張瑩　張博雯　周偉元

[摘要] 目的 探討、提高妊娠期創(chuàng)傷的認識與救治水平。 方法 回顧分析我院2010年3月～2016年3月收治的40例妊娠期創(chuàng)傷臨床資料，根據(jù)急診搶救流程分為急救創(chuàng)傷救治組（n=20）與多科會診救治組（n=20），并進一步分析。結果 急救創(chuàng)傷救治組入院至手術時間、住院時間短于多科會診救治組（P<0.05）。急救創(chuàng)傷救治組并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%，多科會診救治組并發(fā)癥發(fā)生率為35.00%，急救創(chuàng)傷救治組低于多科會診救治組（P<0.05）。 結論 創(chuàng)傷是導致孕婦非產科死亡重要因素，妊娠期創(chuàng)傷救治需要了解妊娠期生理變化，正確認識放射學檢查，急救創(chuàng)傷救治能有效提高妊娠期創(chuàng)傷成功救治率。

[關鍵詞] 急救治療；妊娠期創(chuàng)傷；會診；臟器損傷；原發(fā)傷

[中圖分類號] R714.25 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）24-0064-03

[Abstract] Objective To explore and improve the awareness and treatment level of trauma during pregnancy. Methods The clinical data of 40 cases of trauma during pregnancy in our hospital from March 2010 to March 2016 were retrospectively analyzed. The patients were divided into emergency trauma care group （n=20） and multidisciplinary consultation treatment group（n=20） according to the emergency rescue procedure， and the further analysis was done. Results The emergency trauma care group had shorter time from admission to surgery and hospitalization time， compared with multidisciplinary consultation treatment group（P<0.05）. The incidence of complications was 17.50% in the emergency trauma care group， lower than 35.00% in the multidisciplinary consultation treatment group （P<0.05）. Conclusion Trauma is an important factor leading to non-obstetric death in pregnant women. The physiological changes during pregnancy and radiological examination need to be understood correctly in pregnancy trauma care. The emergency trauma care can effectively improve the success rate of trauma during pregnancy.

[Key words] Emergency treatment； Trauma during pregnancy； Consultation； Organ damage； Primary injury

近幾年來，隨著婦女妊娠期生活活躍及交通工具的普及，妊娠期創(chuàng)傷發(fā)生率明顯增加，也是導致孕婦非產科死亡的重要因素[1]。妊娠期創(chuàng)傷會對母兒生命安全造成嚴重威脅，關于其救護問題較為棘手，治療方法會對母兒生存產生直接影響[2]。救護團隊一般由急診創(chuàng)傷醫(yī)師、產科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等組成，由救治團隊完成患者救治[3]。本文回顧分析我院2010年3月～2016年3月收治的40例妊娠期創(chuàng)傷臨床資料，分析其臨床認識、救治水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2010年3月～2016年3月收治的40例妊娠期創(chuàng)傷臨床資料，年齡22～38歲，平均（26.75±7.98）歲；孕周14～28周，平均（21.43±4.22）周；多發(fā)傷16例，非多發(fā)傷24例。致傷原因：墜落傷10例，交通事故傷16例，他人毆打8例，其他6例。著力部位：四肢14例，胸腹部8例，臀背部7例，頭頸部5例，不詳6例。根據(jù)救治方法分為急救創(chuàng)傷救治組（n=20）與多科會診救治組（n=20），經醫(yī)院倫理委員會批準，兩組患者均簽署知情同意書，充分知情告知，根據(jù)簡明損傷分級標準-損傷嚴重程度評分法（AIS-ISS）評估傷情，嚴重創(chuàng)傷標準為ISS>16分或AIS>3分，排除胎兒或母體死亡病例[4]。急救創(chuàng)傷救治組：孕婦年齡22～38歲，平均（25.24±5.43）歲；9例早期妊娠，10例中期妊娠，1例晚期妊娠。多科會診救治組：年齡23～37歲，平均（26.54±5.45）歲；早期妊娠5例，中期妊娠14例，晚期妊娠1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性[4]。

1.2 治療方法

1.2.1 急救創(chuàng)傷救治組 以急救創(chuàng)傷救治為主，由產科協(xié)助診治。入院后，直接將患者送至急救創(chuàng)傷中心，整個救治過程由急救創(chuàng)傷醫(yī)生進行，急救創(chuàng)傷科醫(yī)生負責評估孕婦病情、制定搶救治療診療方案、組織相關科室進行相關手術并負責相關術后治療，并由產科醫(yī)生參加協(xié)助傷情診治。14例四肢骨折孕婦中，1例Colles骨折、1例掌骨骨折，采取手法復位，使用石膏外固定；1例尺橈骨骨折、1例鎖骨骨折由于患者不接受手術采取保守治療方法，其他均采取切開復位內固定術。endprint

1.2.2 多科會診救治組 多個科室同時參與救治，入院后，由急診創(chuàng)傷科負責對患者進行相關檢查，并協(xié)助有關?？七M行會診收治。1例顱腦外傷、3例胎盤早剝均采取保守治療方法。1例血氣胸合并皮膚軟組織撕脫，及時采取急診手術，行胸腔閉式引流，患肢采用外固定架固定，配合反取皮植皮。1例骨盆骨折合并腹腔臟器損傷、顱腦外傷或子宮破裂，急診過程中，采取普外科手術進行充分探查，充分止血，并給予簡易固定，固定應用骨科外固定架，通過婦科手術探查子宮切除后死亡例數(shù)。術后均采取功能鍛煉，以免長期臥床。

1.3 觀察指標

觀察兩組入院至手術時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組入院至手術時間、住院時間比較

急救創(chuàng)傷救治組入院至手術時間、住院時間均短于多科會診救治組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組共出現(xiàn)并發(fā)癥21例，其中，4例腹腔化膿性感染，6例肺部感染，5例創(chuàng)口感染不愈合，6例多器官臟器功能衰竭。急救組并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%，多科組并發(fā)癥發(fā)生率為35.00%，急救創(chuàng)傷救治組低于多科會診救治組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組死亡情況比較

急救組中，2例死亡，1例脾破裂合并骨盆骨折，1例腦挫裂傷繼發(fā)腦疝。多科組中，6例死亡，2例死于顱內出血繼發(fā)腦疝，2例重度腦挫裂傷，2例腹腔多發(fā)臟器破裂合并骨盆骨折。

3 討論

急救創(chuàng)傷救治組的并發(fā)癥和死亡率均低于多科會診救治組[5]，分析原因：①與非妊娠期比較，妊娠期生理狀況會出現(xiàn)一定改變，這會對孕婦創(chuàng)傷救治方法產生直接影響。在妊娠期創(chuàng)傷救治過程中，不僅涉及婦產科，還涉及到許多其他科室，部分?？漆t(yī)師在救治時，不了解妊娠期生理變化是導致失誤的常見原因，所以，需要對妊娠期生理特殊性加強認識。妊娠期婦女機體變化所涉及系統(tǒng)器官較多，尤其是妊娠期，變化明顯。臨床生理變化具體表現(xiàn)為：血容量增加6000 mL，紅細胞比容下降35%，血紅蛋白降低9～11 g/L；孕中期，心率升高5～15次/min；孕中期，血漿降低10～15 mmHg。在解剖學變化方面，子宮增大最為顯著，可能發(fā)生下列變化：在發(fā)生子宮增大后，會對下腔靜脈產生壓迫，取患者仰臥位，能減少患者30%回心血量[6]；子宮增大后，會將下腹部腸管推至上腹部，增加腹部穿刺傷對腹部臟器多樣性損傷所帶來的風險；盆腔內容物增加，患者血管變粗，出現(xiàn)盆骨骨折以后，可能會產生巨大腹膜后血腫。妊娠期還可能會出現(xiàn)其他變化，這可能與創(chuàng)傷診療有一定關聯(lián)。妊娠期間，由于上呼吸道黏膜增厚，導致充血水腫，降低局部抵抗力，易引發(fā)呼吸道感染[7]，所以，妊娠會增加氣道管理危險性，同時在心肺復蘇過程中容易發(fā)生插管困難情況。受血容量增加影響，會引發(fā)稀釋性貧血，加上妊娠后會增強血小板功能、增加合并凝血因子濃度，使血液呈現(xiàn)為高凝狀態(tài)[8]，導致彌漫性血管內凝血或血栓，間斷應用彈力襪、早期步行以及小劑量肝素為常用的預防方法[9]。②正確認識放射學檢查，防止發(fā)生誤診或漏診，對于創(chuàng)傷來說，需要采取放射學檢查。在孕婦放射學檢查方面，很多醫(yī)生和孕婦均心存顧慮，容易造成誤診或漏診。輻射、放射對胎兒所產生的影響主要包含3個方面：遺傳突變、腫瘤、發(fā)育畸形，對于中樞神經系統(tǒng)影響較為常見，例如，畸形、智力發(fā)育緩慢等。輻射、放射對胎兒的影響與胎齡、放射劑量等有密切關聯(lián)[10]。通常情況下，3～8周是胎兒器官發(fā)育的重要時期，這一期間采取放射照射容易造成胎兒畸形；孕15周以前，胎兒中樞神經系統(tǒng)對放射比較敏感，容易受到損傷。對于胎兒放射線暴露研究發(fā)現(xiàn)，5 rad為安全劑量，與其相比，放射性常規(guī)檢查均較小。但需要注意，應最大程度減少放射暴露，在采取放射學檢查時，需要充分知情告知，向患者及家屬告知放射學檢查可能出現(xiàn)的風險和使用該項檢查的必要性。同時也不能由于放射暴露危害而不采取必要檢查，繼而導致漏診。為了盡可能減少放射直射，需要應用鉛圍裙，對除腰椎或盆骨以外采取放射學檢查時，孕婦腹部需要使用鉛圍裙[11]。在進行腹腔器官檢查、胎兒評估時，超聲檢查是首選檢查方法[12]，對于標準低強度MRI檢查[13]，目前并未證實與特定胎兒異常有明顯關聯(lián)，在評估脊椎頭顱時，首選檢查方式為MRI檢查，在不能行MRI情況下，需要綜合分析CT檢查利弊，通常CT檢查能在短時間內完成大范圍檢查，可在一定程度上減少胎兒放射暴露。③對于孕婦創(chuàng)傷，許多外科醫(yī)生存有心理顧慮，對創(chuàng)傷孕婦多傾向采取保守治療方法[14]。妊娠期間，由于激素的原因，母體血液呈現(xiàn)為高凝狀態(tài)，尤其是受到創(chuàng)傷后制動、長時間臥床影響，均會增加發(fā)生血栓危險[15]。有研究證明對孕婦使用麻醉藥并不會增加胎兒的死亡率和先天畸形的比率，但會明顯增加低體重兒出生率，這可能是由外傷應激后胎兒在宮腔內生長緩慢及發(fā)生早產引起的[16]。通常情況下，對比手術延遲采取臥床或制動所產生的風險，妊娠期創(chuàng)傷采取早期手術，安全性相對較高。

因此，在發(fā)生創(chuàng)傷以后，需及時將妊娠患者送至創(chuàng)傷中心采取救治。對于孕婦生命救治，可以參照非妊娠患者，采取緊急復蘇，主要包含液體復蘇、心肺復蘇，病情穩(wěn)定后，對孕婦、胎兒情況進一步評估[17]。首先，在血流動力學穩(wěn)定前提下，采取體格檢查，并給予子宮超聲檢查，明確胎兒是否存活，檢查其有無胎盤早剝情況，并采取相應處理措施。其次，在超聲檢查后，若未出現(xiàn)上述情況則需要采取進一步檢查，對于胸部創(chuàng)傷、骨盆損傷可采取CT或X線檢查。在妊娠期創(chuàng)傷救治過程中，需要重視解剖學、妊娠生理學變化，與非妊娠期創(chuàng)傷相比，妊娠期創(chuàng)傷病情較為復雜，在評估與檢查時易發(fā)生漏診情況。不管是鈍器傷，還是銳器傷，由于子宮推擠增加，腹腔臟器會發(fā)生移位，受子宮壓迫影響，造成上腹部損傷情況加重，若短時間內無感染或出血加重癥狀，對于疼痛定位不明確，易發(fā)生漏診[18]。羊水栓塞在產科并發(fā)癥中并不常見，晚期妊娠腹部鈍器傷較為多見，但由于病程隱匿，臨床以不明原因病情加重為主要表現(xiàn)，容易導致孕婦死亡，一般需要通過尸檢確診。大部分醫(yī)師只考慮外科疾病，忽略了妊娠期創(chuàng)傷產科并發(fā)癥[19]。endprint

總之，需要高度重視妊娠期嚴重創(chuàng)傷救治，通過綜合分析病情，創(chuàng)傷對孕婦的危害受到妊娠與創(chuàng)傷的雙重影響，妊娠期后孕婦與胎兒所產生的生理反應主要與治療方案、創(chuàng)傷嚴重程度有緊密聯(lián)系[20]。因此，充分了解妊娠期生理、解剖變化，有利于治療方案制定及傷情評估，需正確認識放射學檢查，避免出現(xiàn)誤診或漏診情況，發(fā)生創(chuàng)傷后保持母體情況穩(wěn)定十分重要，尤其是手術時機與適應證的把握。

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（收稿日期：2017-04-19）endprint