陸志東，譚希鵬，李 鵬，張 亮

·論 著·

局部使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合夾閉引流管6 h減少人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量

陸志東，譚希鵬，李 鵬，張 亮

目的研究局部使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合夾閉引流管6 h是否能減少人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失血量。方法膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行初次單側(cè)置換的病人60名分成2組。實(shí)驗(yàn)組在手術(shù)結(jié)束后，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸并夾閉引流管6 h。對(duì)照組在手術(shù)結(jié)束后，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管并保持開(kāi)放狀態(tài)。觀察引流管的引流量，監(jiān)測(cè)手術(shù)后紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白水平并計(jì)算出各組總的失血量。結(jié)果有4例患者由于各種原因退出了本次研究。實(shí)驗(yàn)組的總失血量和引流量均比對(duì)照組減少(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)后第7天的血紅蛋白水平高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論局部使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合夾閉引流管6 h能減少人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失血量，是一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、有效的止血方法。

膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射；氨甲環(huán)酸；夾閉引流管；失血量；全膝關(guān)節(jié)置換

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是嚴(yán)重困擾老年人群的疾病之一，年齡大于60歲的人群中，37.4%存在影像學(xué)表現(xiàn)的骨性關(guān)節(jié)炎，12.1%出現(xiàn)劇烈的膝關(guān)節(jié)疼痛[1]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，隨著人口老齡化的來(lái)臨，接受人工全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)手術(shù)的患者會(huì)持續(xù)增多。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量很大，如何減少手術(shù)后的失血量，促進(jìn)患者快速康復(fù)顯得格外重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年5月-2016年5月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨三科因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換的患者60例，隨機(jī)分成2組，每組30人。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：男女不限；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行初次單側(cè)置換的病人；肝腎功能和凝血功能正常；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡45～80歲；身高150～180 cm；體重50～85 kg；預(yù)計(jì)術(shù)中不需要處理骨缺損；阿司匹林和非甾體類(lèi)抗炎藥停用10 d以上。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前貧血(血紅蛋白在12g/dl以下)；氨甲環(huán)酸過(guò)敏病史；下肢深靜脈血栓病史；肺栓塞病史；腦梗塞病史；心肌梗死病史；手術(shù)后刀口明顯滲血，下肢明顯腫脹，需要停用抗凝劑；下肢靜脈血栓形成、肺栓塞，需要轉(zhuǎn)科治療；手術(shù)后內(nèi)科系統(tǒng)疾病加重，需要轉(zhuǎn)科治療。

1.4 圍手術(shù)期處理：均采用全麻，采用膝關(guān)節(jié)正中切口，髕骨旁內(nèi)側(cè)入路，均使用止血帶，止血帶壓力280 mmHg，采用史塞克公司NRG后穩(wěn)定性骨水泥假體，均不置換髕骨，股骨側(cè)采用髓內(nèi)定位，脛骨側(cè)采用髓外定位。手術(shù)結(jié)束后患者返回骨科監(jiān)護(hù)病房，記錄24 h出入量，保持水、電解質(zhì)平衡，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.5 方法

1.5.1 實(shí)驗(yàn)組：膝關(guān)節(jié)假體安放完畢后松止血帶，1%氨甲環(huán)酸濕敷傷口4 min后對(duì)傷口仔細(xì)止血。將0.15%羅哌卡因100 mL在膝關(guān)節(jié)周?chē)?rùn)注射，放置1根引流管，縫合關(guān)節(jié)囊后用注射器將1%氨甲環(huán)酸60 mL(0.6 g)注入膝關(guān)節(jié)腔，夾閉引流管，傷口縫合完畢后用棉墊加壓包扎，6 h后開(kāi)放引流管。手術(shù)后24 h拔除引流管，低分子肝素鈣100 IU/(kg·d)皮下注射共10 d進(jìn)行抗凝治療。監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積，記錄引流量。

1.5.2 對(duì)照組：膝關(guān)節(jié)假體安放完畢后松止血帶，生理鹽水濕敷傷口4 min后對(duì)傷口仔細(xì)止血。將0.15%羅派卡因100 mL在膝關(guān)節(jié)周?chē)?rùn)注射，放置1根引流管，保持引流管持續(xù)開(kāi)放，傷口縫合完畢后用棉墊加壓包扎，手術(shù)結(jié)束后立刻放置股神經(jīng)阻滯。手術(shù)后24 h拔除引流管，低分子肝素鈣100 IU/(kg·d)皮下注射共10 d進(jìn)行抗凝治療。監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積，記錄引流量。

1.6 測(cè)量指標(biāo)

1.6.1 身高和體重：記錄患者的身高和體重，計(jì)算出體重指數(shù)。

1.6.2 血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積：所有患者術(shù)前均檢查血常規(guī)，記錄血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)，比較手術(shù)后第7天2組患者的血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積。

1.6.3 手術(shù)后引流管引流出的血液量：記錄手術(shù)后引流管引流出的血液量。

1.6.4 手術(shù)時(shí)間和放置止血帶時(shí)間：記錄手術(shù)時(shí)間和放置止血帶時(shí)間。

1.7 失血量的計(jì)算：根據(jù)Gross方程[2]計(jì)算出患者的失血量，通過(guò)Gross方程計(jì)算出的失血量已經(jīng)非常接近實(shí)際失血量，除非患者短期內(nèi)大量失血導(dǎo)致方程偏離正常的基線，所以Gross方程不適用于大量快速失血的病例。根據(jù)Nadler S B的人體血容量計(jì)算公式[3]計(jì)算出患者術(shù)前的血容量(patient’ blood volume PBV)。PBV=K1×身高(m)3+ K2×體重(kg)+K3。男性患者K1=0.366 9,K2=0.032 19,K3=0.604 1；女性患者K1=0.356 1,K2=0.033 08,K3=0.183 3。PBV乘以紅細(xì)胞壓積即可得出紅細(xì)胞容量，術(shù)后紅細(xì)胞容量的改變可根據(jù)紅細(xì)胞壓積的變化差值來(lái)計(jì)算。失血量根據(jù)Good L的方法計(jì)算[4]。患者總失血量=血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積)+輸血量。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組有1例患者手術(shù)后出現(xiàn)急性心肌梗死轉(zhuǎn)心臟內(nèi)科治療，1例患者手術(shù)后用低分子肝素鈣抗凝后出現(xiàn)血小板明顯減少；對(duì)照組有1例患者手術(shù)后切口明顯滲血被迫停用低分子肝素鈣，1例患者手術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓轉(zhuǎn)血管外科治療。這4例患者最終退出本研究。2組患者年齡、體重指數(shù)、手術(shù)前血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、手術(shù)時(shí)間、放置止血帶時(shí)間均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。對(duì)照組手術(shù)后總出血量(1610±124)mL，其中從引流管引出血液為(524±168)mL，手術(shù)后第7天血紅蛋白量(8.6±0.4 )g/dl；實(shí)驗(yàn)組手術(shù)后總出血量(1210±112)mL，其中從引流管引出血液為(228±124)mL，手術(shù)后第7天血紅蛋白量(10.2±0.5)g/dl；2組手術(shù)后總失血量、引流量和手術(shù)第7天血紅蛋白量經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后均有差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組有6例輸血患者，對(duì)照組有11例輸血患者。由于樣本量較小，無(wú)法說(shuō)明2組間輸血人數(shù)有差異。

表1 2組患者一般情況比較

表2 2組患者總失血量、引流量、血紅蛋白量和輸血人數(shù)比較

3 討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)截骨面積和軟組織剝離面積很大，為了減少術(shù)中出血、保持手術(shù)視野清晰，氣壓止血帶被廣泛應(yīng)用在TKA中，止血帶的應(yīng)用使TKA術(shù)中失血量減少，但是使用止血帶會(huì)加劇血液系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)[5]。手術(shù)創(chuàng)傷也會(huì)導(dǎo)致患者的凝血和纖溶功能增強(qiáng)，凝血和纖溶系統(tǒng)的變化主要表現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)局部[6]，人工全膝關(guān)節(jié)置換后，血液的纖溶活性明顯增強(qiáng)[7]，有文獻(xiàn)報(bào)道TKA平均失血量可以達(dá)到1747 mL，血色素下降5.3g/dl[8]。由于使用了氣壓止血帶，手術(shù)中出血量很少，手術(shù)后除了從引流管中引出的血液外，還有大量血液外滲到組織間隙，是無(wú)法直觀觀察到的失血，稱(chēng)之為隱形失血。手術(shù)后創(chuàng)面持續(xù)滲血導(dǎo)致患者大量失血，血液纖溶活性亢進(jìn)也是造成手術(shù)創(chuàng)面不易止血的重要原因。TKA術(shù)后使用抗凝劑是預(yù)防下肢深靜脈血栓和肺栓塞的有效手段，但是手術(shù)后抗凝也會(huì)加重術(shù)后失血量，有學(xué)者報(bào)道TKA術(shù)后有38%的病人需要輸入異體血液[9]。如何減少患者手術(shù)后失血量，減輕患者貧血狀態(tài)，是目前研究的熱點(diǎn)。

氨甲環(huán)酸是賴(lài)氨酸合成衍生物，它和纖維蛋白溶解酶原分子上的賴(lài)氨酸結(jié)合點(diǎn)可逆性結(jié)合后可阻斷纖維蛋白溶解酶原與纖維蛋白結(jié)合，發(fā)揮抗纖維蛋白溶解作用[10]。氨甲環(huán)酸已經(jīng)成功應(yīng)用于前列腺手術(shù)、心臟手術(shù)、牙科手術(shù)后的出血治療[11]。在TKA圍手術(shù)期使用氨甲環(huán)酸能明顯減少患者的出血量，而下肢深靜脈血栓和肺栓塞等并發(fā)癥并沒(méi)有升高，靜脈使用氨甲環(huán)酸和膝關(guān)節(jié)局部使用氨甲環(huán)酸這兩種給藥方式都是安全、有效和可靠的[12]。Alshryda S報(bào)道在膝關(guān)節(jié)腔局部使用氨甲環(huán)酸可以減少患者手術(shù)后的輸血量而不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)[13]。Seo J G報(bào)道膝關(guān)節(jié)局部使用氨甲環(huán)酸比靜脈使用更加有效[14]。

TKA術(shù)后在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管可以引流積血、減輕傷口周?chē)[、促進(jìn)傷口愈合，但是持續(xù)引流會(huì)出現(xiàn)大量的血液流失，暫時(shí)夾閉引流管可以通過(guò)增加關(guān)節(jié)腔局部壓力達(dá)到促進(jìn)凝血、減少出血的目的[15]，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，但是目前對(duì)引流管的最佳夾閉時(shí)間有不同看法。Shen P C推薦夾閉引流管4 h[16]，Madadi F的研究觀察到夾閉引流管12 h后開(kāi)放也取得了良好的效果并且沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥[17]。有實(shí)驗(yàn)顯示，TKA術(shù)后血液纖溶亢進(jìn)在6 h后達(dá)到高峰，持續(xù)18 h[18]，手術(shù)后6 h的失血量占總失血量的78%[19]，因此筆者認(rèn)為手術(shù)后夾閉引流管6 h再開(kāi)放是理想的方案，既能達(dá)到止血的目的，也可以最大限度引流出膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血。

在本研究中，我們把局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸和夾閉引流管這兩種止血方法有效地結(jié)合使用，在縫合關(guān)節(jié)囊后將氨甲環(huán)酸注射到膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，當(dāng)把引流管夾閉后，局部密閉的膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力會(huì)明顯增高，產(chǎn)生壓迫止血效應(yīng)，創(chuàng)面滲血在高壓力下加速凝固，氨甲環(huán)酸高效地和膝關(guān)節(jié)周?chē)睦w溶酶原分子上的賴(lài)氨酸靶點(diǎn)結(jié)合，阻止手術(shù)創(chuàng)面的血凝塊發(fā)生溶解，達(dá)到高效止血的效果，與此同時(shí)，氨甲環(huán)酸溶液已經(jīng)占據(jù)了膝關(guān)節(jié)腔的大部分空間，從而使膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血量最少。6 h后開(kāi)放引流管，最大限度引流出膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血，避免膝關(guān)節(jié)腔粘連，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，張赟等也觀察到TKA術(shù)后夾閉引流管6 h后再開(kāi)放可以明顯減少出血量，而且比自體血回輸更加有效，沒(méi)有并發(fā)癥的出現(xiàn)[20]。本研究觀察到在膝關(guān)節(jié)局部使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合夾閉引流管6 h可以減少400 mL失血量，手術(shù)后第7天的血紅蛋白水平也比對(duì)照組高。我們對(duì)所有的患者都進(jìn)行了出血量的監(jiān)測(cè)，因?yàn)榉€(wěn)定的血容量可以保證Gross方程計(jì)算結(jié)果的準(zhǔn)確性，同時(shí)穩(wěn)定的人體內(nèi)環(huán)境也能促進(jìn)患者早日康復(fù)。由于樣本量小，在本實(shí)驗(yàn)中并不能有效觀察到2組患者傷口感染、下肢深靜脈血栓、輸血率的差異，這是我們以后需要繼續(xù)研究的內(nèi)容。近期的Meta分析也顯示在人工全膝關(guān)節(jié)置換中靜脈與膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸的臨床效果顯著，但是更加推薦在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部使用氨甲環(huán)酸[21]。

膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射和夾閉引流管這兩項(xiàng)操作都很簡(jiǎn)單，并不會(huì)影響手術(shù)時(shí)間，本研究也證實(shí)2組患者的手術(shù)時(shí)間和使用氣壓止血帶的時(shí)間沒(méi)有差異。因此，局部使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合夾閉引流管6 h能減少人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失血量，是一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、有效的止血方法。

[1] Dillon CF，Rasch EK，Gu Q，et al.Prevalence of knee osteoarthritis in the United States：arthritis data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey 1991-1994[J].J Rheumatol，2006，33(11):2271-2279.

[2] Gross J B.Estimating allowable blood loss：corrected for dilution[J].Anesthesiology， 1983，58(3):277-280.

[3] Nadler S B，Hidalgo JH，Bloch T.Prediction of blood volume in normal human adults[J].Surgery，1962，51(2):224-232.

[4] Good L，Peterson E，Lisander B.Tranexamic acid decreases external blood loss but not hidden blood loss in total knee replacement[J].Br J Anaesth，2003，90(5):596-599.

[5] 李萍，陸松敏，劉建倉(cāng)，等.止血帶對(duì)血凝纖溶及血液流變學(xué)影響的研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2002，4：29-30.

[6] Reikers O，Clementsen T.Time course of thrombosis and fibrinolysis in total knee arthroplasty with tourniquet application.Local versus systemic activations[J].J Thromb Thrombolysis，2009，28(4):425-428.

[7] Watanabe H，Kikkawa I，Madoiwa S，et al.Changes in blood coagulation-fibrinolysis markers by pneumatic tourniquet during total knee joint arthroplasty with venous thromboembolism[J].J Arthroplasty，2014，29(3):569-573.

[8] Kalairajah Y，Simpson D，Cossey AJ，et al.Blood loss after total knee replacement：effects of computer-assisted surgery[J].J Bone Joint Surg Br，2005，87(11):1480-1482.

[9] Bong MR，Patel V，Chang E，et al.Risks associated with blood transfusion after total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2004，19(3):281-287.

[10] McCormack PL.Tranexamic acid：a review of its use in the treatment of hyperfibrinolysis[J].Drugs，2012，72(5):585-617.

[11] Ng W，Jerath A.Tranexamic acid：a clinical review[J].Anaesthesiol Intensive Ther，2015，47(4):339-350.

[12] Gomez-Barrena E，Ortega-Andreu M，Padilla-Eguiluz NG，et al.Topical intra-articular compared with intravenous tranexamic acid to reduce blood loss in primary total knee replacement：a double-blind，randomized，controlled，noninferiority clinical trial[J].J Bone Joint Surg Am，2014，96(23):1937-1944.

[13] Alshryda S，Mason J，Vaghela M，et al.Topical (intra-articular)tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates following total knee replacement：a randomized controlled trial[J].J Bone Joint Surg Am，2013，95(21):1961-1968.

[14] Seo J G，Moon Y W，Park S H，et al.The comparative efficacies of intra-articular and IV tranexamic acid for reducing blood loss during total knee arthroplasty[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21(8):1869-1874.

[15] Tsumara N，Yoshiya S，Chin T，et al.A prospective comparison of clamping the drain or post-operative salvage of blood in reducing blood loss after total knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Br，2006，88(1):49-53.

[16] Shen P C，Jou IM，Lin YT，et al.Comparison between 4-hour clamping drainage and nonclamping drainage after total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2005，20(7):909-913.

[17] Madadi F，Mehrvarz AS，Madadi F，et al.Comparison of drain clamp after bilateral total knee arthroplasty[J].J Knee Surg，2010，23(4):215-221.

[18] Prasad N，Padmanabhan V，Mullaji A.Comparison between two methods of drain clamping after total knee arthroplasty[J].Arch Orthop Trauma Surg，2005，125(6):381-384.

[19] Blanié A，Bellamy L，Rhayem Y，et al.Duration of postoperative fibrinolysis after total hip or knee replacement：a laboratory follow-up study[J].Thromb Res，2013，131(1):6-11.

[20] Senthil Kumar G，Von Arx OA，Pozo JL.Rate of blood loss over 48 hours following total knee replacement[J].Knee，2005，12(4):307-309.

[21] 張赟，肖軍，史占軍，等.夾管6 h后開(kāi)放與自體血回輸引流對(duì)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2013，7(2):138-144.

Influenceoftranexamicacidcombinedwith6hoursclampingofthedrainagetubeonreductionofbloodlossinTKA

LUZhidong,TANXipeng，LIPeng,ZHANGLiang.

DepartmentofOrthopedics,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China.

AbstractObjectiveTo explored the influence of tranexamic acid (TA) combined with 6 hours clamping of the drainage tube on reducing blood loss in total knee arthroplasty.Methods60 patients treated with unilateral primary TKA were divided into two groups.After operation,the patients received TA inside knee joint and clamped the drainage tube for 6 hours (experiment group),and patients who were not received TA and maintain patency drainage tube after operation (control group).The amounts of postoperative drainage,the hematocrit of postoperative,the hemoglobin level at postoperative day (POD) 7 and total blood loss volume were recorded.ResultsFour patients were withdrawn for various reasons,therefore,fifty-six patients were included in the analysis.Total blood loss and volume of drainage were lower in experiment group than in control group (P<0.05).Hemoglobin levels in POD 7 was higher in the study group than that in controls (P<0.05).ConclusionPostoperative intra-articular injection of TA and 6 hours of drain-clamping can effectively reduce blood loss after TKA.This method is simple,economical and effective for these patients.

Intra-articularinjection;Tranexamicacid;Drain-clamping;Bloodloss;Totalkneearthroplasty

10.13621/j.1001-5949.2017.09.0778

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨三科,寧夏 銀川 750004

陸志東(1970-)，男，主任醫(yī)師，碩士學(xué)位，主要從事脊柱外科和關(guān)節(jié)外科研究方向。

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170926.1023.010.html

R687

A

2017-03-08責(zé)任編輯李 潔