賴國毅 萬 春

(成都師范學院，四川 成都 611130)

農(nóng)村老年人初次就診目的地及影響因素

賴國毅 萬 春1

(成都師范學院，四川 成都 611130)

目的了解農(nóng)村老人初次就診目的地及影響因素。方法利用CHARLS數(shù)據(jù)，采用隊列分析和多項Logistic逐步回歸分析。結果農(nóng)村老人在正式醫(yī)療的選擇上更傾向于村診所和二級以上醫(yī)院，較少選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。結論應提升收入水平，發(fā)揮村診所的基礎作用，強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“橋梁”作用，完善和加強新農(nóng)合的保障范圍與保障力度，促進農(nóng)村老人的醫(yī)療利用水平。

初次就診；健康自評；經(jīng)濟收入

長期以來，城鄉(xiāng)公共服務的不均衡造成農(nóng)村老人的醫(yī)療保障水平遠遠落后于城鎮(zhèn)老人，使得農(nóng)村老人日益增長的醫(yī)療服務需求得不到有效滿足。醫(yī)療費用的迅速上漲加重了農(nóng)村老人的醫(yī)療經(jīng)濟負擔，從而使得超過33.58%的農(nóng)村老年患者應就診而未就診，5.89%的老年患者應住院而未住院〔1〕。本文旨在了解農(nóng)村老人初次就診目的地及影響因素。

1 對象與方法

1.1數(shù)據(jù) 數(shù)據(jù)來源于北京大學國家發(fā)展研究院主持的“中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)”數(shù)據(jù)庫。在2011年的全國基線調(diào)查數(shù)據(jù)基礎上，剔除60歲以下、戶口所在地為城鎮(zhèn)及缺乏相關變量的樣本后入選樣本5 785個，戶均年收入(52 771±29 920)元。

1.2方法 在STATA13.0軟件中采用隊列分析，通過樣本均值t檢驗來考察隊列老人初次就診選擇的性別差異。條件多項Logistic模型分析影響老人的初次就診目的地選擇的因素及其程度。因變量共4個，分別是非正式的自我治療(包含自己買藥治療、利用民間方法治療和不治療3種情況)、村診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和二級以上醫(yī)院(包含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院和中醫(yī)院)等正式治療。自變量共7個，分別是人口變量(包括性別、年齡、受教育程度、婚姻居住狀況)、經(jīng)濟變量(包括戶均年收入、有無固定資產(chǎn)和流動資產(chǎn)價值)、醫(yī)保變量(有無新農(nóng)合)、代際支持變量(包括家庭規(guī)模和子女是否給予經(jīng)濟資助)、健康變量(包括健康狀況自我評價和是否有既往病史)、醫(yī)療負擔變量(門診費用)和醫(yī)療利用便利變量(包括到醫(yī)療機構的距離和花費)。醫(yī)療服務價格水平用醫(yī)療服務費用和藥品費用表示。前一個指標由“過去1個月門診總費用”反映，后1個指標由“過去1個月門診藥費”反映，其中“過去1個月門診總費用”包含了“過去1個月門診藥費”。對就診目的地的可及性用“到就診目的地距離”和“到就診目的地單程交通費”兩項指標衡量。

2 結 果

2.1就診行為 從正式醫(yī)療服務與非正式醫(yī)療服務的選擇角度看，農(nóng)村老年人選擇自我治療的比例較大，擁有新農(nóng)合醫(yī)保的老年人選擇自我治療的比例也非常高。見表1。

2.2醫(yī)療服務價格水平 農(nóng)村老人過去1個月的門診費用平均為55.33元，過去1個月門診藥費平均為31.35元，門診總費用中的藥費占比平均為56.67%?？梢?，農(nóng)村老人門診花費主要用于藥品消費，二級以上醫(yī)院的門診費用主要用于檢查診治等非藥品費用。見表2。

2.3就診目的地的可及性 就診目的地平均距離為11.98 km，平均交通花費為5.41元。見表2。

表2 農(nóng)村老年人的醫(yī)療服務價格與就診目的地可及性(元)

2.4性別差異 對不同年齡段的老人進行隊列分析發(fā)現(xiàn)，60～75歲的農(nóng)村老人在初次就診選擇中存在顯著性別差異。在自我治療的選擇中，女性〔837人(34.85%)〕顯著高于男性〔409人(17.11%)，P=0.026〕。在村診所的選擇中，女性〔782人(32.56%)〕顯著高于男性〔397人(16.61%)，P=0.012〕。其余年齡段老人的初次就診選擇不存在顯著的性別差異。

2.5條件多項Logistic分析 以“自我治療”作為對照組，分析農(nóng)村老人初次就診目的地選擇的影響因素。在回歸結果中給出相對風險比率(RRR)，表示自變量變化一個單位時，選擇項與對照組相比發(fā)生的相對概率。就正式醫(yī)療機構的選擇傾向來看，選擇村診所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這種近距離的正式醫(yī)療服務的老年人具有以下兩個顯著特征：一是接受過中等教育，二是自評身體健康狀況普遍較好。特別是過去1個月中生過病的農(nóng)村老年人，選擇村診所的概率是選擇自我治療的1.33倍。對于二級以上醫(yī)院來說，治療水平與距離和交通支出成正比。低齡段(60～75歲)、健康狀況自評好和自評一般的老年人選擇二級以上醫(yī)院的概率比選擇自我治療的高出22%、41%和59%。見表3。

表3 條件多項Logistic模型回歸結果(對照組：自我治療)

1)P<0.05，2)P<0.01，3)P<0.001；僅給出有顯著性意義的變量

3 討 論

經(jīng)濟收入對農(nóng)村老人就診選擇的阻礙仍然突出。經(jīng)濟收入水平低的老人更傾向于選擇自我治療，但自我治療的費用與正式醫(yī)療相比并不便宜。當前切實提高農(nóng)村老人收入水平的一條有效途徑是加快新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的覆蓋范圍和保障力度，縮小城鄉(xiāng)老人的養(yǎng)老金收入差距，增強他們選擇正式醫(yī)療的信心，形成良好的醫(yī)療消費預期。

發(fā)揮村診所在農(nóng)村醫(yī)療體系中的“守門人”角色〔2〕，提高農(nóng)村醫(yī)療體系的整體效率，從健康需求對正式醫(yī)療選擇的負向影響看，健康狀況自評積極的老人更傾向于選擇自我治療。農(nóng)村老人對健康的理解很樸素：能吃能喝，能睡覺能下地就是身體健康。但事實上，農(nóng)村老人健康的主要危害已經(jīng)從惡性病、急性病轉(zhuǎn)向慢性病，特別是一些常見的老年病，如心腦血管疾病。這意味著隨著衰老的加深，健康自評積極的老人也將會越來越多、越來越頻繁地使用正式醫(yī)療服務。

應加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設，強化“雙向轉(zhuǎn)診制度”的橋梁作用，引導農(nóng)村老人選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲取醫(yī)療服務。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)點的中心環(huán)節(jié)。在現(xiàn)實中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨著技術設備不如上級醫(yī)院，靈活性不如村診所的尷尬局面。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設中，應緊扣農(nóng)村老年人多、老齡化程度高的實際，一方面加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政投入力度，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從以藥養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)檎B(yǎng)醫(yī)；另一方面有意識地將老年常見病、多發(fā)病和地方病的醫(yī)治康復作為建設重點，突出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療特色，切實解決農(nóng)村看病難、看病貴的問題。本文條件多項Logistic模型顯示，新農(nóng)合對農(nóng)村老人的就診行為不具有統(tǒng)計學上的顯著性，這與其他學者關于“新農(nóng)合能夠有效降低農(nóng)村居民的醫(yī)療負擔，顯著促進農(nóng)戶利用正規(guī)醫(yī)療服務”的結論〔3，4〕相反?？赡艿慕忉專孩傩罗r(nóng)合運作中的逆向選擇問題〔5〕。②老年病的慢性病屬性。老年常見病(如高血壓、氣管炎等)的治療多以門診為主，而新農(nóng)合是以“大病統(tǒng)籌”為特征的醫(yī)療保險。近年來，盡管各地已多次上調(diào)普通門診的報銷比例，但對需要長期用藥的慢性病來說，其補償力度仍然有限。所以在政策設計中，應建立專門針對老年慢性病的社會保障政策，例如建立專門的慢性病醫(yī)療保險和預防保健制度。

1陳方武，楊旭麗.老人衛(wèi)生服務利用情況及影響因素分析〔J〕.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2007；34(16)：3083-5.

2孫夢潔，韓華為.中國農(nóng)村居民的就診選擇研究——來自甘肅、河南、廣東三省農(nóng)戶調(diào)查的實證分析〔J〕.經(jīng)濟評論，2013；(2)：40-50.

3賴國毅.醫(yī)療保障與老年醫(yī)療消費的實證分析〔J〕.社會保障研究，2012；(6)：46-56.

4蔣遠勝，宋青鋒，韓 誠.新型農(nóng)村合作醫(yī)療中農(nóng)戶逆向選擇、尋醫(yī)行為和住院決策——基于重慶市忠縣的經(jīng)驗分析〔J〕.農(nóng)業(yè)經(jīng)濟問題，2009；(3)：52-7.

5黃 楓，甘 犁.過度需求還是有效需求——城鎮(zhèn)老人健康與醫(yī)療保險的實證分析〔J〕.經(jīng)濟研究，2010；(6)：105-18.

〔2016-03-27修回〕

(編輯 杜 娟)

R161.7

A

1005-9202(2017)19-4907-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.098

成都市科技局軟科學項目(No.2014-RK00-00029-ZF)；成都師范學院人文社科重點項目(No.CS13SA07)

1 成都學院

萬 春(1968-)，女，副教授，碩士，主要從事社會保障研究。

賴國毅(1978-)，男，副教授，碩士，主要從事老齡健康經(jīng)濟學研究。