林苗　任中杰　李琳

[摘要] 目的 通過(guò)分析關(guān)格病血液透析患者肺部超聲彗星尾征（ultrasound lung comets，ULCs）與心功能的關(guān)系，以評(píng)估其臨床價(jià)值。 方法 對(duì)我院收治的64例關(guān)格病血液透析患者根據(jù)心功能情況分成兩組，A組：心功能正常及Ⅰ～Ⅱ級(jí)，B組：心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，并對(duì)兩組查ULCs數(shù)、心臟超聲檢查左室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行比較。 結(jié)果 A 組患者平臥位及坐位ULCs 數(shù)目均低于B 組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），左室射血分?jǐn)?shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 肺超聲彗星尾征是評(píng)估關(guān)格病血液透析患者心功能狀態(tài)的可靠方法。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)格?。谎和肝?；肺超聲；超聲彗星尾征；心功能不全

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）24-0001-03

[Abstract] Objective To analyze the relationship between ultrasound lung comets（ULCs） and cardiac function in the patients with anuria and vomiting receiving hemodialysis， so as to evaluate its clinical value. Methods 64 patients with anuria and vomiting receiving hemodialysis who were admitted to our hospital were divided into two groups according to the cardiac function. Group A： normal cardiac function with grade Ⅰ-Ⅱ， group B： cardiac function grade Ⅲ-Ⅳ. The number of ULCs and the left ventricular ejection fraction were compared between the two groups. Results The number of supine and sitting ULCs in group A was lower than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Left ventricular ejection fraction was not statistically significant between two groups（P>0.05）. Conclusion The method of ultrasound lung comets is a reliable method to evaluate the cardiac function of patients with anuria and vomiting receiving hemodialysis.

[Key words] Anuria and vomiting； Hemodialysis； Pulmonary ultrasound； Ultrasound lung comets； Cardiac insufficiency

關(guān)格病是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)上常見(jiàn)的難治病癥之一，尤其是出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛，水濕泛濫，凌心射肺，則病情危矣[1]。所幸，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供了“急則治其標(biāo)”之法，通過(guò)血液透析清除患者體內(nèi)的水飲濁毒，結(jié)合中醫(yī)“緩則治其本”，使關(guān)格病患者的癥狀得以控制，帶病延年[2]。關(guān)格病屬本虛標(biāo)實(shí)，治療時(shí)也應(yīng)注意“衰其大半而止”。所以，患者血液透析前水飲凌心射肺、濁毒內(nèi)蘊(yùn)程度的準(zhǔn)確評(píng)估就尤為重要，其直接影響血液透析治療劑量的選擇。近年來(lái)，肺超聲的研究在重癥醫(yī)學(xué)界如火如荼[3]，彗星尾征已經(jīng)被臨床廣泛應(yīng)用于血管外肺水、肺實(shí)變及心功能不全的鑒別[4-6]，為腎病科醫(yī)生提供了借鑒學(xué)習(xí)的思路。所以，在“精準(zhǔn)治療”的大背景下，為了更準(zhǔn)確地評(píng)估、更深入地“望診”，我們嘗試對(duì)血液透析的關(guān)格病患者進(jìn)行彗星尾征數(shù)及左室射血分?jǐn)?shù)測(cè)定，研究超聲肺彗星征檢查對(duì)評(píng)估關(guān)格病血液透析患者心功能狀態(tài)的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2014年9月～2015年9月期間在我院血液透析中心接受血液透析的關(guān)格病患者64例，男43例，女21例，平均年齡（61.24±14.55）歲，病程8～20年，平均（12.32±2.38）年。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎30例，高血壓性腎病12例，糖尿病性腎病10例，多囊腎8例，多發(fā)性骨髓瘤、先天性孤立腎、妊娠性腎病、痛風(fēng)性腎病各1例。血透方式：經(jīng)右側(cè)股總靜脈插管2例，經(jīng)右側(cè)或左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管15例，其余47例采取左上肢或右上肢橈動(dòng)脈、尺靜脈瘺。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部感染、大量胸腔和（或）心包積液、肺內(nèi)占位患者。按NYHA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定心功能，根據(jù)心功能分級(jí)將患者分成A組（心功能正常及Ⅰ～Ⅱ級(jí)）25例，B組（心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)）39例。兩組病例年齡、性別、病程等各項(xiàng)臨床資料間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1超聲儀器 GE Vivid 7Dimension超聲診斷儀，M3S探頭，頻率2.0～3.5 MHz；掃查模式：心臟超聲模式。

1.2.2 超聲測(cè)量 患者血透前0.5 h分別進(jìn)行肺部和心臟超聲檢查。①肺部掃查分別取平臥位和坐位，平臥位掃查左側(cè)2～5肋間、右側(cè)2～4肋間，分別探測(cè)胸骨旁、鎖骨中線、腋前線、腋中線區(qū)，坐位掃查肩胛線7～10肋間，分別記錄平臥位和坐位時(shí)肺部有無(wú)彗尾及彗尾數(shù)。②左側(cè)臥位檢查心臟，左室長(zhǎng)軸切面常規(guī)M型測(cè)量記錄左室射血分?jǐn)?shù)（EF）。彗星尾征的定義[7]：探頭在肋間隙探查自胸膜發(fā)出并與胸膜垂直的強(qiáng)回聲線，其遠(yuǎn)端延伸到遠(yuǎn)場(chǎng)，酷似彗星的拖尾。endprint

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)NYHA評(píng)價(jià)心功能，根據(jù)心功能將患者分成兩組，A組：心功能正常及Ⅰ～Ⅱ級(jí)，B組：心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)。于血液透析前0.5 h進(jìn)行肺超聲、心臟超聲檢查，透析日晨拍攝胸片，采血化驗(yàn)血液生化。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：心功能按NYHA分級(jí)：Ⅰ級(jí)患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級(jí)心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。Ⅳ級(jí)心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 肺超聲結(jié)果

肺彗星尾征1～49條，其中6例有少量胸腔積液，7例有少許肺部炎癥改變。

2.2臨床結(jié)果

A 組患者平臥位及坐位ULCs 數(shù)目均低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），A組的EF值高于B組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）（表2）。

3討論

關(guān)格病晚期以脾腎陰陽(yáng)俱衰為多見(jiàn)[9-10]，其中陽(yáng)氣虛衰，氣化不利，水液代謝失常，水飲泛濫，凌心射肺，故喘促不得臥。腎者，胃之關(guān)，關(guān)門(mén)不利，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，溺毒叢生，戕害五臟，出現(xiàn)各種臨床癥狀。維持性血液透析可以暫時(shí)清除邪毒水飲，邪祛則病即可稍安，然水土之臟既損，先天后天已衰，氣化無(wú)力，氣血生化乏源，病之根本未解，邪必復(fù)而病起，短則一日，長(zhǎng)則三四日，飲邪涌起上泛，溺毒內(nèi)生。所以，關(guān)格病患者在血液透析間期會(huì)隨著時(shí)間的推移體重增加，全身含水量增加，會(huì)普遍出現(xiàn)不同程度的心功能不全，而水飲濁毒的突然增多是導(dǎo)致關(guān)格病患者急性心、腦血管疾病發(fā)生和死亡的重要原因[11-13]。所以，動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)患者的心臟功能、容量負(fù)荷對(duì)于選擇血液透析治療的劑量、時(shí)機(jī)有重要的臨床指導(dǎo)意義[14-16]。而不合理的治療可能無(wú)法達(dá)到維持性血液透析的目標(biāo)值，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量的下降[17-18]。目前血液透析患者心臟功能和容量負(fù)荷的評(píng)估主要采用臨床評(píng)估法，即根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、患者的臨床癥狀、體質(zhì)量、血壓、心率、水腫及血管充盈程度等判斷[19]，該方法主觀性較強(qiáng)，不能有效評(píng)估心臟負(fù)荷。心臟超聲也可以作為一種補(bǔ)充手段，通過(guò)測(cè)定EF值來(lái)判斷心臟的收縮功能，但是有一定的局限性，不適合臨床的常規(guī)應(yīng)用。因此，臨床亟需尋找一種經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、無(wú)創(chuàng)及可以床邊動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)評(píng)估的方法了解關(guān)格病患者的心臟功能、體液潴留情況。

正常肺組織含有大量氣體和少量液體，氣體阻止了超聲的傳播，超聲在肺表面僅觀察到一些混響偽像，所以肺超聲在既往臨床應(yīng)用中受到很大限制，肺臟也一度認(rèn)為是超聲檢查的禁區(qū)，僅僅應(yīng)用于胸腔積液、胸膜腫瘤和鄰近胸膜的肺病變的診斷。然而人們發(fā)現(xiàn)當(dāng)存在肺水腫時(shí)，肺小葉間隔隨含水量的增加而增厚，同時(shí)周?chē)@大量氣體。據(jù)測(cè)定，空氣阻抗為40 gp/cm2·s，水阻抗為1.48×105 gp/cm2·s，兩者間能形成明顯的阻抗梯度。超聲波在存在阻抗梯度的界面上發(fā)生反射，產(chǎn)生共振，而連續(xù)性反射的時(shí)間差由探頭檢測(cè)到。該類(lèi)時(shí)間差類(lèi)似于空間距離差異，形成一系列空間上非常接近的偽影，即彗星尾征。心功能不全患者由于左心室泵出功能障礙，從而導(dǎo)致肺淤血而引起肺水腫，病理上可以表現(xiàn)為胸膜下肺小葉間質(zhì)的增厚，小葉間隔及肺泡的水腫。這是一種靜水壓增高引起的肺水腫，伴發(fā)肺泡液外滲，肺泡毛細(xì)血管膜完整，與ARDS表現(xiàn)為不同的病理生理學(xué)改變。所以，理論上上述患者通過(guò)肺超聲檢查可見(jiàn)彗星尾征。而且表現(xiàn)為雙肺均一對(duì)稱(chēng)分布的彗星尾征，胸膜線正常[20]。循證醫(yī)學(xué)也證實(shí)了上述推論，Trezzi M等[21]對(duì)左室收縮功能不全的患者進(jìn)行心臟負(fù)荷試驗(yàn)，測(cè)得其ULCs數(shù)量明顯增加，且增加的數(shù)目同肺毛細(xì)血管氣壓和心臟收縮、舒張功能顯著相關(guān)，提示彗星尾征能幫助監(jiān)測(cè)心功能。Frassi F等[22]也得出了ULCs數(shù)量隨NYHA分級(jí)的加重而增加，得出與左心室舒張功能障礙嚴(yán)重程度相關(guān)的結(jié)論。血液透析患者普遍存在容量擴(kuò)張，透析間期液體蓄積，同時(shí)肺組織內(nèi)液體量明顯增加，液體積聚在肺間質(zhì)內(nèi)形成間質(zhì)性肺水腫，從而使肺的超聲透過(guò)性增高，在圖像上形成超聲彗星尾征，即垂直于胸膜線并延伸至屏幕底部無(wú)衰減的高亮條形影。所以，肺超聲彗星征可以通過(guò)探測(cè)肺水腫的程度來(lái)評(píng)估心臟功能和容量負(fù)荷。在國(guó)外已有針對(duì)尿毒癥透析患者用肺超聲彗星征評(píng)估死亡和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的研究[23]。在這項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，與按NYHA分?jǐn)?shù)評(píng)定的心臟衰竭癥狀相比，肺超聲檢測(cè)肺充血的程度預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管事件是一個(gè)更好的預(yù)測(cè)因子。國(guó)內(nèi)也有應(yīng)用肺部超聲來(lái)評(píng)估重癥患者容量的負(fù)荷，結(jié)果顯示通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)彗星尾征的數(shù)量來(lái)判斷容量變化較NT-proBNP和CVP更為敏感準(zhǔn)確[24]。本研究中A 組患者平臥位及坐位ULCs 數(shù)目均低于B組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），提示ULCs 數(shù)能有效評(píng)估心功能狀態(tài)，ULCs數(shù)越多，心功能越差，體液容量負(fù)荷重。而A組與B組EF值的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示評(píng)價(jià)透析前的體液潴留情況時(shí)，ULCs數(shù)敏感性?xún)?yōu)于EF值。然而，茹翱等[25]研究認(rèn)為彗星尾征數(shù)量和左心室射血分?jǐn)?shù)有良好的相關(guān)性，與本研究結(jié)果不同，原因可能是兩個(gè)實(shí)驗(yàn)的研究對(duì)象不同有關(guān)，茹翱等[25]以冠心病、高血壓等心血管疾病患者為主，本研究以關(guān)格病為主，可見(jiàn)肺超聲在不同基礎(chǔ)疾病的患者中表現(xiàn)各異，需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，肺部超聲檢測(cè)ULCs是一種很好的評(píng)估關(guān)格病血液透析患者心功能的方法，相對(duì)于心超，其費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)單，方便床邊開(kāi)展，應(yīng)用靈活并可重復(fù)進(jìn)行，有望成為容量負(fù)荷個(gè)體化管理的重要工具。但肺超聲易受聲屏障、胸膜鈣化、胸部導(dǎo)管或敷料等干擾，受患者肥胖、體位受限、體格畸形的影響，且有假陽(yáng)性，如肺纖維化、胸膜炎、支氣管擴(kuò)張、氣胸或乳腺癌放射后，使肺小葉間隔纖維性增厚，也可形成彗尾結(jié)構(gòu)，操作中需加以鑒別。endprint

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（收稿日期：2017-05-08）endprint