張玉紅

【摘 要】醫(yī)療保險基金是通過法律或合同的形式，由參加醫(yī)療保險的企事業(yè)單位、機關(guān)團(tuán)體或個人在事先確定的比例下，繳納規(guī)定數(shù)量的醫(yī)療保險費匯集而成的、為被保險人提供基本醫(yī)療保障的一種貨幣資金，醫(yī)療保險基金的籌集和管理帶有強制性，不以營利為目的。在我國當(dāng)前對醫(yī)保基金的管理中，個人繳納部分進(jìn)入個人賬戶，由個人支配使用；企業(yè)等組織繳納部分進(jìn)入社會醫(yī)療保險基金賬戶，由國家統(tǒng)一安排使用。醫(yī)療保險基金在人民群眾福利提升中起到了重大作用，但在其資源有效配置，人民群眾享受公平醫(yī)療待遇方面，仍然有很多工作要做。醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制是需要持續(xù)加強和改進(jìn)的一項重要工作。本文首先分析了醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理的重要意義，進(jìn)而闡明了醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制方面存在的主要問題，在此基礎(chǔ)上，提出了加強醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理的主要措施。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險基金；內(nèi)部控制

伴隨我國醫(yī)療保險制度的實施和我國醫(yī)改步伐的逐步深入，人民群眾的醫(yī)療福利待遇得到了較大程度的提升，保障了人民群眾的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與水平。與此同時，醫(yī)療保險基金作為有限資源，在管理方面仍然存在一些不足與問題，需要不斷加強與完善。特別是內(nèi)部控制管理方面，應(yīng)不斷加強問題分析與持續(xù)改進(jìn)，以保證醫(yī)療保險制度的穩(wěn)定實施，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。

一、醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理的重要意義分析

1.有利于推進(jìn)我國醫(yī)改進(jìn)程的逐步深入

醫(yī)療改革是我國對醫(yī)療領(lǐng)域進(jìn)行的中長期改革工作，近期，藥品零加價改革、免收掛號費等新的醫(yī)改措施正在實施與全面推進(jìn)過程中，為人民群眾提供了較為良好的醫(yī)療環(huán)境。與此同時，醫(yī)療保險基金的有限資源如何配置到無限的醫(yī)療需求中去，發(fā)揮最大的效用，也成為醫(yī)療保險基金管理的重要課題。醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制是從控制環(huán)境、風(fēng)險評估、控制活動、溝通交流、監(jiān)督考核等五個方面全方面實施的內(nèi)部控制系統(tǒng)，在推進(jìn)我國醫(yī)改進(jìn)程，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置方面，將發(fā)揮具有針對性的有的放矢的積極作用，促進(jìn)我國醫(yī)改進(jìn)程的深入實施。

2.有利于提升人民群眾的醫(yī)療福利水平

醫(yī)療需求是人民群眾的必然需求之一，伴隨我國市場經(jīng)濟(jì)的持續(xù)推進(jìn)發(fā)展，人民物質(zhì)財富得到了有效的積累與增長，同時，人民群眾對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與水平的要求也日益提高。對于國家社會福利及醫(yī)療保險基金的集中和使用，人民群眾亦提出了更高的要求，這些都為醫(yī)療保險基金的管理質(zhì)量與效率提升提出了更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。加強醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理，在環(huán)境分析與控制活動建設(shè)方面，以醫(yī)療保險基金的有效使用為目標(biāo)，將對人民群眾的醫(yī)療福利水平提升起到更為關(guān)鍵的作用。

3.有利于促進(jìn)我國國家治理的不斷提升

國家治理是一個國家的頂層設(shè)計，國家治理的不斷深入與提升，將為國家各項管理制度制定、實施與改進(jìn)建立完善的機制體制，成為國家人民群眾生活質(zhì)量提升的基礎(chǔ)。醫(yī)療保險基金制度是醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，也是國家在頂層設(shè)計方面建立的有效基礎(chǔ)制度。加強醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理，將有效發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險基金的問題，通過問題的分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險基金管理過程中的不足，為不斷提升國家治理水平與能力提供一定的基礎(chǔ)。

二、醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制方面存在的主要問題

1.內(nèi)部控制制度建設(shè)仍需提升

醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制制度建設(shè)是醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制體系建設(shè)的基礎(chǔ)，醫(yī)療保險基金連接著企業(yè)事業(yè)單位、員工個人、衛(wèi)生組織、醫(yī)院等單位和人員，在制度方面，國家建立了基本醫(yī)療保險制度，特別對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳納與享有明確了相關(guān)要求。由于我國各區(qū)域之間發(fā)展并不均衡，一些區(qū)域在醫(yī)療保險內(nèi)部控制制度建設(shè)方面較為初步，沒有形成實施細(xì)則與控制標(biāo)準(zhǔn)，制度建設(shè)仍需提升。

2.內(nèi)部控制實施執(zhí)行仍需提升

醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制的目標(biāo)是以內(nèi)部控制建設(shè)，不斷提升醫(yī)療保險基金的實施使用效率與效果，需要各地各區(qū)域結(jié)合實際情況，全力推進(jìn)醫(yī)療保險基金的內(nèi)部控制實施。在醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制實施過程中，有的地區(qū)醫(yī)院與病人內(nèi)控實施不到位，聯(lián)合套取醫(yī)療保險基金的情況，造成醫(yī)療資源的不公平發(fā)展。也有的地區(qū)在醫(yī)療保險基金繳納方面的監(jiān)管較為初步，繳納基數(shù)管理較為松散。

3.內(nèi)部控制評價改進(jìn)仍需提升

醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理是一項持續(xù)改進(jìn)與提升的過程，需要建立較為完善的評價改進(jìn)機制。對于醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制而言，全國各地對于醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制的評價改進(jìn)層次不齊，有的地區(qū)對內(nèi)部控制實施的效果評價停留于表面，沒有深入其中查找與發(fā)現(xiàn)問題，使得內(nèi)部控制建設(shè)與實施形同虛設(shè)，難以發(fā)揮其應(yīng)有的效果。

三、加強醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理的主要措施

1.持續(xù)提升醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制制度建設(shè)

通過規(guī)范醫(yī)療保險的經(jīng)辦流程、基金征繳、待遇支付、財務(wù)管理、信息系統(tǒng)的內(nèi)部控制制度，真正實現(xiàn)權(quán)責(zé)明晰和崗位制約。通過醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控預(yù)警平臺，對醫(yī)保基金運行實行全程監(jiān)控，確保醫(yī)療保險待遇支付等環(huán)節(jié)安全運行，及時發(fā)現(xiàn)和糾正業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作中出現(xiàn)的問題。

2. 持續(xù)提升醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制實施執(zhí)行

嚴(yán)格按照國家關(guān)于醫(yī)?；鸸芾淼南嚓P(guān)法規(guī)和制度進(jìn)行賬務(wù)管理，將征收的各項醫(yī)療保險基金及時分別繳入財政專戶，實行收支兩條線管理，各險種獨立核算，運用會計電算化進(jìn)行賬務(wù)處理，做到醫(yī)?；饘？顚Ｓ?。同時，在經(jīng)辦過程中，取消現(xiàn)金收支方式，基金征繳和待遇支付均通過銀行代收代支，確?；鸢踩椒€(wěn)運行。

3. 持續(xù)提升醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制評價改進(jìn)

按照相關(guān)政策文件的要求，在就醫(yī)、住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、特殊病種門診醫(yī)療等方面進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)管理。同時進(jìn)一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議、制定詳盡的考核管理辦法，重點加強對事前和事中的監(jiān)管力度，嚴(yán)格要求定點醫(yī)院、藥店認(rèn)真履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，同時開展兩定單位考核，完善服務(wù)第三方監(jiān)管。

四、結(jié)束語

醫(yī)療保險基金是國家為保障全國人民醫(yī)療質(zhì)量與效果的重要抓手，內(nèi)部控制是對其實施有效性的基本保障措施，國家、醫(yī)療機構(gòu)、各地主管部門應(yīng)加強內(nèi)部控制建設(shè)，以不斷提升人民群眾的醫(yī)療福利水平。endprint