邸金娜張莉劉敬禹許瑞罡田曉慧胡泊

醫(yī)學(xué)模擬在內(nèi)科臨床技能學(xué)中的應(yīng)用研究與探討

邸金娜1張莉1劉敬禹1許瑞罡2田曉慧3胡泊1

目的探討醫(yī)學(xué)模擬在內(nèi)科臨床技能學(xué)中的應(yīng)用研究及意義。方法選擇2013級臨床專業(yè)116名臨床技能課學(xué)生作為研究對象，將其隨機(jī)分兩組，實(shí)驗(yàn)組采用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)，對照組采用傳統(tǒng)授課教學(xué)（LBL），最終評價(jià)教學(xué)效果。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論成績、技能比賽成績、OSCE總成績均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)可增加學(xué)生們的臨床學(xué)習(xí)積極性，可在臨床技能中廣泛應(yīng)用，有利于臨床診治思維的建立和教育改革的發(fā)展。

醫(yī)學(xué)模擬；臨床實(shí)踐；臨床技能；教學(xué)研究

隨著醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的不斷改革和進(jìn)步，給予臨床學(xué)生更多的實(shí)習(xí)機(jī)會，提高醫(yī)學(xué)生的臨床診療水平，已成為臨床實(shí)踐教學(xué)中迫切需要解決的問題。隨著各大高校重點(diǎn)臨床實(shí)驗(yàn)中心的建立和逐步完善，及其教學(xué)醫(yī)院臨床技能中心的不斷完善，如何將醫(yī)學(xué)模擬更好地應(yīng)用于臨床技能教學(xué)中，也日益成為授課教師所關(guān)心的重點(diǎn)問題。模擬醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)師（見習(xí)、實(shí)習(xí)、住院醫(yī)師）、護(hù)理、技能比賽及畢業(yè)考試中，并且提高了教學(xué)質(zhì)量[1-7]。本實(shí)驗(yàn)采用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（SSP）、情景模擬教學(xué)、TBL教學(xué)聯(lián)合應(yīng)用于臨床技能學(xué)授課中，臨床技能考試采用客觀結(jié)構(gòu)化考試OSCE（Objective Structured Clinical Examination），取得了良好的教學(xué)效果，展示了教學(xué)方法的改進(jìn)和應(yīng)用對醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的推進(jìn)作用?，F(xiàn)進(jìn)行總結(jié)歸納和對比。

作者單位：1 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧 錦州121001；2 錦州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，遼寧 錦州 121001；3 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院臨床技能中心，遼寧 錦州 121001

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院全日制本科2013級臨床專業(yè)學(xué)生116名，根據(jù)教學(xué)日歷安排，對班級進(jìn)行隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組采用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)方法58名，其中，男19名、女39名；對照組為傳統(tǒng)教學(xué)方法58名，其中，男24名、女34名。兩組學(xué)生在人數(shù)、年齡、性別、實(shí)習(xí)前理論和技能考試成績等對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。教材、大綱、環(huán)境和學(xué)時相同，教師均為主治醫(yī)師。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)組：采用SSP、情景模擬教學(xué)和TBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。步驟如下：（1）帶教前1周布置醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)計(jì)劃，安排好教學(xué)步驟及各組學(xué)習(xí)任務(wù)；（2）對實(shí)驗(yàn)組的58名學(xué)生進(jìn)行分組，每組6～8人，通過隨機(jī)抽簽的方法決定組內(nèi)每個學(xué)生的學(xué)習(xí)任務(wù)，如：病史采集、體格檢查、鑒別診斷、診療計(jì)劃、胸膜腔穿刺術(shù)、治療原則和整體督導(dǎo)員等。組內(nèi)設(shè)置管理組長，負(fù)責(zé)監(jiān)督和反饋；（3）教學(xué)內(nèi)容：以模擬右側(cè)胸腔積液患者為例，通過學(xué)生SSP完成病史采集，包括：①患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、婚育史等，重點(diǎn)采集現(xiàn)病史和既往史。②情景模擬教學(xué)：授課教師作為主持人，告知學(xué)生病房情景和角色分配，學(xué)生要明確崗位任務(wù)并充分發(fā)揮想象力，在呼吸科教學(xué)病房，布置模擬病房場景，組間學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患角色轉(zhuǎn)化、設(shè)置疾病問診場景。③TBL教學(xué)法[8]：整個環(huán)節(jié)中滲透和穿插TBL教學(xué)法。TBL教學(xué)主要有3個部分組成，具體如下：A課前準(zhǔn)備階段。教師先將授課目的及簡要病例告知學(xué)生，學(xué)生通過教科書、圖書館、校園網(wǎng)等多途徑進(jìn)行學(xué)習(xí)，小組成員任務(wù)各有側(cè)重點(diǎn)，按臨床表現(xiàn)、體格檢查、診斷及治療方法分工。B準(zhǔn)備程度測試。包括個人測試和小組測試。a個人測試：每位學(xué)生15分鐘內(nèi)閉卷回答10道選擇題，以疾病的定義、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及輔助檢查等問題為主。b小組測試：補(bǔ)充檢查結(jié)果再行小組測試，20分鐘內(nèi)閉卷回答10道客觀選擇題，以鑒別診斷、治療等問題為主，先組內(nèi)討論再組間討論，得出最終答案，教師給予評價(jià)與反饋。C運(yùn)用課程觀念。給出5～8道復(fù)雜測試題。先組內(nèi)討論得出答案，各組間有不同意見可展開辯論，老師對每組進(jìn)行點(diǎn)評，總結(jié)、分析和歸納本課程的重點(diǎn)內(nèi)容。

1.2.2 對照組 LBL教學(xué)：（1）學(xué)生進(jìn)入呼吸內(nèi)科病區(qū)后，教師帶領(lǐng)學(xué)生至病房查房，學(xué)生觀看，以胸腔積液患者為例，教師親自詢問病史并進(jìn)行規(guī)范的體格檢查，再結(jié)合輔助檢查，學(xué)生做出初步診斷、鑒別診斷及治療方案；（2）教師歸納總結(jié)，系統(tǒng)講解疾病特點(diǎn)，包括呼吸內(nèi)科常見疾病的定義、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷，分析呼吸內(nèi)科相關(guān)的輔助檢查結(jié)果并制定合理的治療方案；（3）教師在模擬人上行右側(cè)胸腔積液穿刺術(shù)，講解式教學(xué)，注意整體無菌操作和操作流程。

1.3 考核和評估方法

考核：所有學(xué)生在期末考試中參與理論考試，開展胸穿穿刺術(shù)技能比賽，下臨床實(shí)習(xí)前通過我校的客觀結(jié)構(gòu)化考試OSCE。考核成績以百分制計(jì)，客觀結(jié)構(gòu)化考試考核包括：問診（內(nèi)容和技巧）、操作（體格檢查和四穿）。

評估方法：對實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行不記名問卷形式調(diào)查學(xué)生在實(shí)習(xí)中所應(yīng)用教學(xué)方法的滿意度，調(diào)查問卷按“優(yōu)、良、中、差”評價(jià)，問卷統(tǒng)一發(fā)放，當(dāng)場收回，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組畢業(yè)考核成績比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的實(shí)習(xí)期末理論成績、技能比賽成績、OSCE成績高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)組與LBL教學(xué)組實(shí)習(xí)后考核成績比較（±s）

表1 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)組與LBL教學(xué)組實(shí)習(xí)后考核成績比較（±s）

注：與對照組比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù)（名） 期末理論成績（分） 技能比賽成績（分） OSCE總成績（分）實(shí)驗(yàn)組 58 86.5±1.63▲18.2±1.36▲84.6±1.95▲對照組 58 81.4±1.82 17.5±1.41 83.4±4.62

2.2 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)方法的調(diào)查問卷結(jié)果

58名學(xué)生參與了醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)方法的應(yīng)用及評價(jià)，結(jié)果顯示，98.3%學(xué)生對醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)方法滿意，84%～86%學(xué)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)方法提高了臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的積極性、激發(fā)學(xué)習(xí)臨床技能理論知識的興趣性，70.0%～77.7%學(xué)生認(rèn)為通過醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)能促進(jìn)醫(yī)患溝通能力、增加團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識、培養(yǎng)臨床診治思維能力。然而，學(xué)生對單純LBL教學(xué)法的滿意度不高。見表2。

表2 參與醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)方法的學(xué)生對教學(xué)方法的評價(jià)（n，%）

3 討論

隨著社會的不斷發(fā)展和醫(yī)改的不斷深入，人們對醫(yī)療環(huán)境和服務(wù)有了更高的期盼，同時由于患者維權(quán)意識的不斷增強(qiáng)甚至是過度維權(quán)，醫(yī)患矛盾不斷加深，醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步惡化，醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)生涯遭遇了瓶頸期?；颊卟辉傧褚酝菢幼鹬?、信任和依賴醫(yī)生，同時，患者的自我保護(hù)意識不斷增強(qiáng)，有些甚至拒絕實(shí)習(xí)生問診查體，這就嚴(yán)重制約了目前醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)效果。因此，醫(yī)學(xué)模擬成為社會發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育改革的必然產(chǎn)物。我院在醫(yī)學(xué)模擬教育中不斷探索進(jìn)步，并取得了一定的臨床效果[9]。

本實(shí)驗(yàn)側(cè)重研究臨床技能的教學(xué)方法，綜合采用SSP、情景模擬教學(xué)和TBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。以全日制本科2013級學(xué)生為研究對象，隨機(jī)分成兩組，分別采用兩種教學(xué)方法。通過臨床教師的嚴(yán)格帶教及系統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)組學(xué)生的期末理論成績、臨床操作比賽成績、OSCE總成績高于LBL教學(xué)組學(xué)生的成績（P＜0.05），提示學(xué)生對醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)方法的接受能力強(qiáng)，應(yīng)用效果好，更證實(shí)了新型教學(xué)方法的有效性。調(diào)查問卷顯示：大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)方法能夠激發(fā)學(xué)生對臨床實(shí)踐的積極性，提高學(xué)習(xí)興趣，能夠加強(qiáng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識及協(xié)作能力，可以提高人文關(guān)懷能力，并大幅提升臨床診治技能，為我們培養(yǎng)出更多適合現(xiàn)今社會所需的醫(yī)學(xué)人才提供了新的教學(xué)方式。

通過實(shí)驗(yàn)教學(xué)發(fā)現(xiàn)了一些問題，有些學(xué)生對醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的適應(yīng)能力差，需要多給予鼓勵并提供鍛煉機(jī)會，盡量消除他們對臨床實(shí)踐的恐懼感。教學(xué)管理部門和帶教老師需要關(guān)心學(xué)生們的心理問題，使他們盡早摒棄不良醫(yī)學(xué)惡習(xí)，同時應(yīng)該積極為開展模擬醫(yī)學(xué)教育提供良好氛圍。

綜上所述，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)能夠激發(fā)學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣，從而使學(xué)生們掌握更多的臨床技能，對培養(yǎng)更多合格的醫(yī)學(xué)人才具有重要意義。如何將醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的多樣性更多地應(yīng)用于臨床教學(xué)值得更進(jìn)一步探討和研究。

[1]龔自力，朱玥軒，王禮，等.醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)聯(lián)合PBL教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)中的運(yùn)用研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（11）：1589-1591．

[2]張浩，包玲，陸斌杰，等.醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的Meta分析[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015（12）：62-63．

[3]王麗娟，盧淮武，許冰，等.醫(yī)學(xué)模擬教育結(jié)合典型病例導(dǎo)入在五年制婦產(chǎn)科臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014（8）：125-126．

[4]許臻曄，耿志超，龔笑勇，等.實(shí)習(xí)后階段臨床醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中青年教師團(tuán)隊(duì)規(guī)范化建設(shè)的實(shí)效性分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教學(xué)，2014（5）：51-53．

[5]盧書明，馬亮亮，李艷霞，等.案例教學(xué)聯(lián)合模擬教學(xué)法在消化內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，28（23）：3299-3301．

[6]梁春光，安輝，劉濤，等.PBL理念指導(dǎo)下的臨床情景模擬教學(xué)效果評價(jià)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2016（11）：19-20．

[7]張莉，邸金娜，賴桂榮.醫(yī)學(xué)模擬在訂單定向生內(nèi)科實(shí)習(xí)中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2015，2（4）：767-768．

[8]邸金娜，劉敬禹，張莉，等.TBL聯(lián)合LBL雙軌教學(xué)方法在呼吸內(nèi)科臨床見習(xí)中的應(yīng)用研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教學(xué)，2017（13）：104-105．

[9]張蕾，董耀榮.內(nèi)科學(xué)見習(xí)中多種教學(xué)方法的綜合運(yùn)用研究[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教學(xué)，2015（11）：109-110．

Application and Research of Medical Simulation Teaching in Internal Clinical Skills

DI Jinna1ZHANG Li1LIU Jingyu1XU Ruigang2TIAN Xiaohui3HU Bo11 Respiratory Department, The Third Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University, Jinzhou Liaoning 121001, China; 2 School of Public Heath,Jinzhou Medical University, Jinzhou Liaoning 121001, China; 3 Clinical Skills Center, The Third Affiliated Hospital of Jinzhou Medical Universtiy,Jinzhou Liaoning 121001, China

ObjectiveTo explore the application and significance of medical simulation in internal medicine.Methods116 clinical skills students of grade 2013 clinical specialty were selected and randomly divided into two groups. The experimental group adopted medical simulation teaching, the control group adopted traditional teaching (LBL),and finally the teaching effect was evaluated.ResultsIn the experimental group, the academic grade, skill competition and OSCE score were higher than those in the control group, the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionMedical simulation teaching may enhance increasing of students and can be widely used in clinical skills, which is conducive to the establishment of clinical diagnosis and treatment thinking and the development of education reform.

medical simulation; clinical practical; clinical skill; teaching research

G642

A

1674-9308（2017）21-0011-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．21．006

2016年中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育分會中國高等教育學(xué)會醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會醫(yī)學(xué)教育研究課題一般項(xiàng)目（2016B-JJ055）

張莉