楊紅英　胡芳　王萍

[摘要] 目的 探討聯(lián)合應(yīng)用止血帶、卡前列素氨丁三醇及低位B-Lynch縫合術(shù)以減少前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果。 方法 回顧性分析2011年1月～2016年12月期間我院因前置胎盤行剖宮產(chǎn)終止妊娠的產(chǎn)婦65例，根據(jù)術(shù)中止血方法分組：30例術(shù)中行止血帶、低位B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇止血者為觀察組，35例行傳統(tǒng)“8”字形縫合聯(lián)合縮宮素處理者為對照組，對比兩組的臨床效果。 結(jié)果 觀察組的術(shù)中出血量及術(shù)后24 h出血量均顯著低于對照組（P<0.05），觀察組的手術(shù)時間較對照組顯著縮短（P<0.05）；觀察組與對照組的子宮切除率比較（0.00% vs 2.86%），無顯著性差異（P>0.05）。 結(jié)論 對前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用止血帶、卡前列素氨丁三醇及低位B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合治療可提高止血效果，減少產(chǎn)后出血，縮短手術(shù)時間，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 前置胎盤；剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血；止血帶；卡前列素氨丁三醇；低位B-Lynch縫合術(shù)

[中圖分類號] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）24-0079-03

[Abstract] Objective To explore the effect of the combined application of tourniquet， carboprost tromethamine combined with low-level B-Lynch suture on reducing postpartum hemorrhage of placenta previa Cesarean section. Methods 65 puerpera who were given termination of pregnancy by Cesarean section due to placenta previa in our hospital from January 2011 to December 2016 were retrospectively analyzed. According to the method of intraoperative hemostasis， the patients were divided into groups： 30 cases who were given intraoperative tourniquet， low-level B-Lynch suture combined with carboprost tromethamine for hemostasis were assigned to the observation group， and 35 cases who were given traditional "8"-shaped suture combined with oxytocin treatment were assigned to the control group. The clinical effects were compared between the two groups. Results The intraoperative amount of blood loss and the amount of postoperative 24 h blood loss in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The operation time in the observation group was significantly shorter than that in the control group（P<0.05）； there was no significant difference between the observation group and the control group in the rate of uterine resection （0.00% vs 2.86%） （P>0.05）. Conclusion For the puerpera with placenta previa undergoing Cesarean section， the combination therapy of tourniquet， carboprost tromethamine combined with low-level B-Lynch suture can improve the hemostatic effect， reduce postpartum hemorrhage and shorten the operation time， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Placenta previa； Cesarean section； Postpartum hemmorhage； Carboprost tromethamine； Low-level B-lynch suture

前置胎盤是妊娠晚期大出血的主要原因之一，一次大量出血可能導(dǎo)致患者休克。產(chǎn)后出血作為婦產(chǎn)科較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)就會給產(chǎn)婦的生命帶來嚴(yán)重的威脅，也會給其之后身體康復(fù)帶來不利的影響[1]。剖宮產(chǎn)是目前臨床處理前置胎盤的常用措施，但術(shù)中可能因胎盤剝離面過大、胎盤植入而造成出血量增加，術(shù)中面臨大出血、輸血的風(fēng)險，嚴(yán)重時可能因大量出血而切除子宮[2]，甚至危及產(chǎn)婦生命。隨著二胎政策的放開，高齡產(chǎn)婦、瘢痕子宮、多次妊娠等因素，前置胎盤的發(fā)生率呈上升的趨勢。剖宮產(chǎn)手術(shù)數(shù)量的增加，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量增加的風(fēng)險進(jìn)一步擴(kuò)大，采用常規(guī)的止血方法效果并不顯著[3]。因此，對于前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)術(shù)中采取迅速有效的止血措施以減少產(chǎn)后出血，意義重大。我院對前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中應(yīng)用止血帶、卡前列素氨丁三醇配合低位B-Lynch縫合術(shù)止血，減少產(chǎn)后出血、輸血及子宮切除，療效顯著，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2016年12月期間我院因前置胎盤行剖宮產(chǎn)終止妊娠的產(chǎn)婦65例，均為單胎妊娠，排除合并高血壓、哮喘、青光眼等前列腺素應(yīng)用禁忌癥者，排除合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器疾病者，排除凝血功能障礙及血液系統(tǒng)疾病者。產(chǎn)婦年齡20～45歲，平均（27.84±3.32）歲；孕周36～41周，平均（38.02±3.21）周；孕次1～5次，平均（2.44±0.25）次；產(chǎn)次0～4次，平均（1.92±0.21）次；前置胎盤類型：部分性前置胎盤12例，邊緣性前置胎盤22例，中央性前置胎盤31例。根據(jù)產(chǎn)婦術(shù)中止血方法分為兩組：30例術(shù)中行止血帶、低位B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇止血者為觀察組，35例行傳統(tǒng)“8”字形縫合聯(lián)合縮宮素處理者為對照組。兩組的基線資料比較差異無顯著性（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉，剖宮產(chǎn)操作同常規(guī)方法。

1.2.1 觀察組 本組在切開子宮切口前，于子宮下段、闊韌帶下方環(huán)繞子宮后方，預(yù)留一根橡膠腹腔引流軟管作止血帶用。避開胎盤取子宮切口，胎兒娩出后，于切口下方快速收緊止血帶環(huán)扎子宮下段，短暫阻斷子宮血流，減少手術(shù)出血。宮體注射縮宮素10 U及卡前列素氨丁三醇（欣母沛）（美國法瑪西亞普強(qiáng)制藥公司生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字：H20120388）250 μg，人工剝離胎盤，檢查并取出止血帶環(huán)扎下方宮頸內(nèi)口處胎盤。阻斷時間一般為5～10 min，最長15 min，縫合過程中根據(jù)需要放松或收緊止血帶，縫合后放松彈性止血帶，并觀察3 min，若無活動性出血則繼續(xù)手術(shù)。若出血明顯，局部加壓止血2～3 min 后再收緊彈性止血帶。2-0可吸收線8字縫扎下段剝離面活動性出血點(diǎn)及大血竇。將子宮體娩出于腹壁切口外，清除宮腔積血，術(shù)者雙手按壓子宮體及助手同時向子宮前后壁方向按壓子宮，觀察到出血量減少則提示行B-Lynch縫合術(shù)有效。嚴(yán)重的前置胎盤需下推膀胱，充分暴露子宮下段，1-0可吸收線經(jīng)子宮前壁切口下緣約4～5 cm部位且距離右側(cè)緣2～3 cm處穿刺進(jìn)針，后壁子宮下段下緣進(jìn)針點(diǎn)向下平移1～2 cm，其余操作均按照經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)操作。1-0可吸收線在助手雙手加壓的協(xié)助下牽拉，達(dá)到加壓止血的目的，檢查陰道無出血。由助手加壓子宮體，術(shù)者將切口上下緣的縫線結(jié)扎?？p合關(guān)閉子宮切口。

1.2.2 對照組 本組剖宮產(chǎn)術(shù)，避開胎盤取子宮切口，胎兒娩出后，宮體注射縮宮素（上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H31020850）10 U，予以20 U縮宮素靜脈滴注，人工剝離胎盤，8字縫扎下段剝離面活動性出血點(diǎn)及大血竇，查子宮下段剝離面未見活動性出血，縫合關(guān)閉子宮切口。

1.3 觀察指標(biāo)

計量兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量。出血量按照容積法、稱重法及面積法計算。產(chǎn)后42 d進(jìn)行超聲復(fù)查，了解子宮及宮腔切口愈合情況，隨訪產(chǎn)后子宮復(fù)舊以及血性惡露持續(xù)時間，統(tǒng)計兩組的子宮切除率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的術(shù)中出血量及術(shù)后24 h出血量均顯著低于對照組（P<0.05），觀察組的手術(shù)時間較對照組顯著縮短（P<0.05）；兩組均獲得止血成功，觀察組無子宮切除病例，對照組1例因術(shù)后再次出血行子宮切除術(shù)，兩組無顯著性差異（P>0.05），見表1。術(shù)后42 d超聲復(fù)查顯示，子宮復(fù)舊良好，術(shù)后6個月產(chǎn)婦的惡露量及其持續(xù)時間均正常，無產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥。

3 討論

前置胎盤是一種嚴(yán)重的妊娠晚期并發(fā)癥，主要是指在妊娠第28周以后胎盤附著在子宮下段，且其下緣達(dá)到甚至覆蓋子宮頸口，位置較胎先露部位更低。據(jù)不完全統(tǒng)計顯示，妊娠期前置胎盤的發(fā)生率可達(dá)0.24%～1.57%，這也是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因之一[4，5]。因胎盤附著于子宮下段，子宮下段肌肉組織菲薄，收縮力差，妊娠時供應(yīng)宮腔的血管顯著增粗、血流量增大，胎盤剝離后，剝離面出血多為彌漫性出血，出血洶涌。如果按常規(guī)用紗布或手指壓迫難以止血，造成視野不清難以止血。短時間內(nèi)產(chǎn)婦可因大量出血形成難治性產(chǎn)后出血，導(dǎo)致輸血及切除子宮。

卡前列素丁三醇（欣母沛）是一種前列腺素F2α的15甲基衍生物，增加胞漿Ca2+濃度，促肌纖維收縮，加強(qiáng)整個子宮平滑肌的收縮力，是全子宮收縮藥物。同時增加子宮內(nèi)壓力，促進(jìn)創(chuàng)面血竇以及血管的關(guān)閉[6]，且能夠促進(jìn)血小板的聚集，加速凝血塊的形成，起到輔助止血效果[7]，且其半衰期更長，生物活性更強(qiáng)，止血效果良好[8]。肌肉注射后血藥濃度很快上升，15 min可達(dá)最高濃度，半衰期30 min，且在應(yīng)用后2～3 h其血漿濃度才降至注射前水平。用藥劑用藥劑量少，不良反應(yīng)輕。

B-Lynch縫合術(shù)是一種新型的縫合方法，其利用縫線產(chǎn)生捆扎壓迫作用而促進(jìn)宮縮，且能夠擠壓宮壁弓狀血管，降低局部血液灌注、減緩血流速度，從而起到止血的效果[9]。而低位B-Lynch縫合術(shù)將進(jìn)針點(diǎn)下移1～2 cm，有效擴(kuò)大了縫合壓迫的范圍，從而增強(qiáng)對子宮下段組織血管的壓迫作用[10]，能夠更好地促進(jìn)血竇的閉合，增強(qiáng)止血效果[11]。

供應(yīng)子宮血液的子宮動靜脈在子宮峽部兩側(cè)進(jìn)入子宮，胎兒娩出后，在子宮下段峽部使用止血帶環(huán)扎子宮血管，暫時性阻斷子宮血管，能顯著降低術(shù)中出血量，是一種安全有效的處理前置胎盤術(shù)中出血的措施。止血帶的應(yīng)用能夠有效阻斷子宮的大部分血供，操作簡便快捷，且止血帶多為柔軟、彈性較好的橡膠材料，不易造成血管損傷[12，13]。

以往處理前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血多是注射縮宮素配合剝離面“8”字形縫合，但“8”字形縫合操作繁瑣，止血效果有限，反復(fù)縫扎可能增加失血量，且縮宮素的體內(nèi)半衰期較短，通常最大劑量使用到60 U后可達(dá)受體飽和。應(yīng)用過程中因其受體飽和而影響劑量，即便增加劑量也無法增強(qiáng)效果，甚至可能出現(xiàn)水中毒及低血壓等副作用[14]。觀察組在前置胎盤剖宮產(chǎn)中聯(lián)合應(yīng)用止血帶、卡前列素氨丁三醇及低位B-Lynch縫合，胎兒娩出后立即予卡前列素氨丁三醇子宮注射，注射后血藥濃度上升迅速，子宮明顯收縮止血，其半衰期30 min，較縮宮素收縮子宮作用效果強(qiáng)，起效快，作用時間更長，可明顯減少術(shù)中出血。同時收緊止血帶人工剝離胎盤，由于止血帶暫時性壓迫子宮動靜脈，阻止了子宮的供血。因子宮血流量明顯減少，血液流速緩慢，有利于子宮局部形成血栓止血[15]，子宮因缺血進(jìn)一步收縮壓迫血竇，從而迅速控制出血。胎盤剝離后，止血帶對子宮供血的阻斷使術(shù)野清晰，有利于術(shù)中仔細(xì)檢查及縫合宮腔出血部位，止血更到位，明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量及輸血量。對有胎盤植入的病例，可更好地清理植入部分胎盤及縫合止血，避免子宮切除。但術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查及取出止血帶環(huán)扎下方宮頸內(nèi)口處胎盤，避免胎盤殘留導(dǎo)致出血。阻斷子宮血流的時間以5～10 min松一次止血帶為宜，以避免因止血帶套扎時間過久導(dǎo)致的組織缺血壞死。endprint

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量及術(shù)后24 h出血量均顯著低于對照組，觀察組的手術(shù)時間較對照組顯著縮短，證實(shí)觀察組的止血效果更為顯著，且操作時間更短。兩組術(shù)后康復(fù)情況及子宮切除率方面并無顯著性差異。

綜上所述，止血帶、卡前列素氨丁三醇配合低位B-Lynch縫合術(shù)能夠有效預(yù)防和控制前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，且操作簡便易學(xué)、起效迅速、手術(shù)時間短，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 梁英鳳，林丹. 欣母沛聯(lián)合子宮背帶式縫合法預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，（34）：49-51.

[2] 彭臘英.卡前列素氨丁三醇預(yù)防前置胎盤產(chǎn)后出血臨床觀察[J]. 中國醫(yī)藥，2011，6（7）：847-848.

[3] 朱衛(wèi)紅，戴國亮，高莉. 欣母沛聯(lián)合改良式B-lynch縫合在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J]. 中國計劃生育學(xué)雜志，2015，（7）：476-478.

[4] 范麗，高霞，馬亞琳，等. 卡前列素氨丁三醇聯(lián)合低位B-Lynch縫合術(shù)治療難治性前置胎盤性產(chǎn)后出血的臨床分析[J]. 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2013，9（2）：177-179.

[5] 支佩穎，陳朝芬. 前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血高危因素分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（30）：3358-3361.

[6] 袁力，何善陽，陳淑琴. 兩種不同方法應(yīng)用欣母沛預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].中國婦幼保健，2010， 25（34）：1673-1675.

[7] 劉水策. 應(yīng)用欣母沛預(yù)防前置胎盤產(chǎn)后出血的臨床研究[J]. 實(shí)用藥物與臨床，2010，13（1）：1001-1003.

[8] 朱小玉，姚益冰，董建風(fēng).欣母沛治療剖宮產(chǎn)術(shù)后出血臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（28）：36.

[9] 王靖，王勤，杜文君，等. 卡前列素氨丁三醇與B-Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中干預(yù)作用[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32（5）：584-586.

[10] 江碧薇，王筑，黃臣，等. 卡前列素氨丁三醇聯(lián)合改良式補(bǔ)丁縫合術(shù)在前置胎盤產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J]. 中國基層醫(yī)藥，2013，20（4）：533-535.

[11] 周杰，裘佳敏，李婷，等. 低位B-Lynch縫合術(shù)治療難性前置胎盤性產(chǎn)后出血[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2007，16（8）：614-616.

[12] 王艷梅，孫思源，鄧智丹，等.卡前列素氨丁三醇聯(lián)合彈性止血帶在完全性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國農(nóng)村衛(wèi)生，2014，7（2）：97-98.

[13] 王正洪. 腹式巨大子宮肌瘤切除術(shù)前預(yù)處理臨床探討[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2014，（19）：64-64，66.

[14] 李芹，靳晴，孟海云. 欣母沛用于預(yù)防前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血132例療效分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012， 113（1）：76-79.

[15] 葛俊麗，曾蔚越. 宮肌紗條填塞法治療中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血70例臨床分析[J]. 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2011，7（2）：1673-1676.

（收稿日期：2017-05-27）endprint