陳任忠，劉麗鑫，虎峻瑞

·論 著·

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)和傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)防治腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥的研究

陳任忠，劉麗鑫，虎峻瑞

目的研究腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(TAPP)和傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)防治腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥的臨床療效差異。方法選取腹股溝疝患者96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù))52例、對(duì)照組(傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù))44例。觀察患者術(shù)后并發(fā)癥：陰囊氣腫、尿潴留、血清腫、術(shù)后復(fù)發(fā)、腹股溝區(qū)感覺異常，進(jìn)行疼痛視覺觀察(VAS)評(píng)分。結(jié)果2組患者術(shù)后并發(fā)癥中陰囊氣腫、尿潴留、術(shù)后復(fù)發(fā)例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血清腫、腹股溝區(qū)感覺異常例數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后1周VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)較傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在防治腹股溝疝術(shù)后血清腫、腹股溝區(qū)感覺異常并發(fā)癥及3個(gè)月VAS評(píng)分有優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

腹股溝疝；腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)；并發(fā)癥

近年來，腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展已經(jīng)把治療帶入微創(chuàng)時(shí)代，同時(shí)也為疝外科發(fā)展帶來新的技術(shù)革命及廣闊的前景[1-2]。但是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(TAPP)學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，腹腔鏡技術(shù)掌握難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，開展初期易產(chǎn)生較多并發(fā)癥，故作者在工作中總結(jié)并發(fā)癥的防治,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2013年6月-2015年6月診治腹股溝疝患者96例，男81例、女15例，年齡19～82歲，中位年齡49.6歲。其中斜疝60例，直疝23例,復(fù)合疝11例，股疝2例。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組的分型標(biāo)準(zhǔn)[3]，Ⅰ型疝23例，Ⅱ型疝48例，Ⅲ型疝25例。其中合并良性前列腺增生8例(Ⅰ型疝0例，Ⅱ型疝2例，Ⅲ型疝6例)；合并慢性支氣管炎10例(Ⅰ型疝0例，Ⅱ型疝5例，Ⅲ型疝5例)；合并2型糖尿病19例(Ⅰ型疝0例，Ⅱ型疝4例，Ⅲ型疝15例)；合并原發(fā)性高血壓26例(Ⅰ型疝2例，Ⅱ型疝8例，Ⅲ型疝16例)。所有患者均為可耐受全身麻醉，ASA 分級(jí)1～2 級(jí)。隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù))和對(duì)照組(傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù))，其中觀察組52例，男44例，女8例；年齡22～82歲，平均(49.1±8.8)歲；合并慢性病32例(高血壓13例；糖尿病10例；前列腺增生4例；慢性支氣管炎5例)。對(duì)照組44例，男37例，女7例；年齡19～78歲，平均(49.3±7.3)歲；合并慢性病31例(高血壓13例；糖尿病9例；前列腺增生4例；慢性支氣管炎5例)。2組患者在年齡、性別、合并慢性病等一般資料上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組：采用TAPP手術(shù)方法[4]。①麻醉和建立氣腹：本組均為氣管插管全麻，頭高腳低15～30°，常規(guī)臍下緣戳孔制造氣腹(10～12)mmHg。②置入穿刺套管，探查全腹：臍部置10mm穿刺套管，供腹腔鏡出入，直視下取臍旁4～5 cm分別穿刺10 mm及5 mm套管，探查全腹，然后探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，并先確認(rèn)疝內(nèi)口辨認(rèn)5條腹膜皺褶、臍中韌帶、臍內(nèi)側(cè)韌帶以及臍外側(cè)韌帶。③分離腹膜前間隙，處理疝囊：用電鉤取疝環(huán)邊緣上方2 cm處切開腹膜，鈍性分離腹膜瓣，解剖分離腹壁下血管、恥骨聯(lián)合、精索等結(jié)構(gòu)，分離范圍要大于Bogros間隙，內(nèi)側(cè)分離要越過恥骨聯(lián)合，外側(cè)接近髂前上棘水平，上方要越過弓狀緣，下方達(dá)髂血管要顯露恥骨梳韌帶至其與股靜脈交界處，重點(diǎn)辨認(rèn)髂恥束。④置入補(bǔ)片，修補(bǔ)缺損：補(bǔ)片選擇巴德3DMax補(bǔ)片，將補(bǔ)片置于腹膜前間隙并將其展開，不再另外固定補(bǔ)片，但要注意游離間隙大小合適，且補(bǔ)片平整不活動(dòng)。⑤縫合腹膜：用2號(hào)醫(yī)用聚丙烯線，連續(xù)縫合腹膜。⑥解除氣腹，關(guān)閉腹壁切口：傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)均采取Modify-Kugel修補(bǔ)手術(shù)，并按Lichtenstein術(shù)放置前片，應(yīng)用巴德疝修補(bǔ)網(wǎng)織片補(bǔ)片，視疝腹橫筋膜缺損大小，選擇補(bǔ)片大小。

1.2.2 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[5]。腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位。在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2 cm處作與腹股溝韌帶平行的切口6 cm。常規(guī)暴露、游離疝囊，注意避免神經(jīng)損傷，完整游離疝囊(盡量不做疝囊高位結(jié)扎)，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)于直疝，一定要常規(guī)探查內(nèi)環(huán)口，排除是否有斜疝可能，游離腹膜前間隙時(shí)注意精索的腹壁化，在充分游離腹膜前間隙后，置入MK補(bǔ)片，確認(rèn)補(bǔ)片平整，邊緣不能有卷曲，并將定位帶固定，對(duì)于直疝要連續(xù)關(guān)閉腹橫筋膜缺損，常規(guī)放置前片，以可吸收縫線固定于恥骨表面的腱性組織上，常規(guī)分層關(guān)閉切口。

1.3 療效評(píng)價(jià)：觀察2組患者術(shù)后陰囊氣腫、尿潴留、血清腫、術(shù)后復(fù)發(fā)、腹股溝區(qū)感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生情況；觀察手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間；采用視覺模擬疼痛評(píng)分量表(VAS)評(píng)估患者腹股溝區(qū)疼痛情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為[6]：無疼痛0分；輕度疼痛1～5分；中重度疼痛6～10分。術(shù)后通過電話隨訪患者3個(gè)月，2組患者術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月行VAS評(píng)分測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后隨訪:術(shù)后3個(gè)月隨訪，對(duì)照組發(fā)生血清腫、腹股溝區(qū)感覺異常次數(shù)高于觀察組(P<0.05)。

表1 2組患者疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥比較

2.2 2組患者手術(shù)時(shí)間及出院時(shí)間比較:觀察組手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間比較

2.3 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較：術(shù)后1周(觀察組：腹股溝區(qū)無疼痛30例，輕度疼痛21例，中重度疼痛1例；對(duì)照組：腹股溝區(qū)無疼痛21例，輕度疼痛20例，中重度疼痛3例)、3個(gè)月結(jié)果比較(觀察組：腹股溝區(qū)無疼痛44例，輕度疼痛8例，中重度疼痛0例；對(duì)照組：腹股溝區(qū)無疼痛26例，輕度疼痛16例，中重度疼痛2例)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后1周、3個(gè)月VAS評(píng)分比較

3 討論

腹股溝疝是普外科常見病、多發(fā)病之一，在人群中的發(fā)生率約為0.3%，據(jù)報(bào)道全世界有超過500萬的疝病人實(shí)施了疝修補(bǔ)術(shù)，其治療是靠手術(shù)修補(bǔ)缺損或薄弱的腹橫筋膜[7]。法國(guó)著名解剖學(xué)和外科學(xué)專家Fruchard醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的恥骨肌孔為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)，目前TAPP及TEP手術(shù)均是在腹膜前間隙修補(bǔ)恥骨肌孔[8-9]。

本研究顯示，2組患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，并發(fā)癥中陰囊氣腫、尿潴留、術(shù)后復(fù)發(fā)次數(shù)(P>0.05)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血清腫、腹股溝區(qū)感覺異常次數(shù)有顯著性差異(P<0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者，觀察組的手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后1周VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3個(gè)月VAS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血腫及血清腫為TAPP術(shù)后常見并發(fā)癥，較多學(xué)者研究得到相同結(jié)果[10]。本研究選用巴德3DMax補(bǔ)片直接置于腹膜前間隙，游離的范圍應(yīng)分別達(dá)到上緣聯(lián)合腱，下緣恥骨梳韌帶，外側(cè)緣髂腰肌，內(nèi)側(cè)緣腹直肌中線，即游離出恥骨肌孔薄弱區(qū)，范圍約15cm×12cm，但筆者也不主張過度游離，選擇巴德3DMax補(bǔ)片大小一般為13.7 cm×8.5 cm；但術(shù)中還要注意精索腹壁化，因?yàn)槿绻颂幱坞x腹膜返折線不足5cm，在放置補(bǔ)片后有可能造成補(bǔ)片打折，這是引起復(fù)發(fā)的原因。此外，筆者在打開內(nèi)環(huán)口上方腹膜時(shí)，注意先打開一個(gè)小口，利用氣腹的氣壓在腹膜前間隙擴(kuò)大此間隙，這樣再切開時(shí)有助于避免出血；再者，游離內(nèi)側(cè)的Retzius間隙時(shí)應(yīng)注意始終在疏松結(jié)締組織中游離，見到白色的Cooper韌帶應(yīng)尤其注意，因?yàn)樗劳龉谖挥贑ooper韌帶上，它是腹壁下血管分支和閉孔動(dòng)脈的吻合支。在腹腔鏡下剝離疝囊時(shí)對(duì)于小疝囊可完全剝離，盡量保持疝囊完整性，對(duì)于較大疝囊則選擇橫斷疝囊，有利于減少精索及主要血管損傷的可能。

修補(bǔ)區(qū)感覺異常也是常見并發(fā)癥，考慮本次TAPP組1例修補(bǔ)區(qū)感覺異常為給予局部封閉，于1周后明顯緩解，故我們總結(jié)TAPP采用從內(nèi)向外的解剖，避免了對(duì)行走于肌肉層神經(jīng)的損傷可能，故有效避免了修補(bǔ)區(qū)感覺異常。

本研究認(rèn)為，盡管腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(TAPP)與傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方式不同，但補(bǔ)片均平鋪放置于腹膜前間隙中，且覆蓋整個(gè)恥骨肌孔區(qū)域，故而有相似的手術(shù)效果[11]。而在手術(shù)安全性方面，雖然 TAPP 進(jìn)入腹腔，理論上增大了腹腔粘連、內(nèi)臟損傷等風(fēng)險(xiǎn)，但相應(yīng)地，其視野更廣，鏡下的解剖標(biāo)志更加清晰，手術(shù)難度有所下降[12]。因此腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)較傳統(tǒng)無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在防治腹股溝疝術(shù)后血清腫、腹股溝區(qū)感覺異常并發(fā)癥及3個(gè)月VAS評(píng)分方面有優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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Comparisonofpostoperativecomplicationsbetweenlaparoscopicinguinalherniarepair
andtraditionaltension-freeinguinalherniarepair

CHENRenzhong,LIULixin,HUJunrui.

DepartmentofGeneralSurgery,TheThirdPeople'sHospitalofYinchuan,Yinchuan750001,China

Correspondingauthor:LIULixin,Email:425905615@qq.com

AbstractObjectiveTo study the clinical efficacy of laparoscopic inguinal hernia repair and traditional tension-free inguinal hernia repair in the prevention and treatment of postoperative complications of inguinal hernia.Methods96 patients with inguinal hernia were randomly divided into two groups:52 cases of laparoscopic inguinal hernia repair and 44 cases of control group (traditional tension-free inguinal hernia repair ).Postoperative complications were observed:scrotal emphysema,urinary retention,serum swelling,postoperative recurrence,inguinal region sensory abnormalities and pain visual observation scale.ResultsThere was no statistical significance in postoperative recurrence (P>0.05) There was significant difference in the number postoperative complications of scrotum emphysema,urinary retention and of cases of serum swelling and inguinal region sensation (P<0.05).VAS score of patients was not significantly different after one week in two groups (P>0.05),but VAS score of patients was significantly different after 3 months in two groups (P<0.05).ConclusionComparing with traditional tension-free inguinal hernia repair,laparoscopic inguinal hernia repair has advantages in the prevention of inguinal hernia postoperative serum swelling,inguinal region feeling complications and 3 months visual analog pain vas score.

Inguinalhernia;TAPP;Preventionofpostoperativecomplications

10.13621/j.1001-5949.2017.09.0775

寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委重點(diǎn)科研計(jì)劃課題(2014-NW-70)

寧夏銀川市第三人民醫(yī)院普外科，寧夏 銀川 750001

陳任忠(1962-)，副主任醫(yī)師，主要從事普外科膽道和疝外科方面的研究、老年病研究。

劉麗鑫,Email:425905615@qq.com

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170926.1023.008.html

R656.21

A

2017-05-17責(zé)任編輯馬興忠