進(jìn)行水化治療,在預(yù)防CIN方面可起到關(guān)鍵的作用。由表2可知,術(shù)后血清肌酐兩組差異雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是術(shù)前及術(shù)后比較,B組血清肌酐下降幅度明顯比A 組大,說明在飲水量相同的情況下,術(shù)后24 h內(nèi)有計(jì)劃地進(jìn)行口服水化比在8 h內(nèi)口服水化更有效?？诜軌蚩s短住院時(shí)間,節(jié)約醫(yī)療資源,提高病人舒適度,出院后可繼續(xù)水化[12-14]。因此,對(duì)于冠狀動(dòng)脈CTO的病人,在應(yīng)用造影劑前后,采取口服液體進(jìn)行水化治療的方法是切實(shí)可行的。

3.3 本研究的不足 目前CIN發(fā)病機(jī)制尚未完全明了,并無(wú)肯定有效的治療方法。水化治療是降低CIN發(fā)生率經(jīng)濟(jì)、有效、副作用小的措施[15]。雖然口服水化因其簡(jiǎn)便、易理解和不良反應(yīng)較少給病人帶來(lái)便利,也減少了臨床護(hù)理工作量,但是本研究也存在一定的局限性,如未進(jìn)行預(yù)后隨訪及干預(yù);樣本量少、來(lái)源于單中心研究等均可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響,此后仍需要更大樣本、設(shè)計(jì)更完善、評(píng)估更精確的研究,來(lái)進(jìn)一步探索不同口服水化方法對(duì)CIN發(fā)病率的影響。

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Effects of different oral hydration care on contrast agent nephropathy in patients with chronic total occlusion of coronary artery

FengGenjiao,LuoSini,ZhongZhian,etal

(Guangdong Cardiovascular Institute,Guangdong 510080 China)

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.28.023

1009-6493(2017)28-3573-03

2016-10-17;

2017-07-11)

(本文編輯 孫玉梅)

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目,編號(hào)A2015630。

馮艮嬌,副主任護(hù)師,本科,單位:510080,廣東省心血管病研究所(廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院);羅思妮、鐘志安、劉新榮、彭群開、羅燕玲單位:510080,廣東省心血管病研究所(廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)。

信息馮艮嬌，羅思妮，鐘志安，等.不同口服水化護(hù)理對(duì)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病人造影劑腎病的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(28)：3573-3575.